【检索主题词】商丘京九法医临床司法鉴定所/道路交通事故/伤残程度鉴定/法医临床鉴定

【鉴定机构名称】*

【鉴定事项】法医临床鉴定

【主办鉴定人】*

【鉴定完成日期】2018年12月24日

【法院是否采信】是

【案情简介】

2018年4月24日，王某某因交通事故受伤，伤后入住民权县某某医院诊治，目前伤情稳定，符合鉴定时机，受某某法院委托本所法医对其伤后伤残等级比照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布、2017年1月1日正式施行的《人体损伤致残程度分级》标准进行评定。

【鉴定过程】

1、按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004-2016）对被鉴定人进行检验。

体格检查：伤者步入检查室，神清，查体合作。自诉：胸闷、遇凉明显。查体：鼻背部右偏，鼻根部至鼻背左侧有一长4.5cm伤口疤痕，其中鼻根部有一1×1.2cm疤痕，双眼闭合可，右眼内眦处疤痕下拉，双眼视物清。左口角外侧有一长3cm伤口疤痕，张口时伤口疼痛，张口活动正常。左颈部有一长7cm伤口疤痕，颈部活动正常。左肘关节外侧有一长6cm手术疤痕，左前臂中段尺侧有一长10cm弧形手术疤痕，下段尺侧有一长4cm伤口疤痕，左肘关节及腕关节活动度正常，左手拇指、食指背侧麻木，活动度正常。左3、4肋间锁骨下有一长3cm引流口疤痕，左腹股沟前内侧有一长4cm纵形手术疤痕。

4、阅片所见

2018年4月23日民权县某某医院CT片2张（×××号）示：右肺挫伤渗出性改变，右侧胸腔积液，多发肋骨骨折。

2018年4月24日郑州某某医院X线片1张（×××号）示：左尺骨中上1/3骨折，并有一骨碎块，左桡骨小头脱位。

2018年4月24日郑州某某医院CT片5张（×××号）示：右侧颞骨粉碎性骨折，骨折块凹陷，颅内积气，右眼眶下壁、鼻骨、鼻中隔、右侧上颌窦前壁及内侧多发骨折，左锁骨下动脉起始部血管壁损伤，主动脉局部血管壁突起呈囊袋状改变，双肺挫裂伤。

2018年5月18日郑州某某医院CT片1张（×××号）示：主动脉夹层术后，左1、2、3、4、5、6肋骨骨折。

2018年6月6日民权县某某医院X线片1张（×××号）示：左尺骨骨折1块钢板螺丝钉内固定术后。

2018年12月7日商丘市某某医院CT片3张（×××号）示：双侧鼻骨中近段可见多发骨折线及碎骨片，骨折远端塌陷，右侧上颌骨的额突骨折，右侧眼眶下壁骨折；左侧胸廓塌陷，左侧肋骨1-6及右侧肋骨7可见骨折，其中左侧肋骨3.4畸形愈合。两肺野清晰。

血BNP检测：2018年12月7日商丘市某某医院检验报告单：BNP ＜100pg/ml。

【分析说明】

根据委托人提供的现有材料，结合案情及本所检验所见分析如下：

1.被鉴定人王某某 2018年4月24日，因交通事故受伤，伤后即出现意识不清，头、面部多处进行性出血，伴有恶心、呕吐及呼吸困难。查体：血压进行性下降至71/43mmHg,浅昏迷状态，头颅外观畸形肿胀，头面部可见多处伤口出血及片状擦伤口渗血。双侧瞳孔等大、等圆、直径约3mm、对光反射迟钝，右侧外耳道活动性出血。临床给予扩容抗休克治疗并输血治疗，在治疗中患者呼吸停止，给予心肺复苏并气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗等。后转入郑州某医院，查体处于浅昏迷。右颞部有一2cm×2cm的皮下血肿，局部活动感。面部及躯干部位可见多处淤血、瘀斑，有多处不规则伤口，已给予清创缝合，左侧瞳孔直径约2.0mm,对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射消失。右侧耳廓青紫色并水肿，外耳道可见血性液体溢出，鼻翼可见一长约8cm的不规则横形伤口，已给予清创缝合。鉴定阅片示头部软组织损伤、右颞骨凹陷骨折、颅内积气，面颅骨多发骨折、鼻骨骨折。临床诊断为“重型开放性颅脑损伤：右颞骨凹陷骨折、脑挫裂伤、颅内积气、颌面部多发骨折、鼻骨骨折、鼻部贯通伤、左侧面颊部贯通伤”。诊断成立。给与认可，因此被鉴定人以上损伤均由本次外伤直接导致，外伤起完全作用。

被鉴定人王某某开放性颅脑损伤，头部软组织损伤、右颞骨凹陷骨折、颅内积气，经临床治疗，其开放性颅脑损伤未行开颅手术治疗，后经治疗休克纠正，外伤愈合，未见脑损伤后遗症表现。鼻背部右偏，鼻根部至鼻背左侧有一长4.5cm伤口疤痕，其中鼻根部有一1×1.2cm疤痕，左口角外侧有一长3cm伤口疤痕，张口时伤口疼痛，张口活动度正常。经计算面部外伤，伤口疤痕长度共计8.7cm。双眼闭合可，右眼内眦处疤痕下拉，双眼视物清。颌面部多发骨折、鼻骨骨折、鼻部贯通伤、左侧面颊部贯通伤，现鼻背部右偏畸形属实。      

2.关于被鉴定人的胸部伤情：根据提供的诊疗资料，被鉴定人王某某 2018年4月24日，因车祸致伤，伤后查体胸廓塌陷呈反常呼吸，胸部有明显肋骨骨折征，听诊双肺呼吸音弱，可闻及大量湿罗音，经临床治疗患者仍呼吸困难、胸廓反常呼吸，并给予患者行张力性气胸胸腔闭式引流术。后转入郑州某医院继续诊治，查体左侧胸廓略下陷，左侧乳头上方有一胸腔闭式引流管，左侧呼吸运动度减弱，左下肺呼吸音消失，双下肺可闻及湿性啰音。鉴定阅片2018年4月23日民权县某医院影像学示右肺挫伤渗出性改变，右侧胸腔积液，多发肋骨骨折，符合新鲜骨折表现。阅2018年4月24日郑州某医院CT片示左锁骨下动脉起始部血管壁损伤，主动脉局部血管壁突起呈囊袋状改变，双肺挫裂伤。后手术中见主动脉LSA 近端可见内膜撕裂，LSA起始部可见内膜撕裂。主动脉夹层动脉瘤指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态，损伤所致的主动脉夹层动脉瘤较少见，但是损伤中出现最多见于伴胸部的挤压伤（尤其以交通事故多见）；主动脉受伤部位通常位于外主动脉、主动脉峡部（左锁骨下动脉远侧的动脉韧带处）、降主动脉；其中主动脉弓的无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉三大分支中，尤以锁骨下动脉损伤最常见。被鉴定人王某某外伤史明确，胸部有遭受严重挤压的病理基础，即受伤后检查可见左侧肋骨1-6及右侧肋骨7可见骨折，左侧胸廓略下陷，左侧呼吸运动度减弱，左下肺呼吸音消失，此严重挤压伤足可致使胸腔内增加巨大的压力，使主动脉内压骤然升高，冲破动脉内膜，形成主动脉夹层动脉瘤。临床诊断为“创伤性主动脉及左侧锁骨下动脉夹层，胸部闭合性损伤，创伤性湿肺、左侧液气胸、多发肋骨骨折”。诊断成立，给与认可，因此以上损伤可由本次外伤导致，存在因果关系。

被鉴定人王某某上述损伤，经临床治疗后，结合本所查体，鉴定阅2018年12月7日商丘市某医院影像学示左侧胸廓陷，左侧肋骨1-6及右侧肋骨7可见骨折，其中左侧肋骨3.4畸形愈塌合，两肺野清晰，无胸膜粘连。说明肺部挫伤，胸腔积液，肋骨骨折，已经愈合、吸收，故其共计7根肋骨骨折给与认可；血检BNP正常，自诉胸闷、遇凉明显，其呼吸功能受限不予认可。根据2018年4月29日行主动脉腔内修复术（高压造影示：主动脉LSA近端可见内膜撕裂，LSA起始部可见内膜撕裂。将Castor分支型主动脉覆膜支架分支导丝经导管-左侧肱动脉鞘拉出，经超硬导丝引入支架主体。再次造影示：支架主体及分支位置合适，膨胀满意，破口封堵满意......）。其主动脉LSA近端可见内膜撕裂，LSA起始部可见内膜撕裂属实，行腔内修复属实，给予认可，符合大血管修补术后。

关于被鉴定人的左上肢伤情：根据提供的诊疗资料，被鉴定人王某某 2018年4月24日，因车祸致伤，伤后转入郑州某医院。2018年5月2日行左尺骨骨折切开复位内固定术+桡骨小头切开复位术+环状韧带修复术+石膏固定术（术中见：骨折移位明显，并有游离骨块，给予清理骨折端积血及卡压软组织，给予尺侧放置钢板，骨折端远近侧各打入3枚螺钉，并将游离骨块复位。可见桡骨小头脱位，并有环状韧带卡压在关节内，给予复位桡骨小头，修复环状韧带）。鉴定阅2018年4月24日郑州某医院X线片示左尺骨中上1/3骨折，并有一骨碎块，左桡骨小头脱位，符合新鲜骨折表现。临床诊断为“左侧尺桡骨骨折”，其临床诊断成立，给予认可，根据以上资料，表明此损伤由本次外伤直接导致，外伤起完全作用。

鉴定阅2018年6月6日民权县某医院X线片示：左尺骨骨折1块钢板螺丝钉内固定术后。根据本所查体，其左肘关节外侧有一长6cm手术疤痕，左前臂中段尺侧有一长10cm弧形手术疤痕，下段尺侧有一长4cm伤口疤痕，左肘关节及腕关节活动度正常，左手拇指、食指背侧麻木，活动度正常。

【鉴定意见】

被鉴定人王某某创伤性主动脉及左侧锁骨下动脉夹层，行主动脉腔内修复术后评定为八级伤残；颌面部多发骨折，鼻背部右偏畸形，影响面容评定为十级伤残。胸部闭合性损伤致7根肋骨骨折评定为十级伤残。其开放性颅脑损伤、面部外伤、左侧尺骨骨折伴桡骨小头脱位术后均不构成伤残。