司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对伤肠部分切除术后的伤残程度评定
司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心;交通伤;肠部分切除;消化吸收功能;伤残程度评定
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伤残程度评定
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2013-04-08
是
2011年8月，王某（男性，30岁）骑自行车时与一辆机动车发生交通事故，造成胸腹部外伤，经治疗后目前临床医疗基本终结，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心举行伤残程度评定。王某诉伤后初期仅能进食流质，并需补充肠内营养剂，目前已能进食米饭，但胃纳小，每日需用餐4～6顿，并诉大便欠成形，每日约达5次左右，不能进食粗纤维类食物，肠内营养剂也较前有所减量，但仍需给予适量补充维持。
（一）病历摘要
1.某医院2011年8月6日至8月23日出院小结
入院时主诉：被车撞伤2小时。查体：胸部压痛（+）；腹平坦，略胀，腹式呼吸存在，未见明显肠型与胃蠕动波，右侧腹压痛，无明显反跳痛、肌紧张，肝区叩痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。
诊疗经过：予抗休克及胸腔闭式引流术，CT示腹腔内出血，肝破裂可能，急诊行剖腹探查，证实：腹腔内积血及凝血块，横结肠系膜破裂出血，伴横结肠部分发黑坏死，肝脏挫裂伤，未见明显活动出血，空肠系膜破裂至屈氏韧带，后腹膜破裂，胰腺断裂约1/2，胰尾部断裂胰腺挫伤严重，局部坏死，伴局部脾血管破裂出血，脾脏变小但未见破口。予行“横结肠切除并造瘘，胰腺尾部切除，脾切除，肠系膜修补术”。术后次日出现多器官功能障碍综合症（呼吸、肝、肾、血液、肠），予气管切开机械通气，并行CRRT治疗后好转。但因腹部造瘘口及腹部切口感染重、渗出多合并腹腔内严重感染，虽行液体复苏及升压药维持，但血压仍不高，考虑存在感染性休克。转外院继续治疗。
出院诊断：胸部外伤，右侧气胸；腹腔内出血，失血性休克，多器官功能障碍综合症，感染性休克，腹腔脏器损伤（胰腺断裂，肠系膜伴横结肠、小肠破裂，横结肠挫伤坏死，肝脏挫裂伤），腹腔内感染，肺部感染，重度脂肪肝，全身多处挫裂伤，切口感染。
2. 某医院2011年8月23日至10月4日出院小结
诊疗经过：于8月31日行十二指肠切除术；9月1日行剖腹探查+胰周坏死组织清除+腹腔冲洗+空肠造瘘+临时关腹术；9月6日行剖腹探查+填塞止血术；9月15日行腹腔冲洗+空肠瘘修补+空肠营养管置入术；9月19日行腹腔冲洗+空肠瘘修补术（补片加固）+临时关腹。术后予对症支持治疗。
出院诊断：创伤性胰腺炎，胰漏，细菌性腹膜炎，支气管肺炎，感染性休克，MODS（消化、呼吸、循环），横结肠切除造瘘+胰腺尾部切除+脾切除+肠系膜修补术后，中度贫血，低蛋白血症，呼吸性碱中毒，代谢性酸中毒，空肠穿孔，肠瘘。
3. 某医院2011年10月4日至2012年1月1日出院小结
诊疗经过：予抗感染、呼吸机辅助呼吸等治疗，2011年11月17日行头皮取皮、腹壁缺损植皮术，行完全肠内营养支持，耐受良好。
出院诊断：腹腔感染，肠瘘，腹壁缺损，呼吸功能不全，腹部外伤多次术后。
4. 某解放军医院2012年1月5日至5月11日出院小结
入院时查体：神清；腹部皮肤缺损，大小约15cm×15cm，内见裸露肠管及多处瘘口，左上腹肠袢与腹壁间见一根双管套，中上腹可见一双套管放置在肠腔，左下腹可见一肠液回输管，右下腹可见一末端回肠造瘘口。
诊疗经过：予肠内营养、抑酸、抗感染、抑制消化液分泌、引流管冲洗、清洁灌肠、肠液回输等对症支持治疗。
5. 某医院2012年5月11日至9月4日出院小结
诊疗经过：2012年6月5日行剖腹探查+腹腔粘连松解+小肠肠瘘肠段切除+端侧吻合+右半结肠切除+降结肠部分切除+回结肠侧侧吻合+腹壁组织结构修整+生物补片underlay腹壁修补+腹壁修整+腹腔、腹壁双套管冲洗引流术。术后经造影检查证实小肠瘘，予调整双套管位置加强引流，复查CT示切口下大量包裹性积液，考虑引流不畅，遂予切口部分切开放置双套管引流，现引流通畅，行完全肠内营养支持，营养状况欠佳。
6. 某医院2012年9月4日至10月8日出院小结
诊疗经过：给予肠内营养、静脉补液、抑酸、助消化等对症支持治疗。
7. 某医院2012年12月21日至2013年1月24日出院小结
诊疗经过：2013年1月8日行剖腹探查+腹腔粘连松解+小肠节段切除+侧侧切除+腹腔双套管冲洗引流术。现已行完全肠内营养支持。
8. 2013年5月15日本市某区人民医院检验报告
粪常规检验：颜色黄，软，脂肪滴（-），食物残渣（-）。血常规检验：血红蛋白139（参考值131～172g/L），淋巴细胞计数5.1（参考值1～4×109/L）。肝功能检验：白蛋白48.2（参考值34～48g/L），总胆红素11.2（参考值0～17.1umol/L）。
9. 某医院2013年9月26日病情证明
该患者未来腹腔行任何手术均存在高手术难度。
10. 某属医院2013年11月14日检验报告
粪常规检验：颜色黄色，硬度软，隐血（±）。
（二）法医学检验
1. 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。
2. 体格检查
身高166cm，体重60Kg。
步态正常，神清，对答切题，查体合作。发育中等，略显消瘦，未见贫血貌，未见唇绀、青紫改变。颈部正中见气管切开瘢痕。胸式呼吸平稳存在，胸廓未见畸形，胸壁压痛阴性，胸廓挤压试验阴性。腹部平坦，见多处手术及引流口瘢痕，未见腹壁疝形成，触诊腹部软，未及压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，肝、肾区叩痛阴性，肠鸣音活跃。
3. 阅片所见
2011年8月10日胸部（肺窗）平扫+上腹部并扫并增强CT片示：右侧气胸，肺压缩约90%，纵膈心影移位，左上腹部术后引流中。
根据病历记载，结合司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心阅片所见，王某因交通伤致右侧气胸伴肺萎陷，肝脏挫裂伤，胰腺断裂伴尾部挫伤、坏死，脾破裂，小肠破裂，肠系膜与后腹膜破裂，腹腔积血，横结肠部分坏死，后并发肺部及腹腔、腹壁切口感染伴腹壁缺损，多器官功能衰竭，电解质代谢紊乱，低蛋白血症，创伤性胰腺炎伴胰漏，营养不良等，经行气管切开并机械通气、横结肠切除、胰腺尾部切除、脾切除、肠系膜修补术、十二指肠切除术、空肠造瘘及瘘修补、腹壁缺损植皮术等治疗。后因反复“肠瘘”，又多次行腹腔粘连松解、肠瘘肠段切除、右半结肠切除、降结肠部分切除、回结肠侧侧吻合、小肠节段切除、侧侧吻合术。目前临床医疗基本终结。
据送鉴材料，王某腹部伤情严重并经多次手术，已行肠部分切除，具有影响消化吸收功能的损伤基础。目前其主诉饮食及大便情况均受影响，仍需添加适量肠内营养；粪常规检验未见脂肪滴，血常规及肝功能检验示血红蛋白、血淋巴细胞及白蛋白浓度均在正常范围。
依照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.8.6a、4.8.6b、4.9.6a及附则5.1、4.10.6c之规定，其肠部分切除影响消化吸收功能、脾切除术后、胰腺部分切除术后及肠系膜修补术后的后遗症分别评定为八级、八级、九级、十级伤残。
王某腹部术后发生肠瘘、胰瘘并经多次手术治疗，术中直视下证实腹腔存在粘连，并多次行腹腔粘连松解术，其今后可能仍需再行相应治疗，届时应以临床专科医师医嘱为准。若王某因病情进展加重消化吸收功能障碍程度，致成胃肠内或胃肠外营养依赖，可再行评定伤残。
被鉴定人王某胸腹部交通伤，致肠部分切除影响消化吸收功能及行脾切除术、胰腺部分切除术及肠系膜修补术，分别评定为八级、八级、九级、十级伤残。
