【检索主题词】法医临床鉴定;医疗损害鉴定;纵隔肿瘤;臂丛神经损伤

【鉴定机构名称】*

【鉴定事项】法医临床鉴定

【主办鉴定人】*

【鉴定完成日期】2016年9月18日

【法院是否采信】是

【案情简介】

何某，男，65岁，2014年3月12日因“体检发现左上纵隔占位”入住被告医院就诊，入院诊断“左后上纵隔占位：神经源性肿瘤？胸膜纤维瘤？右侧冈上肌腱损伤，外周动脉粥样硬化，左侧颈总动脉斑块”。2014年3月13日行“胸腔镜中转开胸左后上纵隔肿物切除术”。2014年3月31日因“左后上纵膈囊肿切除术后左上肢疼痛18天”再次入住该院，诊断为“左侧臂丛神经损伤”，经治疗未见明显好转。2015年5月4日入住上海某医院并行左锁骨下臂丛神经松解术。现遗留左臂丛神经损伤后遗症。

【鉴定过程】

2016年6月17日，本中心受理某市人民法院委托，对“原告目前的伤情与被告的医疗行为之间是否存在因果关系？被告对原告的医疗行为是否存在过错？其参与度是多少？对原告医疗费的合理性”进行法医学鉴定。

2016年6月17日下午，在本中心召开医患双方听证会，医患者双方陈述了己方的观点，并回答了鉴定人的提问，随后，鉴定人对被鉴定人何某进行了法医临床学检查。

体格检查：神志清，步入检室，对答切题，检体合作。左腋下见一21.0cm、左锁骨下见一8.5cm手术瘢痕。左肩、肘、腕关节活动部分受限；左上肢震颤，肌张力略增高，肌力4级，余肢体肌力、肌张力正常。左前臂内侧及左手尺侧感觉减退，双侧霍夫曼征阴性。左手五指屈曲挛缩畸形，各手指关节僵硬强直，活动功能基本丧失。自诉左眼视物模糊，左耳听力下降。

【分析说明】

（一）关于纵隔肿瘤和臂丛神经损伤

纵隔肿瘤可分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性肿瘤以良性较多见。绝大多数原发性纵膈肿瘤只要无其他禁忌症，均应外科治疗。即使良性肿瘤或囊肿（如本例）毫无症状，由于可逐渐长大，压迫毗邻器官，甚至出现恶变或继发感染，因而均以采取手术为宜。手术方式根据肿瘤部位和大小可采用传统开胸手术或微创胸腔镜手术。

臂丛神经损伤多由牵拉所致，常见汽车或摩托车交通事故事故、重物压伤颈肩部、产伤等，牵拉暴力可造成多神经损伤（如本例）或全臂丛损伤。臂丛神经损伤的治疗应根据损伤的部位、性质、程度而定。若为根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术。闭合性牵拉伤（如本例），可观察3个月，若无明显功能恢复者应手术探查，行神经松解等。

（二）关于浙江某医院（医方）的诊疗行为

1. 现有的资料均显示被鉴定人何某左侧后纵隔有明显的占位。因此被鉴定人的手术指征明确，且无明显的手术禁忌症。从而说明医方在手术前的诊疗行为符合规范，不存在过错。

2. 手术操作不当（体位摆放、固定不当、过度牵拉左上肢）致左臂丛神经损伤。

根据患者“左后上纵膈囊肿切除术后左上肢疼痛18天”第二次入院时（2014年3月31日）的主诉，及入院检查：“左上肢上抬、外展受限，左手掌侧浅表感觉减低，左前臂肌力Ⅳ级”和当天肌电图示：左侧正中神经严重损害等表现。表明患者在术后就已存在左臂丛神经损伤，即患者左臂丛神经损伤与手术在时间上存在连续性，故该损伤与手术有关。根据手术记录：“见肿物位于左后上纵膈，第1、2肋骨之间脊柱旁，内侧紧贴交感神经链，直径约2cm，为囊性，内含淡黄色囊液，包膜完整”。显然手术操作是在第1、2后肋下面（深面）的胸腔内，而上海某医院在予其左锁骨下臂丛神经探查术中，见损伤位于锁骨下、胸腔外臂丛神经束支部，并见内侧束、外侧束外膜增厚，卡压严重。说明囊肿切除的部位与臂丛神经损伤的部位不同，故认为在囊肿切除时，手术器械直接损伤或术后血肿压迫臂丛神经的可能性不大；但根据臂丛神经损伤的原因和损伤机制，难以排除手术过程中牵拉、压迫损伤的可能性，如开胸体位不当（肩关节过度外展）或约束带及其固定衬垫捆绑位置不当、力度过大，或手术中过度牵拉等致伤。由于医方在手术记录中仅有右侧卧位的记载，而无约束带及其固定衬垫的位置以及左上肢外展摆放角度等情况的记载，难以精确判断其具体的致伤原因。分析认为，患者左臂丛神经的损伤，有很大可能是医方在予其左后上纵膈囊肿切除术中，手术体位不当，或约束带及固定衬垫局部压迫左颈肩部，或过度牵拉左上肢等（原因）所致。

3.对臂丛神经损伤认识不足致诊断模糊不清。根据患者第二次住院的主诉、临床表现、肌电图改变，尤其是上海某医院的手术所见（臂丛神经束支部神经水肿严重，与周围组织粘连，其中内侧束、外侧束外膜增厚，卡压严重）。无疑，患者“左后上纵隔囊肿切除术后臂丛神经损伤”的诊断成立。然而，医方虽然在病历讨论记录中曾有“单纯单一神经根损伤无法解释当前症状，考虑类似胸廓出口综合症症状”，在个别病程记录中也曾有“考虑臂丛神经损伤”的记载，但在第二次住院的入、出院诊断中均未有“臂丛神经损伤”的相关诊断。说明医方始终对臂丛神经损伤认识不足致诊断模糊不清。

4.病情观察不够仔细。患者以“左后上纵膈囊肿切除术后左上肢疼痛18天”为主诉第二次入院。然而，医方从2014年3月14日予左后上纵膈囊肿切除术后至2014年3月22日出院的9天期间的病程记录中，仅提及切口疼痛，却未见其“左上肢疼痛”的记载，说明医方病情观察不够仔细。

5. 对臂丛神经损伤治疗不够积极、欠规范。患者臂丛神经损伤后9个多月中（2014年3月31日至2014年12月4日）一直住胸外科（非专科）保守治疗，始终不见病情明显好转，却未适时、积极地予神经探查，不符合神经损伤的治疗常规。如能在伤后3个月左右时予神经探查，则有可能较大程度地促进其病情恢复或减轻残疾程度。

综上，医方在对被鉴定人何某的诊疗过程中，未尽到注意及高度注意义务，存在手术操作不当（体位摆放、固定不当、过度牵拉左上肢）致左臂丛神经损伤，病情观察不够仔细，对臂丛神经损伤认识不足致诊断模糊不清，对臂丛神经损伤治疗不够积极、欠规范等医疗过错。

（三）关于医方的医疗行为与何某损害后果（左臂丛神经损伤）之间的因果关系

综上，何某左侧臂丛神经损伤是由于医方手术操作不当（体位摆放、固定不当、过度牵拉左上肢）所致，故与医方的医疗过错行为存在直接因果关系。如医方在术中能高度注意，手术体位的上肢适度外展，或约束带及其固定衬垫捆绑位置适当、力度适中，左上肢轻度牵拉等，则应能避免患者左侧臂丛神经损伤的发生。

然而，臂丛神经牵拉损伤为开胸手术并发症之一，何某的囊肿位于左后上纵膈，该开胸手术所需的右侧卧位必须使左肩关节外展，且术中出血难止，迫使胸腔镜手术改为开胸手术，增加了左上肢外展的机会及力度，即使予妥当的操作，也难免存在臂丛神经牵拉伤的可能性。故其自身因素亦与左臂丛神经损伤之间存在一定的因果关系。

经综合分析、评判，医方的医疗过错行为与何某左臂丛神经损伤的后果之间存在直接因果关系，为主要因素（参与度拟为70%-80%）。

（四）关于医疗费合理性

根据提供的门诊病历资料，门诊收费收据等送检材料，2015年9月25日、2015年9月30日的门诊收费收据未见相应的门诊就诊记录，且显示患者姓名为“胡小玉莲”，所产生医疗费用的合理性无法审核。

2014年10月23日、2014年10月27日、2014年12月16日、2015年1月12日、2015年2月9日、2015年2月10日、2015年2月13日、2015年3月30日、2015年4月28日、2015年5月14日、2015年5月19日、2015年5月22日、2015年6月3日、2015年8月11日、2015年8月15日、2015年8月16日、2015年8月17日的门诊收费收据未见相应的门诊就诊记录，所产生医疗费用的合理性无法审核。

何某2014年10月30日在解放军总医院门诊及2015年5月4日至2015年5月11日上海某医院住院所产生的医药费用与臂丛神经损伤存在直接因果关系。

【鉴定意见】

1. 浙江某医院在被鉴定人何某的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与何某的损害后果（左侧臂丛神经损伤）之间存在直接因果关系，为主要因素（参与度拟为70%-80%）。

2. 被鉴定人何某已构成七级伤残。

3. 被鉴定人何某2014年10月30日在解放军总医院门诊及2015年5月4日至2015年5月11日上海某医院住院所产生的医药费用与臂丛神经损伤存在直接因果关系；其余门诊医药费发票无相应的门诊病历，其医药费用合理性无法审核。