绍兴文理学院司法鉴定中心对交通事故后颈内动脉附壁血栓形成致大面积脑梗死的法医病理鉴定
绍兴文理学院司法鉴定中心;颈内动脉附壁血栓形成;脑梗死;法医病理鉴定
*
死亡原因鉴定
*
2022 年7月12日
其他
2022年4月2日，被鉴定人范某因交通事故致伤，经医院救治无效于2022年4月13日死亡。为明确死亡原因，现委托人委托本中心对范某的死亡原因进行法医学鉴定。
病历摘要：
1.某医院2022年4月2日至2022年4月9日住院病历
主诉：车祸致全身多处外伤10小时余。
现病史：患者10小时余前不慎遭遇车祸致全身多处外伤，急诊予护胃、抗感染等对症治疗，骨科会诊后建议待生命体征稳定后转病房。期间患者反复出现神志改变。患者逐渐出现呼吸节律改变，予气管插管机械通气。
既往史：有心脑血管病史，既往高血压病史20余年。
查体：神志不清，镇痛镇静状态，呼之不应，查体不合作。右侧瞳孔直径0.15cm，左侧瞳孔直径0.2cm，光反射迟钝。气管插管接机械通气，四肢无活动，肌张力偏高，病理征无反应，全身多处可及皮肤挫伤。
诊治经过：入院后完善相关检查，治疗上患者肺部感染，口插管内吸出黄粘痰，予抗感染，化痰治疗，加强气道护理，促进痰液引流，保持口腔清洁。患者进食量少，予营养支持治疗。患者昏迷，予催醒、营养神经处理。患者入科后有抽搐发作，予抗癫痫治疗。4.3日复查CT示右侧颞叶及两侧基底节区、桥脑软化灶考虑，脑白质变性，老年性脑改变，右侧顶部头皮下血肿。
出院诊断：颈椎骨折C3，颈髓损伤，脑震荡，胸椎骨折（T9椎体骨折、T4-T10棘突骨折），肋骨骨折，左侧肱骨头粉碎性骨折，右侧股骨颈及粗隆骨折，右侧耻骨上下支骨折，肺部感染，呼吸衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，脑软化灶，头皮血肿，动脉硬化，右侧颈动脉狭窄，应激性高血糖状态，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊肿大。
出院情况：患者昏迷，呼之偶有睁眼。
检验报告单：D-二聚体87.28mg/L（采集时间2022-04-02 12:21，报告时间2022-04-02 13:17）。
2.某医院入院记录及病程记录
入院时间：2022年4月9日。
初步诊断：颈部脊髓损伤，颈椎骨折C3，脑干梗死？，呼吸衰竭，多发性骨盆骨折，创伤性肺炎，胸椎多处骨折，肋骨多处骨折，股骨骨折，肱骨骨折，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，应激性高血糖状态
补充诊断：中度贫血，凝血功能异常，大面积脑梗死。
病程记录：2022年4月12日，患者目前浅昏迷，经口气管插管、机械通气，查体：昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔1.5mm，对光反射迟钝，颈托固定，双肺呼吸粗，可及湿性啰音，律不齐，左上肢活动存在，右下肢外旋，双侧巴氏征阴性，四肢水肿。患者家属考虑患者病情危重，要求自动出院。
(一)法医学检验
1.检验概述
2022年4月15日在某殡仪馆行尸体解剖；2022年6月7日在本中心法医病理学实验室对重要脏器进行取材、制片。
2.检验方法
《法医学尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）
《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T148-2019）
3.检验工具
SWSJ-B-022尸体解剖及器官检查器械；
SWSJ-B-017自动组织脱水机；
SWSJ-B-018轮转式切片机；
SWSJ-B-100五人共览显微镜等。
4.尸表检查
一般状态：女性尸体，尸长157cm，发育正常，营养可，皮肤未见黄染，全身淋巴结未及明显肿大。已更换寿衣。
尸体现象：冻尸已缓解。尸斑呈暗红色，分布于体表背侧未受压处。尸体腐败现象不明显。
头面部：头顶发长12cm，发色灰白，右顶枕部见一4.5cm缝合创，左下睑缘充血，余球睑结膜苍白，角膜尚清，双侧瞳孔直径4mm，口腔及双侧外耳道未见明显异常液体流出。口唇稍发绀，唇粘膜、颊粘膜及齿龈粘膜未见明显损伤，上、下牙列为义齿，部分陈旧性脱落。
颈项部：颈右侧见一处针痕，余未见明显损伤。
躯干部及四肢：双手指甲床稍发绀。左臂上段后方至左肩后上见一15cm×13cm瘀斑，左臂中段前侧见一4cm×4cm“7”形瘀斑，左肘窝见一针痕伴周围瘀斑，左前臂中段外侧见一2.5cm×2cm瘀斑；左腘窝见一8cm×5cm瘀斑，左小腿下段胫前见一3cm×2cm皮肤擦伤（已结痂）；右拇指近节内后侧见一1.5cm×1cm表皮剥脱；右腘窝见一6cm×8cm瘀斑。左肱骨上端触及骨擦感，右大腿外旋畸形。
会阴：外阴、肛周尚清洁。
5.解剖检验
右顶枕部见一10cm×8cm头皮下帽状腱膜出血，左、右侧颞肌未见异常，颅盖骨、颅底骨未见骨折，硬脑膜外及硬脑膜下未见出血，右颅后窝硬膜下见一肿物，大小1.6cm×1.5cm×1.0cm，切面灰白，质地均匀。颈部皮肤、皮下及肌肉未见出血，甲状软骨、舌骨未见骨折，喉头、会厌无明显水肿，声门开放，气管腔内未见异物，支气管内见泡沫样液体。左颈内动脉起始段及颅内段见管腔狭窄明显，局部堵塞，右颈内动脉颅内段见硬化狭窄，粥样斑块形成；颈椎未见明显移位性骨折及出血。左侧第7、8肋骨骨折，右侧第2-9肋骨骨折伴局部肋间肌出血，胸骨未见明显移位性骨折。双肺与胸壁广泛粘连，右侧胸腔见约10ml淡血性积液，左侧胸腔未见明显积液。心包光滑无粘连，心包腔内见约5ml深黄色液体。肺动脉干未见血栓样物。横膈高度左平第5/6肋间、右平第5肋，大网膜未见明显粘连，肠系膜淋巴结未见明显肿大，腹腔无粘连，腹腔内未见明显积液，盆腔前壁腹膜见一10cm×6cm瘀斑。腹壁脂肪厚度2cm，各脏器原位，肝脏下缘右肋弓下未超出，剑突下7cm，脾脏下缘左肋弓未超出。
6.器官检查
脑：全脑重951g，脑表面肿胀，脑回增宽，脑沟变浅，两侧部分脑底部脑组织色泽偏暗，侧脑室对称，脑表面及各切面未见明显挫伤出血改变，脑底动脉粥样硬化明显。
心脏：重416g，心尖圆钝，心外膜光滑，左室壁近心尖见一2.5cm×2cm白斑，右室前壁见一5cm×3.5cm白斑，右室后壁见一5cm×2.5cm白斑，右心耳见小片状白斑，心内膜光滑，右心腔内见鸡脂样凝血块，各瓣膜未见明显增厚及赘生物，各瓣膜周径依次为：二尖瓣8cm，主动脉瓣7cm，三尖瓣12cm，肺动脉瓣7.5cm；左室壁厚2cm，右室壁厚0.5cm，室间隔厚2cm。主动脉根部内膜见粥样斑块。
肺：左肺重513g，大小21cm×14cm×4.5cm，右肺重729g，大小21.5cm×15cm×4.5cm，双肺肺胸膜粘连，表面粗糙、呈灰褐色，质地软，切面灰褐-灰红色，挤压有液体流出。
肝：重1118g，大小25cm×14cm×8cm，肝表面灰褐色，颗粒状，质地实，切面红褐色，胆囊内胆汁充盈，内见一直径1.5cm结石。
脾：重173g，大小9.5cm×8.5cm×4.5cm，表面灰褐色，略皱缩，见一处2cm×1cm凹陷区，脾下极见两处大小分别为1cm×0.8cm、0.5cm×0.8cm白斑，质地实，切面暗褐色。
肾：左肾重152g，大小11cm×6cm×5cm，右肾重160g，大小10cm×6.5cm×5cm，包膜不易剥离，表面见多囊状改变，最大2cm×1cm×0.9cm，表面灰褐色，凹凸不平，部分呈颗粒状，皮髓质分界欠清，肾盏粘膜光滑。
胰腺：重120g，表面灰褐色，质地软，切面灰白-灰红色，未见明显出血、坏死灶。
甲状腺：重40g，表面灰褐色，质地实，切面见结节状改变。
肾上腺：质地均匀较软，切面金黄色。
胃：胃内容物约40ml，为黄褐色液体；浆膜面光滑，粘膜近胃底部见出血点。
7.组织病理学检查
脑：蛛网膜下腔血管高度淤血，皮质层神经元变性伴小胶质细胞增生，局部脑实质见漏出性出血，局部脑实质呈筛网状软化灶，局部脑实质见淀粉小体，神经元、胶质细胞及小血管周围间隙明显增宽，大脑、小脑及脑干未见新鲜挫伤出血。
右颅后窝肿物：实质细胞呈梭形，排列成巢团状，局部呈旋涡状，间质血管玻璃样变性，部分可见砂粒体形成，实质、间质均未见出血。
心脏：心外膜疏松，局部增厚，局部心外膜下脂肪组织增多，心外膜下灶性淋巴细胞浸润；局部心肌纤维断裂、嗜伊红染色增强，局部心肌灶性纤维瘢痕形成，局部心肌间质脂肪浸润，间质小血管淤血。冠状动脉内膜增厚、纤维组织增生伴大量胆固醇结晶及脂质沉积，局部斑块内见钙化灶，冠脉左前降支管腔狭窄程度局部达IV级，左旋支管腔狭窄程度局部达I级，右冠脉管腔狭窄程度局部达I级。
颈内动脉：左颈内动脉粥样斑块形成，管腔狭窄，起始段血管腔内见红色血栓形成，血栓与血管壁粘连较紧密，部分成分被肉芽组织取代；右颈内动脉颅内段内膜下见新月形粥样斑块形成，斑块内未见出血。
肺：肺胸膜增厚伴纤维组织增生，见散在淋巴细胞浸润，部分肺泡间隔断裂，相邻肺泡融合，部分肺间质及肺泡腔内见以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，部分肺泡腔内见嗜伊红染色水肿液，肺泡隔增宽，肺泡壁毛细血管扩张、淤血；可见细支气管腔内充满大量炎症细胞、炎性渗出物及坏死脱落的粘膜上皮细胞。
肝：局部包膜增厚伴包膜下淋巴细胞浸润和成纤维细胞增生，肝细胞索排列紊乱，肝细胞未见明显异常，肝窦淤血，汇管区周围纤维组织增生伴淋巴细胞浸润。
脾：包膜轻度增厚，红髓淤血，脾小梁增粗，白髓中央动脉管壁不同程度增厚，伴玻璃样变性。
肾：外膜疏松，肾小球血管襻淤血，部分肾小球纤维化伴玻璃样变性，部分肾小管自溶，间质小血管淤血。
肾上腺：皮质疏松，各带细胞水变性，部分组织自溶。
胰腺：自溶改变，实质、间质未见炎症、出血，周围脂肪组织未见出血、坏死改变。
甲状腺：滤泡大小明显不一，有小滤泡形成，部分滤泡腔内胶质减少，可见结节灶，间质纤维组织增生，局部灶性淋巴细胞浸润，间质小血管淤血。
胃：各层疏松水肿，未见明显出血坏死改变。
颈髓：蛛网膜疏松，白质疏松，神经元、胶质细胞水变性，未见出血。
8.毒化检验
本中心毒化检验报告示：送检心血中检出苯巴比妥，未检出其他镇静催眠药、杀虫剂及杀鼠剂。
9.影像学阅片
2022年4月2日CT示：右侧颞叶、两侧基底节区脑软化灶，右侧头皮软组织肿胀。
2022年4月11日CT示：左侧额顶岛叶及右侧基底节区脑梗塞改变，右侧颞叶脑软化灶。
2022年4月11日CT示：颈椎未见明显骨折征象，椎体骨质增生明显，部分椎间盘突出，两肺创伤性湿肺，两侧胸腔积液，双侧多发肋骨骨折，左肱骨上端粉碎性骨折，右耻骨联合骨折，右股骨颈骨折
（二）法医病理学诊断
1.大面积脑梗死，脑水肿；
2.左颈内动脉硬化狭窄伴附壁血栓形成，右颈内动脉硬化狭窄；
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；
4.肺部感染，肺淤血、水肿，肺气肿；
5.多器官（脑、肾、脾、肝等）淤血；
6.脾中央动脉玻璃样变性，肾小球纤维化;
7.结节性甲状腺肿；
8.双肾囊肿，胆囊结石；
9.脑膜瘤；
10.右顶枕部头皮血肿，四肢及躯干部多处皮肤擦挫伤，双侧多发肋骨骨折，左肱骨上端粉碎性骨折，右耻骨联合骨折，右股骨颈骨折。
本例尸检见被鉴定人左颈内动脉起始段及颅内段见管腔狭窄明显，局部堵塞，右颈内动脉颅内段见硬化狭窄，粥样斑块形成；组织病理学检查见左颈内动脉粥样斑块形成，管腔狭窄，起始段血管腔内见红色血栓形成，血栓与血管壁粘连较紧密，部分成分被肉芽组织取代，右颈内动脉颅内段内膜下见新月形粥样斑块形成，斑块内未见出血；蛛网膜下腔血管高度淤血，皮质层神经元变性伴小胶质细胞增生，局部脑实质见漏出性出血，局部脑实质呈筛网状软化灶，局部脑实质见淀粉小体，神经元、胶质细胞及小血管周围间隙明显增宽。结合影像学阅片所见，上述改变符合颈内动脉硬化狭窄及血栓形成致脑梗死的病理学特征，其脑梗死范围广、程度重，可引起中枢神经系统功能障碍。尸检还检见本例患有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉左前降支管腔狭窄程度局部达IV级），可在一定程度上促进死亡进程。
被鉴定人为高龄老人（1938年生），其身体对损伤耐受性较差，检验发现其自身存在两侧颈内动脉硬化狭窄。本次外伤致范某右顶枕部头皮血肿，四肢及躯干部多处皮肤擦挫伤，双侧多发肋骨骨折，左肱骨上端粉碎性骨折，右耻骨联合骨折，右股骨颈骨折，上述损伤不足以直接致死。但伤后卧床制动血流变缓、创伤后应激性高血糖状态及血液凝固性增加，可促进左颈内动脉硬化狭窄处附壁血栓形成。
本例未检见致死性机械性损伤和机械性窒息的法医病理学改变；余内脏器官未发现致死性疾病；未检见高低温损伤及电流损伤征象；取血液送毒化检测，送检心血中检出苯巴比妥，结合病史，考虑为治疗用药，未检出其他镇静催眠药、杀虫剂及杀鼠剂，可排除上述毒（药）物中毒。
综上，根据现有材料分析，被鉴定人范某符合在自身心脑血管病变、高龄因素基础上，本次交通事故后左颈内动脉硬化狭窄处附壁血栓形成致大面积脑梗死引起中枢神经系统功能障碍，继发多器官功能衰竭死亡。交通事故外伤构成辅助死因。
被鉴定人范某符合在自身心脑血管病变、高龄因素基础上，本次交通事故后左颈内动脉硬化狭窄处附壁血栓形成致大面积脑梗死引起中枢神经系统功能障碍，继发多器官功能衰竭死亡。交通事故外伤构成辅助死因。
附图：检验图片
