【检索主题词】昆明法医院司法鉴定中心 医疗纠纷鉴定

【鉴定机构名称】*

【鉴定事项】医疗纠纷鉴定

【主办鉴定人】*

【鉴定完成日期】二0一九年二月二十日

【法院是否采信】是

【案情简介】大理市人民法院委托：

大理大学第一附属医院为杨某提供医疗服务的过程中是否存在过错；医院的过错与杨某的病危以及最终留下两处十级伤残之间是否有因果关系；因果关系参与度进行鉴定。

【鉴定过程】

鉴定委托书1页； 大理大学第一附属医院封存病历1套，共16页；大理大学第一附属医院病历30页，大理州妇幼保健院出院记录1页，大理州医院病历病历共14页。

被鉴定人：杨某，女，

二、资料摘要

（一）大理大学第一附属医院病历记载:

杨某,女，门诊号：7110243189，科别：妇科，就诊时间: 2018年5月10日14:39，主诉:绝经2年,要求取环。现病史:空白，既往史:绝经。个人史:无特殊,家族史:无特殊。体格检查:外阴: (-)，阴道: (-)，宫颈: 萎缩，子宫: 后位,正常大小,活动可 。附件:(-)。白带常规:4度,球菌+。妇科彩超未归。初步诊断:空白，处理意见:1.病人未归。

就诊时间: 2018年6月7日09:18，主诉:绝经2年,要求取环，现病史: 阴道炎复诊。既往史:空白。个人史:无特殊。家族史:无特殊。体格检查:外阴: (-)，阴道: (-)，宫颈: 光滑，子宫: 后位,正常大小,活动可。附件:(-)，白带常规:4度。B超: 见宫内节育器。初步诊断:阴道炎,宫内节育器。处理意见:1、见处方;2、随诊。

就诊时间:2018年6月21日09:49，主诉:绝经1年余,要求取环。现病史: 阴道炎治疗后。2018年5月11日我院彩超提示子宫大小5.1*4.7cm,环位正。既往史:绝经1年余。个人史:无特殊。家族史:无特殊。体格检查:外阴: (-)，阴道: (-)，宫颈: 光滑，子宫: 后位,无压痛，附件:(-)，为患者探宫深,顺利探入,但患者子宫软,宫深,未探及节育环,暂停取环,术中患者无明显腹痛,术毕脉搏72次/分,无明显腹痛。初步诊断:绝经1年,要求取环。处理意见:1、若患者腹痛加重及时就诊;2、1周后联系B超引导下取环；3、随诊。

就诊时间:2018年6月29日08:41，主诉:绝经1年余,要求取环。现病史:阴道炎治疗后。2018年5月11日我院彩超提示子宫大小5.1*4.7cm,环位正。2018年6月21日拟行取环术,术中探宫深,顺利探入,但患者子宫软,宫深,未探及节育环,暂停取环,术中患者无明显腹痛,术毕脉搏72次/分,无明显腹痛。现患者要求床旁B超引导下取环。既往史:绝经1年余,已生育,放环。个人史:无特殊。家族史:无特殊。体格检查:外阴:(-)，阴道: (-)，宫颈: 光滑，子宫:后位,正常大小,活动可,轻压痛。附件:(-)。初步诊断:1.宫内节育器:2.取环术未成功8天后。处理意见:1、若出现腹痛及时就诊;2.随诊。

2018年6月29日11:30病历：患者于1l:00取膀胱截石位于手术床,常规消毒铺巾,因患者膀胱空虚,放置尿管,注入生理盐水200m1,在B超监测下行手术。子宫后位,宫深6cm,可探及宫内节育器,取环过程困难,后完整取出“宫型环”一枚。手术过程中患者无剧烈腹痛,全程在B超监测下进行,未提示异常。术毕患者无不适。

就诊时间: 空白，主诉:取环后腹痛2小时余。现病史:今日取环后腹痛2小时余,恶心,未进食。既往史:无特殊，个人史:无特殊，家族史:无特殊。体格检查:患者痛苦面容,体检: 血压128/78mmHg,心率76次/分,无肌紧张,下腹正中压痛，无反跳痛。辅助检查:妇科B超、血常规、电解质、血糖。初步诊断:腹痛待查。处理意见:1、留观;2、补液。

2018年6月29日19:00，患者述腹痛减轻,感头晕。血常规: WBC 16.22 ×10^9/L#;RBC 4.42×10^12/L:HGB 144 g/L。电解质:K3.41mmol/L$。患者要求出院休息。告知患者若有不适随时就诊。

2018年5月10日白带常规显示：清洁度Ⅳ度，球菌+，WBC＞30/HP，2018年6月7日白带常规显示：清洁度Ⅳ度，球菌未见。2018年6月29日血常规显示：K3.41mmol/L$，P：0.74 mmol/L$，CO₂17.5 mmol/L$。2018年6月29日血常规显示：WBC 16.22 ×10^9/L#。

2018年5月11日经阴道超声检查:子宫大小约5.7x4.1x3.Ocm,形态规则, 肌壁回声均匀, 宫内膜厚约0.2cm, 宫腔探及节育环位置正常。

（二）大理州妇幼保健院24小时内入出院记录（住院号：1804200）：

入院时间 2018-07-01 15:43，出院时间：2018-07-01 18:00，主诉：取环术后2天,下腹部疼痛进行性加重2+天。入院情况：患者2018年6月29日在大理大学附属医院行B超引导取环,术后患者感腹痛,给口服抗菌素抗炎处理,患者腹痛加重,呈进行性加重,今日下午感腹胀,腹痛,呕吐3次,为胃内容物,来我院门诊就诊,行B超检查:1.宫腔少量积液声像；2.右侧附件区囊性包块;3.盆腔积血?血常规示:白细胞17.31,中性粒细胞 90.6%。查体: 腹部膨隆,下腹压痛、反跳痛明显,左下腹明显。妇检:外阴阴,阴道畅,宫颈光滑, 轻微举摆痛,宫体轻压痛。双附件触诊不清楚。入院诊断：1.急性盆腔炎? 2.急性腹膜炎?诊疗经过：患者入院后给抗炎治疗的同时, 积极完善检查, 腹部立位片: 1. 双膈下新月形游离气体, 考虑空腔脏器穿孔? 2.肠梗阻?3. 心肺未见异常。出院情况：患者腹痛无缓解,有呕吐, 急性痛苦病容。出院诊断：1.急性腹膜炎2.肠梗阻，出院医嘱：转大理州人民医院胃肠外科。

（三）大理州人民医院病历记载（住院号：18070102）：

入院日期：2018年07月01日18时22分，主诉：取环术后下腹痛3天。入院时情况查体体温：36.8℃，脉搏：107次/分，呼吸：21次/分，血压：134/91mmHg。一般情况可，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜未见贫血貌，心肺无特殊，腹膨，无妊娠纹及色素沉着。腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，以左侧腹部为明显，肝、脾未触及。未及明显包块，移动性浊音阳性。肠鸣音消失。双下肢无浮肿。妇检外阴婚型，发育正常，无特殊臭味，阴道壁光滑，宫颈萎缩，无举摆痛，无后穹窿触痛。子宫前位，萎缩，活动可，质中等，无压痛。双附件区未及明显异常。

入院诊断：1、子宫穿孔?2、肠穿孔?；3、急性腹膜炎4、取环术后5、肠梗阻；6、胸腔积液。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，明确诊断，急诊在全麻下行回肠修补、乙状结肠损伤修补、子宫穿孔修补术。术麻醉方式:全麻插管，手术经过:患者全麻插管生效后取仰卧位，常规术野皮肤消毒,铺巾,剔除原有手术瘢痕:取中下腹部腹直肌分离切口12厘米常规开腹止血护创,术中见腹腔内有大量积液, 脓血性,可见粪渣, 肠管,大网膜、子宫、双侧附件表面附着脓痂,子宫前壁有一约0.5cm²破口, 未见明显活动性出血, 双侧输卵管充血水肿,双侧卵巢大小正常。 回肠距回盲部约70cm处见长约1.Ocm破口, 有肠内容物流出,乙状结肠侧壁浆膜层可见一约0.7cm²破口, 未贯通肠腔。以4号丝线分别全层间断缝台回肠及乙状结肠破口, 再次包埋穿孔部位, 以微翘线连续缝合子宫表面破口。用0.9%温生理盐水反复冲洗腹腔,温碘伏水冲洗腹腔甲硝唑冲洗盆腔, 检查术野无活动性出血, 在盆底、右结肠旁沟脾室置多孔橡皮引流管引流, 检查术野无活动性出血, 器械及用物同术前常规关腹术毕。手术经过顺利, 术中麻醉效果好,术中出血约200ml, 尿量约100m1,补液体1500ml。术后诊断: 1、子宫穿孔;2、回肠穿孔并弥漫性腹膜炎;3、粘连性肠梗阻;4、乙状结肠损伤;5,盆腔脓肿:6、感染性休克; 7、双侧胸腔积液。术后患者转重症监护室进一步治疗。予抗感染、补液、营养等对症治疗，目前患者病情平稳，经评估后予办理出院。出院日期：2018年07月17日09时00分，住院天数：16天，出院诊断：1.子宫穿孔2、回肠穿孔并弥漫性腹膜炎3、粘连性肠梗阻4、乙状结肠损伤5、盆腔脓肿6、感染性休克7、双侧胸腔积液8、子宫穿孔修补术后9、回肠修补、乙状结肠损伤修补术后。出院情况：目前患者病情平稳，予办理出院。

2018年7月1日X线报告示：双膈下半圆形游离气体影，考虑腹腔空腔脏器穿孔，肠梗阻影像。2018年7月1日CT报告示：膈下游离气体，小肠扩张、积气，提示空腔脏器创口，小肠梗阻可能，盆腔包裹性积液、积气，提示盆腔脓肿可能，子宫直肠凹陷积液，双侧胸腔积液，双侧胸膜肥厚粘连。

三、鉴定过程

 (一)检验方法

根据《法医临床学检验规范》(SF/ZJD0103003-2011)对被鉴定人杨某进行法医学检查。

（二）使用仪器

使用（0-200mm）钢直尺（编号：1-005）对被鉴定人杨某进行检查。

（三）法医临床检查

2019 年 1月3日 , 对被鉴定人杨某检查如下: 被鉴定人杨某述: 头痛。对其检查如下:步入检室，一般情况可,神清,检查合作，头颅五官无畸形,双瞳等大等圆，对光反射存在，颈软，胸部未见异常，腹部见一纵形长12.5cm手术切口疤痕，右下腹伴分别长1.6cm、2.0cm引流管疤痕，左下腹见一长2.2cm引流管疤痕，腹部轻压痛，四肢活动可，肌力及肌张力张力正常,生理反射存在,病理征未引出,余无特殊。

【分析说明】

鉴定人对现有送检材料进行审阅结合法医临床检验，并请相关专业医学专家会诊后综合分析认为：

被鉴定人杨某2018年5月10日因“绝经2年,要求取环”于大理大学第一附属医院妇科门诊就诊，查：白带常规:清洁度4度,球菌+。予消炎等对症治疗后，2018年6月21日拟行取环术,术中探宫深,顺利探入,但子宫软,宫深,未探及节育环,暂停取环,术中、术毕无明显腹痛。2018年6月29日于1l时在B超下行取环术，完整取出“宫型环”一枚。当日被鉴定人杨某因“取环后腹痛2小时余”再次至大理大学第一附属医院就诊。查:痛苦面容,无肌紧张,下腹正中压痛，无反跳痛。2018年6月29日19时病历记载：“述腹痛减轻,感头晕。查血常规: WBC 16.22 ×10^9/L#，电解质:K3.41mmol/L$。患者要求出院休息。告知患者若有不适随时就诊”，但未有签字。被鉴定人杨某2018年7月1日 15时43分因“取环术后2天,下腹部疼痛进行性加重2+天”入住大理州妇幼保健院，查体: 腹部膨隆,下腹压痛、反跳痛明显,左下腹明显。腹部立位片提示：1.双膈下新月形游离气体, 考虑空腔脏器穿孔? 2.肠梗阻?。于2018年7月1日18时22分转入大理州人民医院 。查体：腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，以左侧腹部为明显。急诊CT提示：“膈下游离气体，小肠扩张、积气，提示空腔脏器创口，小肠梗阻可能，盆腔包裹性积液、积气，提示盆腔脓肿可能，子宫直肠凹陷积液，双侧胸腔积液，双侧胸膜肥厚粘连” 。2018年7月1日行回肠修补、乙状结肠损伤修补、子宫穿孔修补术，术中见腹腔内有大量积液, 脓血性,可见粪渣, 肠管,大网膜、子宫、双侧附件表面附着脓痂,子宫前壁有一约0.5cm²破口,回肠距回盲部约70cm处见长约1.Ocm破口, 有肠内容物流出,乙状结肠侧壁浆膜层可见一约0.7cm²破口, 未贯通肠腔。术后转重症监护室进一步治疗。予抗感染、补液、营养等对症治疗， 2018年7月17日予出院，出院诊断：1.子宫穿孔2、回肠穿孔并弥漫性腹膜炎3、粘连性肠梗阻4、乙状结肠损伤5、盆腔脓肿6、感染性休克7、双侧胸腔积液8、子宫穿孔修补术后9、回肠修补、乙状结肠损伤修补术后。

综合后认为，大理大学第一附属医院为被鉴定人杨某提供的诊疗行为存在过错，过错为：1、2018年6月29日取环术操作致子宫穿孔、回肠穿孔、乙状结肠损伤、急性腹膜炎；2、2018年6月29日术后被鉴定人杨某诉腹痛、且有电解质紊乱未引起重视予被鉴定人杨某离院致其病情诊治存在延误；医方存在的过错与被鉴定人杨某子宫穿孔、回肠穿孔、乙状结肠损伤、急性腹膜炎的损害后果之间存在直接因果关系。

综上所述，大理大学第一附属医院为被鉴定人杨某提供的诊疗行为存在过错，医方存在的过错与被鉴定人杨某子宫穿孔、回肠穿孔、乙状结肠损伤、急性腹膜炎的损害后果之间存在直接因果关系，建议参与度100%。

【鉴定意见】

大理大学第一附属医院为被鉴定人杨某提供的诊疗行为存在过错，医方存在的过错与被鉴定人杨某子宫穿孔、回肠穿孔、乙状结肠损伤、急性腹膜炎的损害后果之间存在直接因果关系，建议参与度100%。