交通事故外伤致主动脉夹层破裂死亡的死亡原因鉴定
司法鉴定 法医病理 死亡原因鉴定
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死亡原因鉴定
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2021年9月22日
是
1、根据某市公安局交通警察大队提供的司法鉴定委托书摘录：2021年7月22日11时25分许，李某驾驶鲁XXXXX小型普通客车沿某市某公路由西向东行驶至高桥铁路桥东路段与由北向南过路的钟某驾驶的二轮电动车发生交通事故，致钟某受伤，两车损坏。2021年7月25日钟某在某市中心人民医院死亡。
2、根据某市中心人民医院住院病历摘录：
入院日期: 2021-07-22 13:40
死亡时间: 2021-07-25 09:45 住院天数: 3天
入院情况:患者因“车祸伤致右髋、右大腿疼痛活动受限2小时”。查体:右髋部肿胀明显，皮肤张力可，无张力性水泡。右大腿近端后方见一皮肤裂伤，伤口较深，中度污染，周围软组织挫伤。四肢及头面部多处皮肤擦挫伤。右髋局部触压痛，可及骨擦感，右髋关节活动障碍。右侧足背动脉搏动弱，右下肢皮肤感觉可，右足活动可。脊柱生理曲度存在，各棘突无压痛及叩击痛，其余肢体未见畸形、肿胀，各关节活动可。X线示:骨盆骨折。
入院诊断: 1.骨盆骨折；2.右大腿近端皮肤裂伤；3.全身所处软组织擦挫伤；4.脑梗死后遗症
诊疗经过:患者入院后给予补液、抗休克治疗，骨盆固定带固定骨盆，完善CT等检查，CT结果考虑主动脉夹层。急请相关科室会诊，建议行胸、腹主动脉CTA检查，行上述检查后确诊为主动脉夹层。患者急诊给予右下肢伤口清创缝合及右股骨髁上骨牵引。患者主动脉夹层，请心脏大血管外科会诊，转心脏大血管外科治疗。患者在心脏大血管外科突然意识丧失、抽搐，请ICU会诊，考虑主动脉夹层破裂，转入ICU进一步治疗。患者转入ICU给予输血、止血、维持生命体征稳定等对症治疗。患者病情危重，主动脉夹层破裂。患者2021年07-25 09: 10突发心跳停止，立即给予胸外心脏按压及心肺复苏，给予行肾上腺素2mg静脉注射、患者抢救约35分钟，患者于2021-07-25 9:45心电图呈直线，双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉搏动无触及，临床死亡。
死亡原因:主动脉夹层破裂
死亡诊断: 1. 主动脉夹层(Stanford B型)破裂2.骨盆多发骨折3.右大腿近端皮肤裂伤4.全身所处软组织擦挫伤5脑梗死后遗症。
（一）检验方法
按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 148-2019 《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》、GA/T 268-2019 《道路交通事故尸体检验》、GA/T 147-2019 《法医学 尸体检验技术总则》对死者进行尸体检验。
（二）尸表检验
一般情况：中年男性，尸长183.0cm。死者发育正常，营养良好，皮肤色泽无异常（图1）。
尸体现象：尸体呈冷冻后缓解状态。尸斑颜色浅淡，分布于项部、双肩胛部、四肢背侧未受压部位，压之不褪色（图2）。
头（面）部：头部生有黑发，头顶部发长0.5㎝。头皮表面未触及异常。右额面部在6.0cm×4.0cm范围内见皮肤紫红变色。双眼球睑结膜苍白，角膜重度浑浊，不可透视瞳孔。鼻骨居中，未触及骨折。鼻腔、双外耳道、口腔未见异常分泌物。口唇黏膜苍白，颊黏膜苍白。口腔牙齿排列整齐，舌居齿列内，牙齿未见新鲜松动及脱落。
颈（项）部：气管解剖位置正常，皮肤未见异常。
胸腹盆部：胸廓对称，未见异常。腹部平坦，双侧腹股沟处皮肤均可见紫红变色，左侧范围为15.0cm×9.0cm，右侧为19.0cm×8.0cm余未见异常。
背部及四肢：背部未见异常。右大腿后侧上段见一横行长为4.0cm的缝合创，见缝合线（图3）。右下肢膝关节上方内外侧见两处牵引穿刺孔，余肢体未见异常。双足背未见异常。
会阴部：会阴部未见异常，阴囊肿胀伴紫红变色。
（三）尸体解剖检验
头部：冠状切开头皮，右侧额颞部头皮下见出血，范围为12.0cm×5.0cm，双侧颞肌未见出血。颅盖骨未见骨折。打开颅骨，硬脑膜外、硬脑膜下未见出血。取出脑组织，脑组织水肿明显。分离颅底硬脑膜，颅底未见骨折。
颈部：常规沿颈部中线切开皮肤，逐层分离颈部皮肤、皮下及肌肉未见异常。甲状软骨、舌骨未见骨折，颈部血管未见异常。常规剖开喉头、气管、食管，未见异常。
胸部：常规沿胸、腹中线切开皮肤，分离皮下组织，胸部正中皮下及肌肉未见出血。胸骨未见骨折，双侧肋骨未见骨折。打开胸腔见双肺塌陷萎缩，左肺塌陷严重，纵膈向右侧偏移（图4）。左侧胸腔可见大量血性液体及血凝块，液体量为2700.0ml，血凝块体积为28.0cm×10.0cm×4.0cm（图5）；右侧胸腔可见大量血性液体，液体量为700.00ml。打开心包腔，心包腔内见少量血性液体，量为20.0ml。剖开肺动脉，见管腔空虚。联合提取心肺后，剖开主动脉，于主动脉弓与降主动脉连接处即主动脉峡部近内侧见一横形长5.0cm的裂口（图6），裂口边缘尖锐，呈撕裂状，破口周围主动脉内膜未见粥样硬化。向下探查见该口处主动脉内外膜分离，形成假性囊腔，大小为9.0cm×4.0cm，于胸主动脉下段见外膜破口，破口大小1.3cm×1.0cm（图7）。整个纵膈及主动脉弓、胸主动脉周围见广泛弥漫性出血伴血肿形成。
腹部及盆部：腹腔内见血性积液，量为100.0ml，各器官解剖位置正常。大网膜、肠系膜未见异常。肠管膨隆。右侧肾脂肪囊出血伴血肿形成。分离右侧盆部深层肌肉后，见右髂骨横断性骨折（图8），断端参差不齐，周围肌肉、软组织出血严重。膀胱空虚状态，膀胱周围软组织出血严重。余未见异常。胃内含有稀暗黄色食糜样胃内容物。
（四）各器官组织病理学检查
1.全脑 肉眼检查：全脑重1266.7g，体积18.0㎝×13.0㎝×11.0㎝。小脑重156.5g，体积11.0㎝×7.0㎝×4.5㎝。脑组织未见异常。常规切开大脑，切面呈灰白色，未见异常。双侧脑室未见出血，小脑、脑干未见出血。镜下：脑膜血管空虚，脑实质轻度水肿，小脑自溶明显，脑干水肿，余未见明显异常。
2.心脏及主动脉弓、降主动脉 肉眼检查：心脏重309.9g，体积13.0cm×11.0cm×7.0cm。常规剖开心脏，心腔内见大量血凝块。左、右冠状动脉开口通畅。左冠状动脉管腔通畅，管壁增厚，左前降支深入肌层形成肌桥，长1.0cm。左旋支管腔通畅，管壁未见异常。右冠状动脉管腔通畅，管壁未见异常。测量三尖瓣周径11.0㎝，肺动脉瓣周径7.0㎝，二尖瓣周径9.0㎝，主动脉瓣周径6.0㎝，各瓣膜未见异常。右室壁厚0.3㎝，左室壁厚1.3㎝，室间隔厚1.2cm。镜下：窦房结、房室结未见异常。左冠状动脉及其前降支见管壁未见异常。左冠状动脉前降支管壁深入肌层形成心肌桥，管壁未见增厚。左旋支管壁未见异常。右冠状动脉未见异常。左心室部分心肌细胞胞浆疏松，轻度水肿，余未见异常。主动脉峡部内膜、中层可见破裂，边缘参差不齐，破裂口处主动脉中层局部弹性纤维水肿，见少量脂类物质沉积，未见平滑肌变性等改变，破口周围见血栓形成（图9），夹层内见大量红细胞，胸主动脉破口处外膜与中层夹层见血栓形成，胸主动脉外膜破口周围组织见出血伴血肿形成（图10）。
3.双肺 肉眼检查：右肺重561.8g，体积23.0cm×10.0cm×7.0cm；左肺重432.4g，体积18.0cm×9.0cm×7.0cm。双肺表面呈灰褐色，左肺塌陷萎缩，双肺沿肺门纵向切开，切面呈暗红色，质地较实，未见异常。镜检：双肺部分肺泡壁毛细血管空虚，大部分肺泡腔塌陷萎缩，呈肺不张状态，局部肺泡腔内见淡红色水肿液（图11、12）。
4.喉头、气管及食管 肉眼检查：气管长14.0㎝，食管长18.0㎝。喉头、气管及食管常规切开，未见明显异常。镜检：喉头黏膜自溶脱失，气管黏膜自溶脱失，食管黏膜呈自溶性改变，未见异常。
5.肝脏 肉眼检查：重1164.2g，体积23.0cm×16.0cm×9.0cm，肝脏表面黄褐色，切面呈暗黄色，苍白样变。镜检：肝细胞轻度自溶，余未见明显异常。
6.脾脏 肉眼检查：重75.2g，体积10.0cm×7.5cm×3.0cm，表面被膜略皱缩，切面呈暗红色。镜检：脾脏呈自溶性改变，脾小体中央动脉轻度玻璃样变，脾窦空虚，余未见明显异常。
7.肾脏 肉眼检查：一侧肾重151.3g，大小11.0cm×6.0cm×4.0cm，另一侧肾重132.7g，大小10.5cm×5.5cm×4.0cm。双肾表面被膜光滑易剥离，未见异常。双肾切面：皮髓质境界清，皮质厚0.5cm。镜检：肾组织轻度自溶，肾小管上皮黏膜自溶脱失，余未见异常。
8.胰腺 肉眼检查：重87.2g，长16.0cm，表面未见异常。切面呈灰黄色，未见明显异常。镜检：胰腺组织呈自溶性改变，未见明显异常。
9.胃 镜检：胃黏膜轻度自溶，未见明显异常。
10.膀胱 镜检：膀胱外膜及周围组织见出血，余未见异常。
（五）法医病理学诊断
1.主动脉峡部内膜破裂，主动脉夹层伴外膜破裂；
2.双侧胸腔积血（以左侧为重）、急性肺不张、肺水肿；
3.左冠状动脉前降支心肌桥形成；
4.脾小体中央动脉轻度玻璃样变；
5.右侧髂骨、骶骨翼、右侧髋臼、耻骨、坐骨多发骨折（参照临床病历）、骨盆周围软组织出血、膀胱外膜出血；
6.体表多处挫擦伤、右侧大腿裂创（已缝合）；
7.多器官水肿、腐败自溶。
1.根据某市公安局交通警察大队提供的司法鉴定委托书、市中心人民医院住院病历共同摘录：2021年7月22日11时25分许，钟某发生交通事故受伤，后入院治疗，查体见右髋部肿胀明显，皮肤张力可，无张力性水泡。右大腿近端后方见一皮肤裂伤，伤口较深，中度污染，周围软组织挫伤。四肢及头面部多处皮肤擦挫伤。右髋局部触压痛，可及骨擦感，右髋关节活动障碍。右侧足背动脉搏动弱，右下肢皮肤感觉可，右足活动可。入院诊断: 1.骨盆骨折；2.右大腿近端皮肤裂伤；3.全身所处软组织擦挫伤；4.胸梗死后遗症。诊疗经过:患者入院后给予补液、抗休克治疗，骨盆固定带固定骨盆，完善CT等检查，CT结果考虑主动脉夹层。急行胸、腹主动脉CTA检查后确诊为主动脉夹层。急诊给予右下肢伤口清创缝合及右股骨髁上骨牵引。患者在心脏大血管外科突然意识丧失、抽搐，转入ICU进一步治疗，给予输血、止血、维持生命体征稳定等对症治疗。2021年07-25 09: 10突发心跳停止，立即给予胸外心脏按压及心肺复苏抢救，于2021-07-25 9:45心电图呈直线，双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉搏动无触及，临床死亡。
2.通过本次尸体剖验、法医病理组织学检验并结合病史资料，被鉴定人钟某存在右侧髂骨、骶骨翼、右侧髋臼、耻骨、坐骨多发骨折，体表多处挫擦伤、右侧大腿裂创（已缝合）等改变，上述损伤符合巨大外力作用于机体所致，道路交通事故可以形成。
3.本次检验中见其主动脉峡部内膜破裂，裂口边缘参差不齐，中层弹性纤维断裂，并可见主动脉夹层伴外膜破裂致大出血，造成双侧胸腔积血，尤其是左侧积血量达2700mL，伴有急性肺不张改变，上述情况可造成急性循环、呼吸功能障碍而死亡。
本案在其主动脉、胸主动脉及峡部裂口周围未查见严重动脉粥样硬化性改变，自身未查见存在高血压性疾病，亦未见典型弹力纤维减少、囊性中膜变性等为病理特点的自身动脉血管性疾病，故暂不考虑自身疾病性病变导致主动脉破裂形成的主动脉夹层。本案中主动脉内膜破裂位于主动脉弓远端与降主动脉连接处，即主动脉峡部。该处有主动脉导管退化形成的主动脉韧带，主动脉韧带较为固定，外伤时因惯性位移的主动脉弓与主动脉韧带之间可产生巨大的剪切力，导致主动脉损伤形成主动脉夹层。结合委托单位提供案情及事发经过视频资料，本案被鉴定人有明确的外伤史，病史资料辅助检查提示入院后存在主动脉夹层的改变，本次所见的主动脉峡部裂口边缘尖锐，呈撕裂状，故综合分析认为其主动脉峡部破裂、主动脉夹层伴外膜破裂与交通事故有关。
4.另外，其自身存在的左冠状动脉前降支心肌桥形成、脾小体中央动脉轻度玻璃样变等改变究其病变程度尚不足以直接造成死亡。
综上所述，结合委托单位提供案情及本次检验所见考虑被鉴定人钟某符合巨大外力（道路交通事故）作用于机体造成多发损伤（以主动脉峡部破裂为主），造成主动脉夹层伴外膜破裂、胸腔积血，终因急性循环呼吸功能障碍而死亡。
被鉴定人钟某符合巨大外力（道路交通事故）作用于机体造成多发损伤（以主动脉峡部破裂为主），造成主动脉夹层伴外膜破裂、胸腔积血，终因急性循环呼吸功能障碍而死亡。
