【检索主题词】新疆安宁法医精神病司法鉴定所 精神状态及因果关系鉴定

【鉴定机构名称】*

【鉴定事项】精神状态及因果关系鉴定

【主办鉴定人】*

【鉴定完成日期】2018年5月28日

【法院是否采信】是

【案情简介】

2017年10月12日20时许，被鉴定人因交通事故致颅脑损伤，现涉及其精神状态及与外伤的因果关系。委托本机构对其进行鉴定。

2017年10月13日被鉴定人以“外伤后意识不清4小时”为主诉入住某地区第一人民医院。据该院病历记载：“……当时即意识不清，呼唤无应答，伴有耳鼻及口腔出血……，出现尿失禁。急查CT提示:蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室出血，颅内积气，右侧乳突、蝶骨骨折并双侧蝶窦、右侧乳突积液，左侧乳突密度增高，右侧颞骨多处骨折并硬膜下血肿可能，头皮肿胀、积气……。患者呼吸困难……，病程中患者神志不清，浅昏迷状态……。体格检查：神志浅昏迷，被动体位，平车推入病房，急性病容，检查不合作……，右侧瞳孔4mm，对光反射消失，左侧瞳孔2mm，对光反射迟钝……，颈部轻度抵抗……，双侧Babinski征弱阳性。2017年11月4日头颅CT诊断报告(影像号:2269520)影像学意见:右侧颞、顶叶多发脑挫裂伤，脑挫伤及蛛网膜下腔出血有所减少吸收；双侧脑室体部间小片状低密度影，右侧基底节区斑点状高密度影，考虑：脑挫伤可能；右侧额、颞部硬膜下积液；右侧颞顶骨、双侧颞骨乳突部、双侧蝶窦内、外侧壁局部、鞍背骨折，双侧上颌窦、筛窦及蝶窦，双侧颞骨乳突部内见多发积液等。住院27天，于2017年11月9日出院，出院诊断：弥漫性轴索损伤；原发性脑干损伤；右侧颞顶叶多发脑挫裂伤；右侧颞部急性硬膜下血肿；外伤性蛛网膜下腔出血；双侧颞骨、蝶骨骨折；顶部头皮裂伤等。出院时情况：神志清，精神可，右侧瞳孔3mm，对光反射消失，左侧瞳孔2 mm，对光反射迟钝……，双侧Babinski征弱阳性。

2017年11月12日被鉴定人以“咳嗽5天，加重发热1天”为主诉，入住某县人民医院，出院诊断：特重型颅脑损伤后遗症等。

2017年11月16日被鉴定人以“外伤致言语不能,四肢活动不利1月余”为主诉，入住某人民医院，据该院病历记载：“……目前神志清，精神差，大小便失禁，体重下降4kg……。专科检查：神志清，精神差，轮椅推入，查体欠配合……。右侧病理征未引出，左侧病理征阳性……。改良巴氏指数：10分（大、小便控制欠佳，余不能。）2017年11月21日头颅MRI检查报告单诊断印象:右侧颞顶叶皮质区异常信号，结合病史，符合外伤后恢复期改变；双侧乳突炎，双侧筛窦及蝶窦炎；右侧丘脑区及右侧额叶皮质区、右侧颞叶深部散在陈旧性出血灶可能大。2017年12月6日视频脑电图报告单，脑电图结果：异常脑电图（未见明显痫样放电及局灶性改变），住院22天，于2017年12月8日出院，出院诊断：颅内损伤（日常生活能力障碍）；构音障碍；四肢瘫痪；弥漫性轴索损伤；多发性颅骨骨折；右侧颞顶叶多发脑挫伤；右侧颞部硬膜下血肿等。出院情况：神志清，精神良好……，患者目前可主动言语，可发“爸爸、妈妈”等简单词语，改良巴氏指数：55分。

2018年1月5日被鉴定人再次入院，住院21天，于2018年1月26日出院，出院诊断：颅内损伤（日常生活能力障碍）；构音障碍；左右侧偏瘫；弥漫性轴索损伤；右侧颞顶叶多发脑挫伤；多发颅骨骨折等。  

被鉴定人父亲反映：“在ICU 6天后睁开眼睛的。母孕期正常，足月顺产，姐弟三人，排行老三。1岁半会说话，2岁会走路，幼年智力发育同正常同龄儿童，5岁上幼儿园，6岁上小学，学习成绩特别好，一年级数学考80分，语文65分。平素性格活泼、开朗，和小朋友玩，脾气好，不爱生气。现在说话特别慢，走路手脚发抖，喝水头后仰时头也抖，日常生活不能自理，要人喂饭，上不了学。穿衣服，洗澡自己都不行了，都要父母协助。站不稳，走路要人扶着，变得不爱说话了，也不爱出去玩，和小朋友也不玩。有头晕、头痛。记性不好了，以前日历都知道，现在不知道每天是哪天。有时候小便控制不住，尿裤子。经常哭，问她为什么哭，她说我为什么变成这样了。感觉孩子变傻了，反应慢了，看以前的书本会一行字到第二行说自己头痛就不会念了”。

【鉴定过程】

被鉴定人意识清，在父亲陪同下进入检查室，走路不稳，需扶助，四肢震颤，共济失调状，依恋父亲，衣着整洁，面部表情欣快，接触被动，检查欠合作，言语含糊欠清晰，回答问题简单，只有一两个字，吐字一个字一个字说出，反应缓慢。但对检查人员给其面包知道表示感谢，对指令性言语可理解。检查过程中四肢不停抖动，动作缓慢。无回避对视、故意答错或夸大症状表现。对个人一般情况部分能简单回答。不知道自己是哪一年出生，不知道一年有几个季节，无法准确算出两只手合在一起共有几个指头。不知道100-7等于几？让其从1数到10（缓慢数数），计算能力下降。问：“你的头怎么回事儿？”答“没事”，让其讲一下当时被车撞的情况，回答“不知道”。未引出明显幻觉、妄想等精神病性症状。情绪欣快，记忆力减退，语言表达，读写，计数等能力有一定程度受损，社会功能明显受损。

辅助医学检查：2018年5月25日被鉴定人的头颅CT诊断意见：头颅CT未见明显损伤性改变；小脑萎缩样改变等。 

【分析说明】

评定标准：《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》。

1.被鉴定人母孕期正常，足月顺产，姐弟三人，排行老三。1岁半会说话，2岁会走路，幼年智力发育同正常同龄儿童，5岁上幼儿园，6岁上小学，学习成绩好，平素性格活泼、开朗，和小朋友玩，脾气好，不爱生气。

2.据书证材料：2017年10月12日被鉴定人因交通事故致颅脑损伤，有昏迷史。急查CT提示:蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室出血，颅内积气，右侧乳突、蝶骨骨折并双侧蝶窦、右侧乳突积液，左侧乳突密度增高，右侧颞骨多处骨折并硬膜下血肿可能，头皮肿胀、积气。2017年11月4日头颅CT 影像学意见:右侧颞、顶叶多发脑挫裂伤，脑挫伤及蛛网膜下腔出血有所减少吸收；双侧脑室体部间小片状低密度影，右侧基底节区斑点状高密度影，考虑：脑挫伤可能；右侧额、颞部硬膜下积液；右侧颞顶骨、双侧颞骨乳突部、双侧蝶窦内、外侧壁局部、鞍背骨折，双侧上颌窦、筛窦及蝶窦，双侧颞骨乳突部内见多发积液等。出院诊断：弥漫性轴索损伤；原发性脑干损伤；右侧颞顶叶多发脑挫裂伤；右侧颞部急性硬膜下血肿；外伤性蛛网膜下腔出血；双侧颞骨、蝶骨骨折；顶部头皮裂伤等。2017年11月12日被鉴定人入住某地区人民医院，出院诊断：特重型颅脑损伤后遗症等。2017年11月16日被鉴定人以“外伤致言语不能,四肢活动不利1月余”为主诉，入住某区人民医院，2017年11月21日头颅MR诊断印象:右侧颞顶叶皮质区异常信号，结合病史，符合外伤后恢复期改变；双侧乳突炎，双侧筛窦及蝶窦炎；右侧丘脑区及右侧额叶皮质区、右侧颞叶深部散在陈旧性出血灶可能大。2017年12月6日视频脑电图报告单，脑电图结果：异常脑电图（未见明显痫样放电及局灶性改变），出院诊断：颅内损伤（日常生活能力障碍）；构音障碍；四肢瘫痪；弥漫性轴索损伤；多发性颅骨骨折；右侧颞顶叶多发脑挫伤；右侧颞部硬膜下血肿等。出院情况：神志清，精神良好……，患者目前可主动言语，可发“爸爸、妈妈”等简单词语，改良巴氏指数：55分。2018年1月5日被鉴定人再次入住某区人民医院，出院诊断：颅内损伤（日常生活能力障碍）；构音障碍；左右侧偏瘫；弥漫性轴索损伤；右侧颞顶叶多发脑挫伤；多发颅骨骨折等。2018年5月25日被鉴定人的头颅CT诊断意见：头颅CT未见明显损伤性改变；小脑萎缩样改变等。反映本次交通事故导致被鉴定人严重的颅脑实质性损伤，此次鉴定复查脑部影像学仍有严重的病理征象改变。

3.被鉴定人家人在本次鉴定中反映：“现在说话特别慢，走路手脚发抖，日常生活不能自理，要人喂饭，上不了学。穿衣服，洗澡自己都不行了，都要父母协助。站不稳，走路要人扶着，变得不爱说话了，也不爱出去玩。头晕、头痛。记性不好了。有时候小便控制不住，尿裤子。经常哭，问她为什么哭，她说我为什么变成这样了。感觉孩子变傻了，反应慢了，看以前的书本会一行字到第二行说自己头痛就不会念了”。说明被鉴定人伴有情绪不稳，有记忆力下降、有明显的精神、神经功能损害表现，日常生活需照顾、学习能力下降，社会功能显著受损。

4.本次鉴定检查发现：被鉴定人意识清，走路不稳，需扶助，四肢震颤，共济失调状，依恋父亲，衣着整洁，面部表情欣快，接触被动，检查欠合作，言语含糊欠清晰，回答问题简单，只有一两个字，吐字一个字一个字说出，反应缓慢。但对检查人员给其面包知道表示感谢，对指令性言语可理解。检查过程中四肢不停抖动，动作缓慢。无回避对视、故意答错或夸大症状表现。对个人一般情况部分能简单回答。不知道自己是哪一年出生，不知道一年有几个季节，无法准确算出两只手合在一起共有几个指头。不知道100-7等于几？让其从1数到10（缓慢数数），计算能力下降。问：“你的头怎么回事儿？”答“没事”，让其讲一下当时被车撞的情况，回答“不知道”。未引出明显幻觉、妄想等精神病性症状。情绪欣快，记忆力减退，语言表达，读写，计数等能力有一定程度受损，社会功能明显受损。提示被鉴定人目前有明显的精神、神经功能损害表现，学习能力下降，社会功能显著受损。

【鉴定意见】

1、医学诊断：脑外伤所致器质性智能损害综合征（中度）

2、本症与2017年10月12日颅脑损伤有直接因果关系。