吉林衡德司法鉴定所对初某某腰椎间盘突出及骨质增生与外伤因果关系用药合理性的法医临床鉴定
司法鉴定;法医临床鉴定;腰椎间盘突出骨质增生;因果关系;用药合理性
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因果关系;用药合理性
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2009-09-14
是
2009年5月5日，初某某（男，63岁）因交通事故致头部、腰部及双下肢，伤后自感头痛、头晕及患处疼痛，腰部及右下肢活动受限，可清晰回忆受伤经过。
（一）病历摘要
1.2009年5月5日住院病历
入院时情况：头颅大小正常，面部见多处擦皮伤，最大约2.0×1.0厘米、最小约0.5×0.5厘米，无活动出血，触痛，双瞳等大同圆，对光反射灵敏，鼻腔及外耳道无异常分泌物，第3腰椎至第5腰椎触痛，未扪及骨擦感，腰部活动受限，右小腿见约5.0×2.0厘米擦伤灶，双膝关节触痛，未扪及骨擦感，右膝关节活动受限。
治疗经过：对症治疗。
入院诊断：1、面部擦伤2、腰椎间盘突出（L3-4，L4-5，L5-S1）3、右下肢擦伤4、左膝关节挫伤5、右膝关节外侧副韧带损伤6、两侧基底节、放射冠、半卵圆及右侧枕叶区多发脑梗塞。
2.2009年5月6日住院病历
意识清楚，问答准确，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，头部见散在皮下血肿，触痛阳性，全身见多发擦皮伤。腰部见多发皮下淤血。L4-L5棘突左旁压痛伴左下肢放散痛，左下肢外侧皮肤感觉减退。左直腿抬高试验约40度（+），右侧直腿抬高试验阴性，左侧拇趾背伸力减弱。双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。鞍区无明显感觉障碍。右膝部肿胀，压痛阳性，尤以膝关节外侧明显，右膝关节外侧应力实验阳性。未见畸形，未触痛骨擦感。生理反射存在，病理反射未引出。
治疗经过：根据病情，行平卧硬板床，静点营养脑神经药物，预防感染消肿等对症治疗。
出院诊断：头面外伤，腰椎骨质增生，腰椎间盘突出症，右膝关节外侧副韧带损伤。
（二）法医学检验
1. 法医临床检查
被鉴定人一般状态尚可，神清语明，步态轻度不稳，持手杖入诊室，查体合作。问话能正确回答，脊柱呈生理弯曲，活动无受限，腰4、5、腰5骶1间隙压痛、叩痛，放散痛不明显，右下肢直腿抬高约70°，左下肢直腿抬高约60°，双小腿外侧及足内侧皮肤感觉迟钝，膝、跟腱反射正常。
2.检材摘要
2009年5月5日某医院第XXX号MRI片显示：L3-4、L4-5、L5-S1腰椎间盘向后突出，硬膜囊受压。T2W示间盘信号减低。L2-5椎体前缘骨质轻度变尖。
2009年8月26日某医院第XXX号MRI片显示：腰椎曲度尚可，部分椎体缘变尖。L3-4、L5-S1椎间盘信号减低并膨出，硬膜囊受压。L4-5椎间盘减低并突出，硬膜囊受压。
根据检查所见结合医疗文证记载及X线、CT片显示分析认为：
（一）腰椎间盘突出及骨质增生与外伤的因果关系
椎间盘是一个密闭的弹簧垫，由相邻椎体上下面的透明软骨板、周围的纤维环及位于盘的中央部分的髓核所组成。其主要的生物力学功能是维持椎间隙的高度、对抗压缩力，并使相邻两椎体的相对活动限制在一定的范围内。正常的椎间盘具有弹性和韧性，具有强大的抗压能力。据实验报道，离体的正常椎间盘可承受452Kg的压力而无损伤。在日常生活及劳动中，椎间盘组织由于承受人体躯干及上肢的重量，劳损较其他组织为重；且由于其仅有少量的血液供应，营养极为有限，从而极易发生退行性改变，好发部分多在活动度较大与比较固定的脊柱交界处，包括C2-3、C5-6、T11-L1、L4-S1等处。椎间盘的退变从20岁起即已开始：髓核的含水量逐渐减少，纤维环发生变性，椎间盘的弹性及抗负荷能力亦随之降低，抵抗张力、弯曲和剪切力的能力低下等。椎间盘在反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷作用下，容易在受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，并不断积累和逐渐加重，使该处的纤维环变得非常薄弱。在此基础上，由于一次急性的外伤、重复多次的轻度损伤、过度的负荷，甚至一些日常活动而使椎间盘的压力增加时，均可使原已退变和积累了损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织从破裂处突出，导致“椎间盘突出症”。综上所述，椎间盘突出是在椎间盘发生退行性变性的基础上发展而来的，急性损伤一般不会引起正常的椎间盘突出，外伤仅仅是椎间盘突出的重要诱因之一。
阅被鉴定人外伤后当天MRI片及到我所鉴定时复查腰椎MRI，均可见显著的退行性改变，但未见脊柱及椎间小关节有暴力性损伤的证据。据此认为，本次纠纷与其腰椎间盘突出之间无直接因果关系，但外伤可使腰椎间盘突出的症状显现或加重。
骨质增生与外伤无关。
（二）用药是否合理
被鉴定人住院期间临床应用克林霉素、青霉素、左氧氟沙星等抗菌药物。查阅病历，该患住院期间体温正常，两次行血常规检查，白细胞均在正常值范围，故认为，缺少临床应用抗菌药物的指征。因其违反《抗菌药物临床应用指导原则》，故认为：克林霉素、青霉素、左氧氟沙星属于不合理用药，不应予以保护。
被鉴定人初某某所患骨质增生与外伤无关；腰椎间盘突出与外伤无直接因果关系，但外伤可使腰椎间盘突出的症状显现或加重；住院期间临床应用克林霉素、青霉素、左氧氟沙星属于不合理用药，不应予以保护。
