【检索主题词】法医临床鉴定;医疗过错;锁骨骨折;臂丛神经损伤;医疗损害

【鉴定机构名称】*

【鉴定事项】医疗过错鉴定

【主办鉴定人】*

【鉴定完成日期】2013年 8 月 19 日

【法院是否采信】是

【案情简介】

简要案情被鉴定人潘某于2005年9月14日摔倒在地，致左锁骨骨折及头部软组织损伤。当日下午在被告医院行左锁骨骨折切开复位克氏针内固定术，后出现局部肿胀、左上肢麻木、左手部分肌肉萎缩。经多家医院门诊，住院诊治，诊断为臂丛神经损伤。现原告方认为：由于被告医院在对其行克式针内固定时，操作不当，致克式针头外露，导致臂丛神经损伤。故起诉至法院，要求赔偿。

病历摘要  主诉：左肩摔伤伴活动受限1小时。专科所见：左侧颜部见3×3cm肿块，压痛，局部肿胀。左侧锁骨远段畸形，局部肿胀，压痛明显，左手麻木，握力下降，左肩关节及左上肢活动受限。辅助检查：X线拍片：左锁骨远端粉碎性骨折伴肩锁关节分离。

2005年9月14日手术步骤：患者仰卧位手术台，麻醉成功后，皮肤常规消毒，铺巾，在锁骨外1/3处作横行切口，长约5cm，切口皮肤及皮下组织，暴露锁骨，用骨膜分离器分离骨膜，见骨折为粉碎，有2块小骨片，用2根克氏针从锁骨远端穿到近端，骨折复位后，在锁骨近端2cm处打一横行贯穿孔，穿入钢丝与克氏针交叉固定，用盐水冲洗伤口，刀口放置橡皮引流条。

2005.9.16：仍左手皮肤感觉下降，手指活动尚可。

2005.10.7：自述左肩部疼痛，特别左上肢活动时疼痛加重，查体：左上肢皮肤感觉下降（痛及温存在），手指麻木，但活动尚可，上肢肌肉无明显萎缩，根据目前情况，考虑因左肩及左侧颞部摔伤致左臂丛神经损伤可能性大。

2005.12.10查体：左手呈“爪”型，大鱼际、骨间肌萎缩，尺部神经痛觉减退。印象：周围神经损伤。

2005.12.19：仍自述左锁骨部有时疼痛，手指麻木，握力下降明日联系肌电图，以进一步明确症状性质。

2005.12.23手指麻木，握力下降，给予对症治疗及适当功能锻炼及理疗，待肌电图结果回来后再做明确诊断。

2005.12.28：肌电图示周围神经源性损伤，准备请外院专家会诊。

2006.1.27：骨外会诊，经骨外教授查体：上肢活动受限，以外展、屈指、伸拇、伸腕受限加重明显，感觉尚可。前冲斜方肌于锁骨旁压痛明显，X线骨折未愈合。建议：臂丛神经松解，去除钢针内固定，改用肩锁钩固定。

2006.2.14：今日请省中医教授会诊查体：神志清，语言清晰，颈2-3棘突压痛（+），无放射痛，左锁骨上窝及前中斜角肌处压痛明显，伴左上臂前外侧放散痛，上肢肌肉普遍萎缩，肌张力下降，提肩胛肌、三角肌、肱二、三头肌力均无主动收缩，伸腕肌及屈指肌力Ⅱ级，伸指肌力0级，上肢皮肤感觉：痛觉消失，肱二、三头肌及桡骨膜反射（++）。

2006.3.13：鉴于骨外教授会诊意见，建议：臂丛神经松解，去除钢针内固定，改用肩锁钩固定。给病人讲明了尽早行二次手术并签写手术协议书，但病人暂不同意手术。

2006.6.28：建议病人拔除钢针，病人仍没明确答复是否手术。建议适当自主功能锻炼及理疗。

2006.11.22：病人未回病房2个月余，仍联系不上或病人不接电话。为此，经科室研究并请示院长同意，今日自动出院。

外院门诊病历载

就诊日期：2005年10月11日。左锁骨骨折在历下区医院手术4周，现左上肢直垂，左手以尺侧为著，并肿。检查：左锁骨外1/3手术切口瘢痕，克氏针头外露。轻压颈斜角肌间隙后，上肢麻痛感，以左尺神经为著。左4、5指感麻木。X片示左锁骨克氏针影2根，一根已超出锁骨，尖端外露，病人诉说伤时无此症状，术后才出现，而且与体位有关。因此考虑在影视下退出超出的针观察。

2008年9月3日外院手术记录 手术名称：左臂丛神经探查+内固定物取出术。

手术过程：显露两枚克式针钢丝尾端，分别取出显露臂丛上干及部分中干，见上中干色泽正常，稍变硬，上干外上方肩胛上神经发出后上外侧一约2×1.5cm大小质硬瘤体压迫臂丛神经纤维，锁骨下部有较多脂肪组织卡压臂丛神经，遂于锁骨中部打断锁骨、向两侧牵开，清理脂肪组织，将质硬瘤体完整剥离，发现其来源于臂丛上干发出一细小感觉支，为神经瘤，向锁骨部及锁骨下部臂丛神经探查，见臂丛中、下干色泽正常，稍硬，周围卡压已解除，将臂丛神经彻底松解，四枚螺钉固定锁骨段。

2009年3月4日肌电图检查报告单：左臂丛神经损伤。

【鉴定过程】

听证意见

患方认为：

1. 院方医疗手术造成臂丛神经损伤。

2. 院方的医疗手术与患方损伤后果具有因果关系，存在过错。

医方认为：

1.潘某左臂丛神经损伤的原发性原因系摔倒所致，与其锁骨骨折后第一次（2005-9-14克式针内固定）手术没有因果关系。

2.潘某所称医院在其多次提出手术存在严重错误的情况下，仍坚持不予更正，导致其受伤神经修复新生受阻，终身残疾，与事实不符，其损伤结果系自身延误治疗导致，医院在诊疗过程中并无过错。

查体：左上肢躯干侧垂落，无主动活动，颈左侧至左肩部可见不规则形手术瘢痕，瘢痕长度分别为6.5cm×0.2cm，14cm×0.2cm，4.0cm×0.2cm。左三角肌明显萎缩，以后部为著，左手大小鱼际肌萎缩明显，左手呈爪形指。三角肌可触及肌肉收缩。左屈肘肌力Ⅲ级。

肌电图检查结果（2013年5月5日）：左拇短展肌未见自主收缩电位，余肌运动单位电位募集量减少。

2005年9月14日肩关节X线片示：左锁骨中外段骨折，骨折断端锐利，明显分离移位。

2005年10月1日肩关节X线片示：左锁骨克式针内固定术后改变，断端对位、对线尚可。克式针远、近端位于骨皮质外，远端尖部向臂丛神经走行区突出。

2008年11月4日肩关节X线片示：左锁骨内固定术后改变，可见内固定物在位，骨折对位、对线可。

【分析说明】

（一）被告医院诊疗行为分析

1.臂丛神经损伤诊断、治疗延误

臂丛神经损伤后，可出现相应的神经损伤症状，如感觉障碍、运动障碍和肌肉萎缩等。临床诊断臂丛神经损伤，应根据损伤机制、临床症状体征和特殊检查，以明确损伤部位、性质和程度。其中，神经电生理肌电图检查及神经传导速度检查，对有无神经损伤及程度有重要参考价值，可起到明确诊断和判断损伤程度等作用。明确臂丛损伤后，对常见的牵拉性臂丛神经损伤，早期以保守治疗为主，应用神经营养药物，或对损伤部进行理疗，同时注意对患肢进行功能锻炼，以防治关节囊挛缩。但是，保守治疗的观察时期一般在三个月左右。若三个月后无任何症状恢复者，应积极行手术探查，并根据术中所见，采取神经减压松解等处置，以利功能恢复。

经阅送检资料，被鉴定人潘某于2005年9月14日，因摔伤入被告医院诊治。入院查体示，“左侧头皮肿胀、触痛，左侧颜部见3×3cm肿块”，同时存在“左锁骨部肿胀、肩关节及左上肢活动受限”， X线检查可见“左锁骨远端粉碎性骨折伴肩锁关节分离”。入院后的症状、体征说明，其具备头肩部对撞性损伤，导致臂丛神经损伤的损伤基础。伤后的专科检查即查示“左手麻木，握力下降”，说明其在损伤后即可能存在臂丛神经损伤。

另据病史记录，被鉴定人潘某于9月14日行“左锁骨骨折内固定术”术后仍感觉“左手皮肤感觉下降”，此后左上肢感觉障碍持续存在，逐步出现“抬起无力”等运动功能障碍表现，且持续存在。院方曾于10月7日根据“左上肢皮肤感觉下降（痛及温觉存在），手指麻木”等症状，曾做出过“考虑因左肩及左侧颞部摔伤致左臂丛神经损伤可能性大”的判断，但未进一步进行明确诊断。12月10日的病程记录记载，左手呈“爪”型，大鱼际、骨间肌萎缩，尺部神经痛觉减退，说明其已出现了明显的臂丛神经损伤的症状、体征，而且具有明确功能障碍表现。院方12月19日病史记载“明日联系肌电图，以进一步明确症状性质”、12月23日病史记载“待肌电图结果回来后再做明确诊断”，说明院方在此之前，一直未做出明确诊断，直至12月28日，院方方始明确“周围神经损伤”的诊断，此时距原始损伤发生已逾三个月。分析认为，院方在对被鉴定人潘某诊治过程中，存在延误诊断“臂丛神经损伤”的医疗行为过错。

根据临床诊疗规范，发生闭合性臂丛损伤时，如行保守治疗三个月后，症状无明显改善者，应积极行手术探查。在明确诊断臂丛神经损伤后，直至2006年1月27日，院方会诊后方有“臂丛神经松解，去除钢针内固定，改用肩锁钩固定”的建议，2月5日明确建议“病人尽早行二次手术，拔除钢针，促进骨愈合”。此时距原始损伤发生时，已逾五个月。院方的针对性治疗或建议明显迟滞、延误。

分析认为，院方在对被鉴定人潘某诊治过程中，存在延误治疗“臂丛神经损伤”的医疗行为过错。

2.克式针内固定位置不佳

“克式针”是一种骨科常用的内固定材料，在骨折内固定中，可用于锁骨骨折内固定。行克式针内固定术时，应注意固定位置及牢固程度，如果固定位置不佳，或发生游走，可引起严重的并发症。

被鉴定人潘某于2005年9月14日行“左锁骨骨折内固定术”。经阅术后影像学资料，克式针近端（尖端）露于锁骨皮质之外，其尖端位于臂丛神经走行区域内。外科手术施行于人体，通过改变、恢复组织结构，促使疾病或损伤趋向治愈。虽然手术本身就是一种创伤，但在施行过程中，不应因不当操作而造成额外的副损伤。克式针尖端位于臂丛神经内，可对其造成直接损伤，或因异物反应造成该区域水肿、机化，发生卡压、压迫神经等。只要术中操作细致、得当，完全可以避免上述损害。同时，2006年1月27日专家会诊意见建议，“臂丛神经松解，去除钢针内固定，改用肩锁钩内固定”，院方此后的病史中，也多次建议“病人拔除钢针”，上述记载均可反映院方存在克式针固定位置不当。分析认为，院方在行“左锁骨骨折内固定术”时，存在克式针内固定位置不佳的过错。（见附图）

（二）医院诊疗行为与被鉴定人潘某损害后果之间的因果关系分析：

被鉴定人潘某因左肩部摔伤，致左锁骨骨折。经“左锁骨骨折内固定术”，于2005年12月28日确诊为“周围神经源性损伤”，后于2008年9月3日行“左臂丛神经探查”，松解臂丛神经。期间经多次神经电生理检查，均证实“臂丛神经损伤”。结合我们查体所见，认为其现遗有“左臂丛神经损伤”的损害后果。

1.具有臂丛神经损伤的外伤基础

臂丛神经损伤是临床常见周围神经损伤之一，可并发于锁骨骨折。据国内统计资料报道，引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。其中，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉而导致的损伤，是臂丛神经损伤的主要原因。

被鉴定人潘某于2005年9月14日摔伤左肩部。临床病史记载“左侧肩部疼痛明显，局部肿胀”、“左侧颜部见3×3cm肿块，压痛，局部肿胀”，说明其摔伤过程中，触及肩部及左侧颜面部，该损伤过程中，肩部及左侧颜面部同时受力，使臂丛神经收到牵拉，从而具有因牵拉所致臂丛神经损伤的可能。另据病史记载，其伤后即表现为“左手麻木，握力下降”，说明其伤后即有臂丛神经损伤的疑似症状。结合外伤史、臂丛神经损伤机制及症状，分析认为被鉴定人潘某具有臂丛神经损伤的外伤基础。

2.现有材料不支持：克式针尖端直接造成臂丛神经损伤

臂丛神经由第5-8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成，支配上肢的运动和感觉。如异物直接碰触，或损伤臂丛神经，则反应激烈，疼痛、麻木、无力等运动、感觉障碍立现。

被鉴定人潘某术后出现“左手皮肤感觉下降”，之后渐感“抬起无力”，后出现爪型手、大鱼际、骨间肌萎缩等情况。从术后出现“感觉下降”到“爪型手、肌肉萎缩”，历时约三个月，说明其臂丛神经损伤症状存在渐进过程，并不符合直接损伤特点。分析认为，根据现有材料，不支持克式针尖端直接造成臂丛神经损伤。

3.克式针外露尖端可造成臂丛神经间接损伤

外来异物进入机体，并长期存留，可造成组织水肿、增生、机化，造成对周边解剖结构（血管、神经等）压迫，从而诱发、加重原有损伤。

经阅送检资料，被鉴定人潘某于2008年9月3日方行“内固定物取出术”。据“内固定物取出术”术中所见“上干外上方肩胛上神经发出后上外侧一约2×1.5cm大小质硬瘤体压迫臂丛神经纤维，锁骨下部有较多脂肪组织卡压臂丛神经”，经病理诊断为“纤维脂肪组织瘤样增生”。说明原克式针尖端已造成明确的周边组织增生，并卡压臂丛神经。分析认为，克式针外露尖端可造成臂丛神经间接损伤。

4.医疗过错与损害后果之间存在因果关系

被告医院在对被鉴定人潘某诊治过程中存在臂丛神经诊疗延误，克式针内固定位置不佳的医疗过错。尤其是克式针固定位置不佳，可导致外露尖端周围组织增生、机化和包裹，卡压臂丛神经，从而加重损伤症状。经阅送检病史，院方曾于2006年1月27建议行臂丛神经松解，去除钢针内固定，改用肩锁钩固定，后经拒绝。虽然此时距手术（2005年9月14日受伤）已近五个月，但仍应鼓励积极进行临床干预，修正原有引发合并症的术式，缓解神经卡压症状，从而有利于神经损伤的恢复。但直至2008年9月3日，被鉴定人潘某方行内固定物取出术，距院方建议已逾两年零八个月，臂丛神经走行区如此长时间的异物遗留，除了足以对臂丛神经造成严重损害之外，还可造成神经支配效应器的废用性失能，而致不可逆性损伤。同时，考虑到被鉴定人潘某具有臂丛神经损伤的外伤基础、原发损伤相对较为严重、具有手术适应征、克式针外露尖端未直接造成臂丛神经损伤等因素，综合分析认为，被告医院的医疗过错与潘某原始损伤共同作用于目前的损害后果。

【鉴定意见】

被告医院存在克式针固定位置不佳，延误诊断和治疗臂丛神经损伤的医疗过错，该过错与被鉴定人潘某原始损伤共同作用造成目前的损害后果。

【附件】

附被鉴定人伤后影像学片及解剖图

附图：左：臂丛神经走行图；右：克式针锁骨外位置（2005-10-1）。克式针外露于锁骨外，尖端位置位于臂丛神经走行区域内。