沈阳佳实司法鉴定所对输尿管梗阻误诊为盆腔肿物并摘除子宫及附件的医疗纠纷鉴定
沈阳佳实司法鉴定所;输尿管梗阻;盆腔肿物;医疗纠纷鉴定
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法医临床鉴定
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2017-01-22
是
沈某，女，55岁，因“体检发现子宫肌瘤、盆腔包块3年”、“自觉尿频、尿急1个月”于2015年6月23日至某县医院就诊，诊断为“子宫多发肌瘤、盆腔包块”，于2015年6月26日行“全子宫及双附件切除术”，术中见“子宫已萎缩，后壁凸出一约3.5cm×3cm肌瘤结节，双附件未见异常，术中未探及超声所示盆腔肿物”。术后根据术前双肾及泌尿系三维扫描结果考虑左侧输尿管末段结石合并左肾积水。出院诊断为子宫多发肌瘤、输尿管结石。但县医院未告知被鉴定人“盆腔肿物”实为泌尿系结石输尿管扩张。
次年10月，被鉴定人就诊于某三甲医院，行超声及CT等检查提示“右肾结石囊肿，左肾积水伴左输尿管全程扩张，左输尿管下段结石”，诊断为“左侧泌尿系结石，左肾积水，右肾盂小结石，子宫全切术后”，并行左输尿管狭窄段切除、输尿管膀胱再植术。
1.桓仁某人民医院000088715号住院病志：沈某，女，1962年出生。入院日期：2015年6月23日。主诉：体检时发现子宫肌瘤及盆腔包块3年。现病史：平素月经规律，16岁2-3/30.LMP 2014-03月，于3年前因肾结石体检发现子宫肌瘤及盆腔包块，定期复查后于今年5月份再次复查后，发现子宫肌瘤及盆腔包块增长较快，口服药物20余天（具体药名不详）未见明显好转。既往无月经改变，自觉尿频、尿急1个月，阴道分泌物无明显改变。今日来院，要求手术治疗。近期无发冷及发热，睡眠，二便正常。既往史：肾结石术后3年。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型，阴道畅，粘膜无充血，宫颈肥大，光滑，子宫前位，形态不规整，活动性可，双附件未见异常。辅助检查：超声（23/06）：子宫大小约4.0cm×2.6cm×3.7cm，轮廓清，光滑，子宫后壁及前壁可见大小约3.7cm×2.8cm实质性弱回声，内膜厚约0.7cm。宫颈内可见多个大小不等的囊性无回声团，大者约0.7cm。于子宫后方可见大小约10.3cm×2.4cm呈管状囊性回声，其下方可见大小约1.8cm×1.0cm强回声光团，后方见声影，内无彩色血流。确定诊断：子宫多发肌瘤，盆腔包块。
病程记录：2015-06-24：患者现入院治疗第二天，无发热，无腹痛，食睡可，二便正常。左肾集合系统可见宽约2.4cm液性分离，左输尿管扩张，左肾下极见一约2.1cm×1.0cm强光团，后方见声影，右肾大小形态未见异常，皮髓质界限清晰，右肾集合系统未见分离，右侧输尿管未见扩张，右肾上极见一约1.7cm×1.5cm囊性回声，另见一约0.6cm×0.5cm强光团，后方见声影。脂肪肝双肾结石右肾囊肿左肾积水。处置：请外二科会诊后建议行双肾及泌尿系三维扫描，待结果回报后，决定下一步治疗。2016-06-25：处置：完善检查后，拟于明日手术，术前准备。2016-06-26 08：28术前小结：术前诊断：（1）子宫多发肌瘤，（2）盆腔包块。手术指证：子宫多发肌瘤、盆腔包块、本人及家属要求。拟施手术：全子宫及双附件切除术。
手术记录：手术日期：2015年6月26日10时10分。术前诊断：（1）子宫多发肌瘤，（2）盆腔包块。术后诊断：子宫多发肌瘤。手术名称：全子宫切除术+双附件切除术。手术经过、术中出现情况及处理：探查：取腹脐耻正中纵行切开皮肤12cm……术中见子宫已萎缩，后壁凸出一约3.5cm×3cm肌瘤结节，双附件未见异常，术中未探及超声所示盆腔肿物。征求患者意见，患者要求行全子宫及双附件切除术。
病程记录：2016-06-29：术后第三天。双肾及泌尿系三维扫描：左肾盏肾盂及全程输尿管积水扩张，左侧输尿管末段近膀胱处可见一高密度影，大小约为1.3cm×0.8cm×1.2cm，局部输尿管管壁增厚，左肾下极、右肾中极可见点状致密影，右肾上极可见类圆形低密度影，边界清晰，密度均匀；膀胱充盈良好，其内未见异常密度影。[印象]左侧输尿管末段结石合并左肾积水。双肾结石。右肾上极低密度灶，囊肿可能性大。2015-06-30：复查超声：盆腔扫查：可见较多肠气反射，膀胱后方隐约可见范围约6.16cm×1.65cm条状不规则囊性回声，未见明显血流。[印象]盆腔囊性包块。查房意见：请泌尿科医生会诊后考虑因子宫后壁肌瘤压迫输尿管导致输卵管积水可能性大，现术后无不适，复查超声见包块明显减小，可继续观察病情变化。2015-07-01：患者术后第五天，一般状态良，无不适主诉。查房意见：患者术后予预防感染等对症治疗，现恢复良好，体温正常，无各系统感染症状的发生，切口愈合良，今日可办理出院。
出院记录：出院日期：2015年07月01日。入院诊断：（1）子宫多发肌瘤，（2）盆腔包块。出院诊断：（1）子宫多发肌瘤，（2）输尿管结石。出院医嘱：1、休息，2、防治感染，3、一个月后复查泌尿系结石，4.三个月后复查，5、服用头孢类药物期间及停药一周内禁止饮酒，6、有变化随诊。
2015-05-29桓仁某人民医院443207号阴式彩超报告单：子宫体大小约4.9×4×4.8cm×3.0cm，肌层回声均匀，内膜显示不清，宫区见两个大小分别约3.1cm×2.7cm、0.8cm×0.6cm实质性低回声，宫颈可见多个无回声，大者约0.6cm。右卵巢大小约1.4cm×1.6cm，左附件区可见大小约7.1cm×2.2cm条状囊性回声，囊壁厚约0.3cm，囊内可见范围约1.3cm×1.0cm不规则强回声团块，后伴声影，其内并可见点状回声漂浮。超声提示：左附件区囊性包块，子宫肌瘤，宫颈囊肿。
2015-05-29检验结果报告单：糖类抗原125（CA125）：18.20U/ml（参考值0-35U/ml），糖类抗原199（CA199）：9.65U/ml（参考值0-27U/ml），癌胚抗原CEA（发光）：0.98ng/ml（参考值0-5.2ng/ml）。
2015-06-23阴式彩超检查报告单：子宫前位，子宫大小约4.0cm×2.6cm×3.7cm，轮廓清晰，光滑，子宫后壁及前壁可见大小约3.7cm×2.8cm实质性弱回声，内膜厚约0.7cm。宫颈内可见多个大小不等的囊性无回声团，大者约0.7cm。于子宫后方可见大小约10.3cm×2.4cm呈管状囊性回声，其下方可见大小约1.8cm×1.0cm强回声光团，后方见声影，内无彩色血流。超声提示：子宫肌瘤，宫颈囊肿，盆腔内管状囊性病变，建议进一步检查。
2015-6-24双肾及泌尿系三维扫描报告单：左肾盏肾盂及全程输尿管积水扩张，左侧输尿管末段近膀胱处可见一高密度影，大小约为1.3cm×0.8cm×1.2cm，局部输尿管管壁增厚，左肾下极、右肾中极可见点状致密影，右肾上极可见类圆形低密度影，边界清晰，密度均匀；膀胱充盈良好，其内未见异常密度影。诊断意见：左侧输尿管末段结石合并左肾积水，双肾结石，右肾上极低密度灶，囊肿可能性大。
2015-06-24肝胆脾胰双肾彩超报告单：左肾集合系统可见宽约2.4cm液性分离，左侧输尿管扩张，左肾下极见一约2.1cm×1.0cm强光团，后方见声影，右肾大小形态未见异常，皮髓质界限清晰，右肾集合系统未见分离，右侧输尿管未见扩张，右肾上极见一约1.7cm×1.5cm囊性回声，另见一约0.6cm×0.5cm强光团，后方见声影。超声提示：脂肪肝，双肾结石，右肾囊肿，左肾积水。
2015-06-27分泌物检测报告单：HPV18+，余HPV亚型均阴性。
液基薄层细胞学检测报告单（报告单日期未复印全）：报告意见与建议：未见上皮内病变或恶性病变，反应性细胞改变，轻度炎症，建议一年后复查。
2015-06-29盆腔彩超报告单：盆腔扫查：可见较多肠气反射，膀胱后方隐约可见范围约6.16cm×1cm×1.65cm条状不规则囊性回声，未见明显血流。超声提示：盆腔囊性包块。
2015-06-30子宫全切及双侧附件病理诊断报告单：送检部位：子宫全切及双侧附件。大体所见：子宫全切，约6cm×5cm×3cm，浆膜下见一花生米大肌瘤，粘膜下及肌间见一直径约1cm和3cm肌瘤，切面均灰白色，质均韧。内膜光滑，厚约0.2cm。宫颈长约2.5cm，表面光滑。双侧附件取材四块。镜下观察：瘤细胞梭形，排列不规则，纵横交错，细胞核杆状，大小形状一致，瘤细胞分化成熟，内膜未见明显病变。宫颈见多个腺体扩张，腺腔内有粉染的分泌物。两侧输卵管腔变小，壁增厚。两侧卵巢纤维组织增生。病理诊断：子宫多发平滑肌瘤，宫颈多发纳氏囊肿，双侧卵巢纤维化，双侧输卵管壁增厚，腔变小。
2.2016-09-12本溪某医院经腹子宫附件彩色超声报告单：盆腔扫查：子宫全切术后，双侧卵巢未显示，盆腔内偏左侧附件区可见一长条样无回声区，范围约7.5cm×1.9cm×2.1cm，其内可见分隔，下段末端可见一强回声，范围约0.8cm×0.5cm。超声提示：盆腔内偏左侧附件区长条样无回声区。
3.2016-09-12本溪某医院下腹部CT平扫（有对比剂）报告单：子宫未见显示，请结合临床相关病史。膀胱充盈可，壁光滑，未见充盈缺损；左肾盂及输尿管扩张积水，左肾及左侧输尿管盆段内见多发结节状致密结石影（IM2、IM22）。右侧输尿管未见明确异常。盆腔未见明显增大淋巴结。检查结论：左侧泌尿系梗阻病变，左肾及左侧输尿管下段多发结石，请结合临床。子宫情况请结合临床相关病史。
4.2016-09-12辽宁某附属第二医院MRI检查报告单：盆腔平扫：子宫术后未见显示，左侧输尿管走行区可见一囊性管状长T1长T2异常信号影，其内可见小点状低信号影，病灶边缘光滑。所见盆腔血管周围未见明显肿大的淋巴结，盆腔未见明显病理性积液。影像诊断：子宫切除术后改变，左侧输尿管走行区管状异常信号影伴小点状低信号影，考虑扩张的输尿管伴小结石可能，请结合相关检查。
5.中国某附属第一医院01339115号住院病志：沈某，女，1962年出生。入院日期：2016年10月24日。主诉：尿频1年。现病史：病人1年前无明显诱因出现尿频症状，近半年来尿频症状加重，白天排尿约10次，夜尿约5次左右，今为求进一步诊治来我院就诊，患者2016-10-12于我院CT相关检查提示：“左肾盂、输尿管下段多发结石，左侧泌尿系全程重度扩张积液。”为求进一步治疗收入病房。病来无发热，无腹痛腹胀，无尿急、尿痛及肉眼血尿，无恶心呕吐，饮食睡眠正常，大便正常。患者五年前于我科行膀胱镜取石，1年前于当地医院行子宫全切术，诊断为“子宫肌瘤”。专科检查：双肾未触及，左侧肾区叩痛，右侧肾区无叩痛。双侧输尿管走行区无压痛。膀胱区空虚，无压痛，耻骨上叩诊呈鼓音。辅助检查：2016-10-11：泌尿系平扫CTU（64排）：左肾增大，左肾盂可见点状、块状高密度影，左侧输尿管下段可见多发块状高密度影，左侧泌尿系全程重度扩张积液。确定诊断：左侧泌尿系结石，左肾积水，右肾盂小结石，子宫全切术后。手术记录：手术日期：2016年11月1日。手术名称：左输尿管狭窄段切除、输尿管膀胱再植术。手术经过：取下腹正中切口，切除原切口瘢痕……于输尿管中下部靠近膀胱可扪及输尿管狭窄，质硬，长约3厘米，其上方输尿管扩张积水，距狭窄段上约1.5厘米切断输尿管，下方分离至壁内段切断结扎，1-0可吸收线缝合膀胱切口，切开输尿管见管壁黄白色增厚，质硬，长约3cm，未见确切肿物生长，送冰冻病理回报为炎性病变，游离膀胱，前壁切开，于膀胱内左侧壁另戳一口，将输尿管拖入，末端切开0.5cm，3-0可吸收线缝合输尿管末端和通道边缘膀胱壁全层，7号双-J管置入右输尿管内，于通道外以可吸收线间断缝合膀胱及输尿管肌层，固定输尿管，留置20F三腔气囊尿管一枚，1-0可吸收线连续缝合闭合膀胱，留置胱周引流，彻底止血，逐层闭合切口。
2016年10月25日中国某附属第一医院彩色超声诊断报告单：超声所见：膀胱充盈良好，壁光滑，腔内清晰。右肾大小约11.5cm×5.2cm×4.7cm。右肾下极肾窦内可见几个强回声，较大者直径约0.6cm。右肾中部靠近肾门处肾窦内可见强回声，大小约0.96cm×0.56cm。右肾内可见数个无回声，大者位于上极，直径约1.8cm。左肾大小约15.6cm×8.0cm×8.9cm。左肾集合系统分离，宽度约4.47cm，输尿管上段内径约1.91cm，中段内径约2.01cm，左侧输尿管下段靠近膀胱入口处内可见强回声，范围约3.02cm×1.15cm，有声影。双肾形态大小正常，皮髓质界限清晰，右肾窦无分离，双肾血流显示良好，右侧输尿管未显示。超声诊断：右肾结石囊肿左肾积水伴左输尿管全程扩张，左输尿管下段结石。
（二）听证会记录
于某日在沈阳佳实司法鉴定所召开了有医患双方参加的鉴定听证会。医患双方分别陈述了各自意见，回答了鉴定人相关询问。现将医患双方的观点归纳如下：
1.患方观点：
（1）我们去县医院是为了解决盆腔包块，但医生告诉我们开腹后怎么找也找不到包块，就把子宫和附件切了，一直到出院，院方也没告诉我们盆腔包块是什么。
（2）术后尿频、尿急没解决，并加重了。术后1年别人提醒去其他医院检查才知道包块是输尿管结石所致，医院的医生说整个左侧泌尿系统憋的特别大，再晚来几个月肾都不一定能保住了。
（3）医方治疗造成严重伤害。
2.医方观点：
（1）患者有子宫肌瘤，加上HPV18检查结果阳性，HPV18阳性是宫颈癌高危因素，早晚也得要手术，患者现已绝经，子宫和卵巢没功能了，这次开腹手术直接切除子宫和附件可以避免二次开腹。
（2）患者子宫肌瘤位于前壁下段，压迫输尿管导致积水，切除子宫可解除对输尿管的压迫。
（3）我们术前已知道CT扫描结果，电话和泌尿外科沟通，泌尿外科建议手术，我们剖腹探查后才能确定包块不是肿瘤是输尿管结石。
（4）患者及家属要求切除子宫及卵巢。
（三）法医学检验
1.检验方法
参照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行检验。
2.体格检查
神清语明，双肾区叩痛（+），下腹正中见一12.5cm长纵行手术瘢痕，色红，其旁见一2.0cm长横行淡褐色瘢痕，左下腹见引流术后瘢痕，色红，全腹软，瘢痕附近轻压痛，无反跳痛及肌紧张。
3.阅片所见
（1）2016-09-12下腹部CT（P00018704）：子宫未见显示，膀胱充盈可，壁光滑，未见充盈缺损；左肾盂扩张积水，左肾及左侧输尿管盆段扩张积水，见较多类圆形高密度影。右侧输尿管未见明确异常。盆腔未见明显增大淋巴结。
（2）2016-09-12盆腔MRI（38318）：子宫未见显示，左侧输尿管走行区可见一囊性管状异常信号影，其内可见类圆形低信号影。
依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会所了解情况，综合分析如下：
（一）关于医方的诊疗行为及过错
1. 被鉴定人沈某结石体质，入院3年前曾行膀胱镜取石术，入院后多个检查结果提示双肾及输尿管结石。入院后第2日院方妇产科请外二科会诊，外科建议“行双肾及泌尿系三维扫描，待结果回报后，决定下一步治疗”，于会诊当天行双肾及泌尿系三维扫描提示“左肾盏及全程输尿管积水扩张，左侧输尿管末段近膀胱处可见一高密度影，大小约1.3cm×0.8cm×1.2cm，局部输尿管管壁增厚”，诊断为“左侧输尿管末段结石合并左肾积水”。但院方妇产科并未对沈某的CT检查结果予以充分重视，仍未能考虑到结石易患体质的“管状”、“强回声光团”应为输尿管结石，未经术前讨论及全面的鉴别诊断，于入院后第4日按“子宫肌瘤、盆腔包块”对其行“全子宫切除术+双附件切除术”，术中未探及囊性包块时亦未请泌尿外科等相关科室上台会诊。
2.《妇产科学》（人民卫生出版社第8版）P312-313对子宫肌瘤压迫症状描述如下：子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起下腹部坠胀不适、便秘等症状；阔韧带肌瘤或宫颈巨大肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。子宫肌瘤的治疗包括观察等待（无症状肌瘤一般不需治疗，特别近期绝经妇女，绝经后肌瘤多可萎缩或症状消失）、药物治疗（适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者）、手术治疗及子宫动脉栓塞术、宫腔镜子宫内膜切除术等其他治疗。子宫肌瘤的手术方式有肌瘤切除术、子宫切除术，手术适应症包括“月经过多致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；疑有肉瘤变”。
《2015SOGC子宫肌瘤诊治指南》关于子宫肌瘤的治疗明确指出“多数子宫肌瘤在绝经后会缩小，患者症状会明显减轻；因此如果症状不是很严重，围绝经期女性可选择观察”。
被鉴定人沈某55岁老年女性，已绝经，术中见子宫“后壁凸出一约3.5cm×3cm肌瘤结节”，术后病理检查结果“浆膜下见一花生米大小肌瘤，粘膜下及肌间见一直径约1cm和3cm肌瘤。宫颈长约2.5cm，表面光滑”。被鉴定人沈某的“尿频、尿急”为输尿管末端结石所致，其子宫肌瘤的大小及位置不足以产生压迫症状，没有子宫切除术的适应症。
被鉴定人沈某虽为老年女性，但“双附件未见异常”，没有双侧卵巢及输卵管切除的手术适应症。
HPV18阳性为宫颈癌的高危因素，但HPV18阳性并不意味着患者一定会进展为宫颈癌，且被鉴定人沈某的液基薄层细胞学（TCT）检测结果“未见上皮内病变或恶性病变”。即使宫颈癌患者也不是所有分型的癌症均需行子宫切除术治疗。 HPV阳性、TCT未见病变的患者只需定期复查即可，全子宫及双附件切除实属过度医疗。
3.人民卫生出版社第8版《外科学》对上尿路结石的诊断包括病史和体检、实验室检查、影像学检查（B超、X线、CT、放射性核素现象、内镜检查）。输尿管结石的诊断相对比较简单，不需要进行剖腹探查才能鉴别及明确诊断。
4.县医院术中未找到“盆腔包块”，术后根据术前CT检查结果，出院诊断更正为“子宫多发肌瘤，输尿管结石”，但医方并未在病程记录中对修正诊断的原因进行分析说明，亦未对沈某及家属明确交代“盆腔包块”的性质及“尿频、尿急”的真正原因，更未向患者家属提供合理的治疗建议，致患者术后尿频尿急症状未得到明显改善，半年后尿频尿急症状加重。2016年10月24日入某三甲医院，行CT检查提示“左肾增大，左肾盂可见点状、块状高密度影，左侧输尿管下段可见多发块状高密度影，左侧泌尿系全程重度扩张积液”，诊断为“左侧泌尿系结石，左肾积水，右肾盂小结石，子宫全切术后”，并行“左输尿管狭窄段切除、输尿管膀胱再植术”解除梗阻。
综上，县医院妇产科对被鉴定人沈某引起“尿频、尿急”的病因“输尿管结石”误诊为“盆腔肿物”，术前未进行充分检查及鉴别诊断、未行术前讨论就仓促进行手术，在不符合手术适应症的情况下盲目地将被鉴定人沈某的子宫及双侧卵巢全部切除，术中未探及包块时未请泌尿外科等相关科室会诊即仓促关腹，术后根据术前CT结果将出院诊断更改为“子宫肌瘤、输尿管结石”，但未尽到知情告知义务，未对被鉴定人沈某及家属明确说明“盆腔包块”实为“输尿管结石”，致使其延误治疗，泌尿系统梗阻未得到及时解除，症状加重，左侧泌尿系全程重度扩张积液。
（二）医疗过错与损害后果之间的因果关系及其参与度
1.损害后果
被鉴定人沈某全子宫及双附件切除术后，泌尿系统梗阻未得到及时解除，术后1年左侧泌尿系全程重度扩张积液。
2.因果关系问题
本例鉴定中，医方对被鉴定人沈某没有尽到应尽的诊疗义务，对术前检查结果不重视，没有进行正确的鉴别诊断，没有术前讨论，术前诊断错误，术中没有严格掌握手术适应症，错误的将全子宫及双附件切除，术中没有请相关科室上台会诊即仓促关腹，医方错误的医疗行为与全子宫及双附件切除的后果有直接因果关系（参与度拟为90%-100%）。
输尿管结石的诊断相对比较简单，根据结石大小、部位及病因选择输尿管镜取石术、腹腔镜取石术或开放手术等即可解除梗阻。医方术后未在病程记录里对“盆腔包块”更正为“输尿管结石”的原因进行分析说明，仅在出院诊断中有所提及，更正诊断后未履行充分告知义务，致被鉴定人沈某的泌尿系梗阻未能得到及时解除，未及时就诊其他医院，梗阻进一步加重。我们认为医方错误的医疗行为在被鉴定人沈某泌尿系梗阻没有解除且进一步加重的后果中起主要作用（参与度拟为70%）。
医院在对被鉴定人沈某诊疗过程中存在过错，医方的过错与被鉴定人沈某全子宫及双附件切除的后果存在直接因果关系（参与度拟为90%-100%）；医方错误的医疗行为在被鉴定人沈某泌尿系梗阻没有解除且进一步加重的后果中起主要作用（参与度拟为70%）。
图1
图2
图1-图3：2016-09-12下腹部CT平扫（P00018704）：子宫未见显示；左肾盂及左侧输尿管盆段扩张积水，左肾及左侧输尿管见较多类圆形高密度影。
图4-图5：2016-09-12盆腔MRI（38318）：子宫未见显示，左侧输尿管走行区可见一囊性管状异常信号影，其内可见类圆形低信号影。
