律师在患者诉某医院医疗过错纠纷中代理某医院参与诉讼案
案例内容
【案情简介】
（一）基本案情：
患者蒋某，女，30岁，3天前因接触油漆等特殊气味后出现气促喘息加重，在家未予特殊处理，为求中西医结合系统诊治，于2016年4月16日23:51入住某县中医医院。入院诊断：支气管哮喘急性发作期，大叶性肺炎。
入院体查:端坐位，心动过速，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿罗音，少量哮鸣音。
初步处理：给予1级护理、持续低流量吸氧及中药对症等治疗。
病情变换：4月17日1:00，患者出现嘴唇发绀，呼吸急促。2:10血氧饱和度82%，呼吸急促，心率及呼吸频率较入院明显加快，心肌酶谱及心电图等检查，提示心肌严重缺血，病情进一步加重。
进一步处理：给予解痉平喘、抗炎等对症处理，病情无缓解。医院分别于4月17日1:00和2:10建议患者转院。于2:30办理出院手续。
出院诊断：1、气促查因：支气管哮喘急性发作期？肺栓塞？心肌梗塞？其他。2、大叶性肺炎？
转院情况：中医院自派救护车及医务人员于2:39离开医院，拟将患者转往湘雅医院，但患者转院途中出现呼吸急促加重，吐词不清，躁动不安等症状，病情再度加重。医师在征求家属意见后，于4月17日2:56，将患者就近转至途中的某三级民营医院急诊室。
（二）某三级医院救治情况：
入院体查：脉搏134次/分，呼吸10次/分，血压测不到，神志淡漠，面色苍白，濒死状，手脚冰冷发绀，左侧瞳孔约3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反射存在，双肺满布啰音，呼吸深慢。
病史资料：家属无法提供任何书面病历资料，某中医医院未提供病情简介资料。
病情变化情况：在查体过程中患者出现呼吸衰竭、减慢，随即出现呼吸心跳停止。
初步诊断：呼吸心跳骤停，支气管哮喘急性发作（重度）。
抢救情况：予气管插管呼吸机辅助呼吸，吸痰，胸外心脏按压，静脉给予甲强龙、多巴胺、肾上腺素等，期间偶有心跳恢复，但维持时间均不到半分钟后再次停跳，并出现室颤，予电除颤及持续胸外按压，心跳仍无法恢复，抢救无效，于4:10宣告临床死亡。
死亡诊断：呼吸心跳骤停；支气管哮喘急性发作（重度）；急性左心衰？急性心梗？
（三）纠纷处理经过
家属初始反应：医院宣告患者临床死亡时，仅有患者父亲和妹妹在场，当时没有对医院的抢救行为提出异议，仅要求需等其他家属赶至医院后再移尸。
事态发展：当日中午12时许，患者丈夫及亲属约40人从湖北赶到医院，情绪激动。
患方异议和要求：怀疑医院用药和抢救有问题。要求：封存病历、封存药物余液及空瓶、调取急诊室及抢救室所有的监控录像、面见所的当事医务人员。在未解决上述要求前拒绝移尸。
医院应对：因在面见当事医务人员过程中患方言辞过激，并抓住输液空瓶无法做到完成还原的问题进行吵闹，致使矛盾骤然激化，有发生肢体冲突的态势。医院当即报警，并上报辖区司法所，要求派员协调。
应急处理情况：经过派出所、司法所、医务部及法律顾问等长达10个小时左右的交涉，患方在当晚10时，在患者死亡后近18个小时才同意将尸体移离抢救室。双方没有发生肢体冲突。
协调情况：经派出所和司法所3次组织调解，因患方不同意尸检，医方要求通过司法途径处理而未能协调成功。
患方将两家医院起诉至长沙市某区人民法院。要求三级医院承担直接赔偿责任54万元，中医医院承担连带赔偿责任。
（四）处理结果
1、鉴定情况
法院第一次委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对两家医院的医疗行为是否存在过错，与患者的死亡后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。该鉴定中心以“患者死亡后未行尸检，就现有材料无法明确确切死亡原因”为由，退回了鉴定委托。
法院第二次委托了北京某司法鉴定中心进行鉴定。该中心在患方和中医医院认可的死因（支气管哮喘急性发作致气道梗阻，致呼吸心跳骤停）的基础上做出了鉴定结论。具体结论为：
（1）对死因分析：因未行尸检，不能在法医病理学角度明确患者具体死亡原因，亦无法明确患者肺部炎症情况、程度、以及支气管哮喘病情等，对评价诊疗行为具有较大不利影响，提示鉴定工作存在客观局限性。
（2）对某中医医院鉴定评价：对患者入院诊断有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，但在患者病情变化后尽早实施改善气道梗阻措施、完善检查方面及转院时机与告知等方面存在不足，与患者最终死亡后果具有一定因果关系。责任承担：轻微至次要。
（3）对某三级医院鉴定评价：诊疗过程基本符合诊疗规范。患方所主张的进行多次插管才获成功及抢救积极性差等问题，涉及视频资料审查及客观事实确认，本次鉴定不予评价，由法庭审理。
（4）认定医方仅承担轻责的原因：
A、自身疾病的病程及严重性
经回追病史，患者不明诱因出现咳嗽咳痰、气促等已有7月余，曾在外院诊断考虑为支气管哮喘，多次行过敏源试验，过敏原因不清，经抗炎、解痉治疗后症状缓解，一直口服激素治疗。20天前停药。10天前再发，在外院胸部X线片提示：双侧支气管炎，右肺下叶大叶性肺炎？经抗炎治疗后症状稍缓解，3天前再发，未予特殊处理。
B、患方原因未做尸检，在一定程度上影响死因和责任判定。
2、判决结果
（1）对某中医医院
一审法院根据鉴定结论，判决该医院承担患方所有损失36%的赔偿责任，合计金额363470元。该医院不服，已提起上诉，二审待判。
（2）对某三级医院
认定抢救室视频资料只能呈现医务人员的抢救状态，不能证明抢救过程存在过错，原告举证不能，驳回了其对该医院的全部诉讼请求。
【代理意见】
1、原告方的诉称不成立，被告某三级医院不存在抢救不及时、处置不当的医疗行为。本案经鉴定，患者有病程长、病情重、病情复杂的病史，之前在其他医院治疗，因效果不好才转院至被告医院，其疾病的危重决定了最后抢救无效的后果。患者入住前院之前病情就十分严重，之后转院至被告医院时已出现濒死期，经被告一系列的抢救措施无效而死亡，其后果的造成是自身病情恶心转归，被告对患者已采取了积极的抢救治疗措施，无过错。原告方要求被告承担责任缺乏依据。
2、患者死亡后，被告强烈要求家属做尸检，但患者家属拒绝，故未行尸检造成的鉴定不能的后果应由患方自行承担。
3、原告方提供被告抢救室的视频拟证明被告处置错误不能成立，因监控视频仅能够表达的是医护人员的处置过程，但无法确认当时在干什么、处置的对错，不能作为评判医疗行为对错的依据。
4、患者系农业户口，不能按照城镇标准进行计算各项损失，原告方主张的丧葬费超过法律规定的标准，被抚养人生活费应按农业户口标准计算，交通费过高，精神抚慰金过高。
【判决结果】
驳回原告对该三级医院的全部诉讼请求。
【裁判文书】
（2016）湘0105民初3083号
【案例评析】
（一）要求病历资料对患方全开放
1、规定：
第十六条：患方可以复制全部病历资料。
第十四条：对于有较高风险的诊疗措施，医疗机构应提前预备应对方案。
2、法律风险分析
（1）主观病历涉及对诊疗行为自我评价的记录，可能会引发原本来对医疗行为没有异议的，因患方获得主观病历资料后而引发异议，增加了纠纷发生几率。
（2）主观病历中对诊疗行为存在不足或缺陷的评价性记录，可能会被法院或鉴定机构认定为医疗机构对自身医疗行为存在问题的自认。
（3）对于术前讨论记录、会诊记录、疑难病历讨论记录中提到的诊疗措施存在的风险、预防方案等，可能会成为审查医疗机构是否切实制定了对医疗风险的应对措施的重要线索。
（4）行政处罚风险（对有较大风险诊疗措施未制定预防方案的情形）
3、应对：
（1）对于容易引发歧义的主观病历，如术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论等记录，如何书写，医疗机构需全面清理和规范，防止因书写表达不当而引发纠纷。
（2）对会诊记录、病程记录等所记载的拟实施的医疗措施，要在后续的病程记录中记载执行情况、执行效果及方案调整情况等。
（3）对有较高风险的医疗措施，在分析可能发生的风险时，要制定相应的预案，并在实施医疗措施前，做好对相关应对措施的部署。
（二）增加了医疗机构多项告知义务
1、规定：
第二十三条：发生纠纷后，医疗机构应当告知的事项：纠纷处理途径；有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；查阅、复制病历资料的规定。
患者死亡的，告知尸检的规定。
第十三条：规定风险告知对象为患者。患者昏迷不能自主或不宜告知患者本人的，告知其近亲属。
2、法律风险分析
（1）医疗机构未按规定告知病历、实物封存，尸检等，可能会造成对病历真实性的否定，实物证据无法获得，死因无法判定等，如诉讼，对医疗机构不利。
（2）会面临行政处罚。
（3）如告知对象不符合要求，会承担侵犯患者知情同意权的不利后果。
3、应对：
（1）应针对新规对告知的要求，将法定应告知的事项制定专门告知文本，或在原有告知文书中完善法定告知事项。
（2）应尽快改变大部分医疗文书由患者委托的亲属签字的现实做法。
（三）要求纠纷处理规范化
1、规定：
第二十四条：封存病历，医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或盖章，各执一份。
第二十五条：封存的疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的实物，需要送检的，应当由双方共同委托有合法资质的检验机构检验；无法共同委托的，由县级卫生主管部门指定。
封存血液的，应通知血站派员到场。
第二十八条：发生重大医疗纠纷，医疗机构应向所在地县级卫生主管部门报告。
2、法律风险分析
（1）未按规范封存病历或实物，或未及时送检，会对诉讼造成不利后果。
（2）未及时上报重大医疗纠纷，可能会被行政处罚。
3、应对
经初步分析，对医疗行为没有原则性问题的案件，应设法引导患方通过司法途径解决，不宜赔钱息事。对突发重大纠纷案件，要由医务部、法律顾问、保卫办等部门全程管控，院领导不宜过早直接出现在纠纷现场。对可能发生冲突的案件，要及时报请公安及司法机关现场处理，防止矛盾升级。
【结语和建议】
面对日益增多的医疗纠纷，医疗机构应制定纠纷规范处理流程，严格按规范流程进行处理，并保留好所有处理证据，做到处理流程的可追溯性。