吉林公正司法鉴定中心对朱某某医疗损害的法医临床鉴定
吉林公正司法鉴定中心;医疗纠纷;左胫骨;法医临床鉴定
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医疗损害
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2017年9月8日
是
2017.1.23被鉴定人朱某某因拉柴禾被木头砸伤左下肢，左膝受伤关节肿痛，于2017.1.24到安图县某医院入院治疗，并于当日进行左胫骨平台切开复位固定术。因安图县某医院的诊疗行为存在瑕疵，导致朱某某术后畸形愈合。朱某某于2017年4月20日到北京某医院入院治疗，并进行矫正钢板固定术。现要求对1.安图县某医院在朱某某的医疗行为中是否存在过错进行鉴定。2.如有过错与朱某某的损害（第二次手术）是否存在因果关系，如有因果关系其参与度是多少进行鉴定。3.因第二次手术造成的伤残等级、误工时间、护理期及人数以及后续治疗费进行鉴定。4.第二次手术对伤残损害的参与度进行鉴定。
（一）检案摘要：
1.安图县某医院住院病案052376号病案记载：
2017.1.24-2017.2.7朱某某，男，35岁。该患因于约20小时前因拉柴禾被木头砸伤左下肢，出现左膝关节肿痛，行走障碍,在家休息一晚疼痛无缓解，左膝肿胀加重，仍行走功能受限，被他人送至我院就诊，经门诊医师查体及DR检查后以“左胫骨平台骨折”收入院治疗。病程中神志清楚，无眩晕，无呕吐，自觉口渴，全身发冷，左下肢无感觉异常，足背动脉搏动良好。专科情况：左膝关节周围肿胀，浮髌试验阳性。活动时疼痛加重，足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常。足踝及足趾活动自如。DR片：左胫骨平台骨质不连续，对位对线差。诊疗经过：入院后常规手术前检查，未发现手术禁忌症，手术准备后行左胫骨平台切开复位内固定术，术中及术后无意外症状出现。术后给予预防血栓，预防感染，指导肢体功能锻炼。换药、拆线后出院。复查DR片后显示左胫骨平台骨折对位对线良好，内固定稳妥。出院情况：患者一般状态良好。查体：下肢无明显肿胀，无血栓迹象，切口愈合良好，石膏外固定稳妥。出院后注意事项：1.一个月内禁止下床负重行走，一个月后来院拆除石膏；2.坚持下肢肌肉功能锻炼；3.每月来院复查，病情异常及时来院就诊。出院诊断：左胫骨平台骨折；
安图县某医院手术记录
朱某某，男，35岁。2017.1.24术中诊断：左胫骨平台骨折；手术名称：左胫骨平台骨折切开复位内固定术。手术经过：……取左膝外侧切口，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下组织，注意避开腓总神经，切开骨膜及外侧关节囊，显露骨折端，见胫骨平台粉碎骨折塌陷，内侧半月板轻度损伤，前交叉韧带有损伤，未断裂。取膝关节内侧切口长约6cm,切开皮肤及皮下组织，切开骨膜，见骨折块向下后方移位，给予复位，胫骨平台给予复位，调整关节面平滑，克（柯）氏针临时固定，选用四颗空心螺钉选取支撑力及角度良好的位置给予稳妥固定。肉眼见及“C”型臂透视观察见左胫骨平台关节面良好，关节间隙位置良好，内固定空心针与关节面位置良好。驱血带放气，冲洗切口，见切口无活动性出血，膝关节腔内置负压引流管，缝合关节囊，内侧切口置引流条，缝合切口。包扎，术毕。
2.北京某医院xxxx号住院病案摘录：
2017．4．20-2017.4.28 朱某某，男，35岁。该患因“左胫骨平台骨折术后3个月，左膝关节内侧疼痛一个月。”现病史：患者于2017年1月23日因摔伤致左胫骨平台骨折，于当地医院手术治疗，后于吉林省安图县医院复查，发现左膝关节内翻，并建议患者再次手术治疗。患者自1月于（余）前下地负重锻炼后感觉膝关节内侧疼痛，疼痛持续，为进一步诊治收住院。于2017.4.20入院。入院后完善相关检查，经上级医师查房，于2017年4月26日全麻下行原内固定物取出术，胫骨高位截骨畸形矫正钢板内固定术，取髂骨植骨术，术后恢复好。术后血常规大致正常，X线片结果复位固定满意。出院建议：全休一个月；患肢免负重，注意关节功能锻炼；术后两周拆线，一个月后复查。出院诊断：胫骨平台骨折术后。
北京某医院手术记录
2017.4.26朱某某，男，35岁，术前诊断：左胫骨平台骨折术后，手术名称：原固定物取出术，胫骨高位截骨畸形矫正钢板内固定术，取髂骨植骨术。手术经过：......取原膝关节外侧入路和内侧入路。...分别顺利取出胫骨平台螺钉。沿内侧切口显露内侧胫骨平台远端30mm处向外侧打入定位克氏针，C臂透视满意后以骨刀解开胫骨，撑开钳撑开胫骨内侧20mm,另作切口取对侧髂骨，2块3层皮质二角形骨块，植入截骨端，内侧以解剖型钢板固定。术中C臂透视及拍片确认复位固定可靠。松止血带，止血，冲洗伤口逐层缝合。
（二）检验过程：
1.举行听证：
2017年8月28日在本中心举行听证，听证中被鉴定人朱某某于2017.1.24左膝关节受伤后，在安图县某医院手术治疗，手术后在延边医院复查，被告知膝内翻，手术有瑕疵，建议重新手术，后至北京某医院二次手术。院方提出2017.1.24该患因于约20小时前因拉柴禾被木头砸伤左下肢，出现左膝关节肿痛，行走障碍,行左胫骨平台骨折切开复位内固定术，术中做到功能复位。患者于其他医院诊断畸形愈合，为患者后期自行拆除石膏护理不当造成。不能认定为医院责任。
2.法医临床检验所见：
2017年8月28日在本中心依照《法医临床检验规范》之规定对被鉴定人朱某某进行法医临床检验见：步行入室，神清语明，自主体位，查体合作。左膝部内外侧皮肤见手术瘢痕，长约6cm，外侧手术瘢痕长约15cm,左膝关节屈曲115度，过伸5度，双下肢髂踝线等长，85cm。双髋、踝关节活动未见异常。
通过举行听证及审阅被鉴定人医疗文证材料并结合法医临床检查可以认定2017.1.23被鉴定人朱某某因拉柴禾被木头砸伤左下肢，左膝受伤关节肿痛，于2017.1.24到安图县某医院入院治疗，诊断：“左胫骨平台骨折。”并于当日进行左胫骨平台切开复位固定术。手术后石膏固定住院14天出院。于2017年4月20日入住北京某医院，诊断：胫骨平台骨折（左，术后畸形愈合），在全麻下行原内固定物取出术，胫骨高位截骨畸形矫正钢板内固定术，取髂骨植骨术，术后恢复好。住院8天，以上内容为客观存在事实。
依据病历记载和听证中被鉴定人的阐述病史得知被鉴定人朱某某因拉柴禾被木头砸伤左下肢，左膝受伤关节肿痛，于2017.1.24到安图县某医院入院治疗，诊断：“左胫骨平台骨折。”并于当日进行左胫骨平台切开复位固定术。安图县某医院诊断是正确的，采取手术治疗符合医疗常规。
依据病历记载和听证被鉴定人阐述病史，得知被鉴定人朱某某在安图县某医院入院治疗，诊断：“左胫骨平台骨折。”于当日进行左胫骨平台骨折切开复位固定术。手术后拆除石膏时，走路时左膝关节内侧疼痛，经北京某医院复查X线拍片诊断：“左胫骨平台骨折术后，膝关节内翻畸形”。据医疗文献记载：“胫骨近端关节骨折的治疗目的包括恢复关节的外形轮廓，轴向对线、稳定性及其活动功能等”。选择手术治疗，固定必须足够稳定以允许早期活动，以达到治疗目的。据安图县某医院为被鉴定人左胫骨平台骨折手术记录记载：“显露骨折端，见胫骨平台粉碎骨折塌陷，内侧半月板轻度损伤，前交叉韧带有损伤，未断裂。......见骨折块向下后方移位，给予复位，胫骨平台给予复位。选用四颗空心螺钉给予胫骨平台固定”。据医疗文献记载：胫骨平台内髁骨折，内髁有塌陷：“关节塌陷仅靠韧带整复不能复位，需通过皮质骨窗将其抬高，然后植骨、粗大骨松质螺钉或支撑钢板固定，应用X线透视或关节镜辅助复位、植骨或其替代物和经皮螺钉固定，治疗关节塌陷的胫骨平台骨折。而内髁移位骨折通常很不稳定，最好切开复位和内侧支撑钢板固定”。（见《坎贝尔骨科手术学》第12版第6卷创伤骨科）。左胫骨平台骨折可以通过骨折块解剖复位和软骨下螺钉恢复关节面，内侧支撑钢板提供了内侧平台的支撑，软骨下缘的螺钉和钢板一起提供内侧平台的支撑。本病案安图县某医院只选用四颗空心钉螺钉给予被鉴定人胫骨平台固定。而没做内侧支撑钢板固定提供内侧平台的支撑。因此，四枚空心螺钉固定后，被鉴定人活动后因没有内侧固定钢板支撑胫骨平台，固定不稳，使胫骨平台内侧髁塌陷引起内翻畸形，使轴向对线不良。见北京某医院（影像号CR20170470302）影像片，因此安图县人民医院为被鉴定人实施的左胫骨平台骨折手术有缺陷，致使被鉴定人术后行走时膝关节疼痛、膝内翻的医疗过错，使被鉴定人行第二次左膝关节原固定物取出术，胫骨高位截骨畸形矫正钢板内固定术，取髂骨植骨术。因此：
1.安图县人民医院在为被鉴定人朱某某行左胫骨平台骨折治疗过程中存在医疗过错，其过错与被鉴定人术后左膝走路时疼痛，膝内翻而需第二次行左膝关节原固定物取出术，胫骨高位截骨畸形矫正钢板内固定术，取髂骨植骨术存在因果关系，其参与度参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》中第三十六条（二）款之规定，应承担主要责任。
2.根据对被鉴定人朱某某的法医临床检查，目前左膝部内外侧皮肤见手术瘢痕，长约6cm，外侧手术瘢痕长约15cm,左膝关节屈曲115度，过伸5度，双下肢髂踝线等长，85cm。双髋、踝关节活动未见异常。经计算左膝关节功能丧失15.38%。参照《人体损伤致残程度分级》标准中5.10.6.11条款之规定，被鉴定人朱某某左膝关节活动受限未达到伤残评定标准。
2.依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014文件中10.2.13.b条款之规定，被鉴定人朱某某第二次手术护理期75日为宜，护理人数为一人；误工时间150日为宜。
3.后续治疗费:被鉴定人朱某某行胫骨高位截骨畸形矫正钢板内固定术，需二次手术取出左膝内固定钢板，参照省内三甲医院平均收费标准约需1.3万元。
4.第二次手术对伤残损害的参与度。被鉴定人朱某某因拉柴禾被木头砸伤左下肢，左膝受伤关节肿痛，于2017.1.24到安图县某医院入院治疗，诊断：左胫骨平台骨折，并于当日进行左胫骨平台切开复位固定术。安图县人民医院手术中只选用四颗空心钉螺钉给予被鉴定人胫骨平台固定。而没做内侧支撑钢板固定提供内侧平台钢板支撑，导致术后被鉴定人朱某某活动时，左膝关节疼痛，膝内翻，左胫骨平台畸形愈合，而行第二次手术矫正，并于2017年4月26日在北京某医院行原固定物取出术、胫骨高位截骨畸形矫正钢板内固定术和取髂骨植骨术，予以轿正；现被鉴定人术后恢复良好。安图县某医院在为被鉴定人朱某某行左胫骨平台切开复位固定术术后形成膝内翻，而在北京某医院第二次手术矫正。对于被鉴定人朱某某在北京某医院第二次手术这一后果，安图县某医院的伤残参与度，为安图县某医院应承担主要责任。但被鉴定人朱某某在北京某医院第二次手术后左膝关节的损伤后果未够成伤残。
1.安图县某医院在为被鉴定人朱某某行左胫骨平台骨折治疗过程中存在医疗过错，其过错与被鉴定人朱某某第二次手术之间存在因果关系，其参与度应承担主要责任。
2被鉴定人朱某某第二次手术护理期75日为宜，护理人数为一人；误工时间150日为宜。
3.被鉴定人朱某某行胫骨高位截骨畸形矫正钢板内固定术，需二次手术取出左膝内固定钢板，参照省内三甲医院平均收费标准后续治疗约需1.3万元。
4.第二次手术对伤残损害的参与度。对于被鉴定人朱某某在北京某医院第二次手术这一后果，安图县某医院的伤残参与度，为安图县某医院应承担主要责任。但被鉴定人朱某某在北京某医院第二次手术后左膝关节的损伤后果未够成伤残。
