复旦大学上海医学院司法鉴定中心对交通事故损伤与主动脉夹层动脉瘤之间因果关系的法医临床学鉴定
复旦大学上海医学院司法鉴定中心;主动脉夹层动脉瘤;因果关系;法医临床鉴定
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法医临床因果关系鉴定
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2014-01-21
是
张某，男，54岁，某年9月6日遭遇交通事故，车祸后当时有发生短暂意识丧失，约2～-3分钟后意识恢复，当日就诊摄片后报告多发性肋骨骨折、肾损伤等，医嘱制动。次日因“车祸后头晕、胸痛、腰痛”于某年9月7日症状加重入院。，既往有高血压病、糖尿病8年，自服硝苯地平降血压、瑞易宁降血糖，规律服用，血压控制在130/80mmHg左右。CT检查示头皮下血肿、右肺挫伤，肋骨多发骨折，右肾挫伤。入重症监护病房，予以吸氧、导尿、动脉穿刺、抗感染、补液、止血、营养支持治疗，患者病情平稳，呼吸、循环稳定。9月15日腹部CT示：右肾包膜下血肿；主动脉夹层。继续予卧床制动、颈部颈托固定，胸部胸带固定，控制血压，降糖治疗。11月24日CTA示：胸腹主动脉夹层动脉瘤、两肾小囊肿、右肾包膜下积液。12月20日行股动脉穿刺，主动脉造影，TEVAR术。当年12月23日出院，出院诊断：临床诊断为“胸腹主动脉夹层动脉瘤”、颈6、7椎体附件骨折、多发肋骨骨折、右肾挫伤、双胸腔积液、糖尿病、高血压。
（一）病历摘要
某年9月7日因“车祸后头晕、胸痛、腰痛”入院。既往有高血压病、糖尿病8年，自服硝苯地平降血压、瑞易宁降血糖，规律服用，血压控制在130/80mmHg左右。CT扫描示“头皮下血肿，右肺挫伤，肋骨多发骨折，右肾挫伤”。入重症监护病房，予以吸氧、导尿、动脉穿刺、抗感染、补液、止血、营养支持治疗，病情平稳，呼吸、循环稳定。9月15日腹部CT报告：右肾包膜下血肿；主动脉夹层。继续予卧床制动、颈部颈托固定、胸部胸带固定，并予控制血压、降糖治疗。11月24日CTA报告：胸腹主动脉夹层动脉瘤、两肾小囊肿、右肾包膜下积液。12月20日行股动脉穿刺，主动脉造影，TEVAR术。当年12月23日出院，出院诊断：胸腹主动脉夹层动脉瘤、颈6、7椎体附件骨折、多发肋骨骨折、右肾挫伤、双胸腔积液、糖尿病、高血压。
（二）法医学检验
当年9月6日某年9月6日及9月7日CT片、9月7日CT片示：颈6、7椎体左侧附件骨折，右侧第4～-9肋骨骨折，左侧第1后肋骨折，双侧少量胸腔积液（以右侧明显），右肾挫伤伴包膜下血肿；主动脉型心，升主动脉轻度扩张扭曲，主动脉弓少量钙化影，腹主动脉见少量钙化影。
当年9月16日某年9月16日CTA片、11月24日CTA片示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，破口位于主动脉峡部内侧。
主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。
本例中张某发生交通事故时有胸痛症状，CTA检查证实为胸腹主动脉夹层动脉瘤。其主动脉夹层动脉瘤的诊断明确，与此次交通事故存在时间上的关联性，因此与交通事故之间存在因果关系。根据案情及病史资料，结合参考血管外科专家会诊意见，现对张某交通事故损伤与胸腹主动脉夹层动脉瘤之间与交通事故的参与度因果关系分析进行如下分析：
1. 张某因此次交通事故致头面部软组织损伤、短暂的意识丧失、颈椎附件多发骨折、右侧第4～-9肋骨骨折、左侧第1后肋骨折、右肾挫伤伴包膜下血肿等，均提示其在交通事故中遭受巨大暴力。有文献报道，造成胸部第一或第二肋骨骨折和肩胛骨骨折的胸部外力足以撕裂主动脉（参见《胸心外科学》P303～-305，石应康主编，人民卫生出版社）。
2. 此次交通事故系两辆小型轿车侧面相撞，交通事故中车辆急骤减速，可以使车内人员发生减速伤，包括主动脉减速伤。一个对回顾24年中救治的胸主动脉损伤病员的回顾数据性研究表明：73例此类损伤中有68例是由于系因交通事故中急骤减速伤造成的。张某头面部外伤、颈6、7椎体左侧附件骨折也符合减速损伤特征。
3. 主动脉减速伤是威胁生命的严重损伤，现场死亡率高达80%～-90%。在幸存抵达医院的病例中，最常见的损伤部位是左锁骨下动脉起点远侧的动脉韧带处。一般认为，人体在高速运动中突然减速时，由于心脏、升主动脉和主动脉弓相对游离，而主动脉峡部及胸主动脉因动脉韧带、肋间动脉、胸主动脉前筋膜的包饶，相对比较固定，造成主动脉各段受力不均，产生极大的剪切力，胸主动脉在交界处（峡部）撕破（参见《汪忠镐血管外科学》P1281，人民卫生出版社）。撕裂程度可为部分性或完全撕裂，部分撕裂最常见部位在邻近动脉韧带处累及主动脉的后内侧（参见《胸心外科学》P304，石应康主编，人民卫生出版社）。影像学资料显示：本案张某动脉撕裂口位于主动脉峡部内侧。
4. 主动脉夹层动脉瘤的病因尚不明确，其基本病变为含有弹力纤维的中膜的破坏或坏死，常与高血压、遗传性结缔组织病、多囊肾病、主动脉中膜变性、主动脉缩窄、妊娠、动脉硬化、钝性创伤、先天性心血管疾患等病变有关。根据解剖学特点及病理生理机制，升主动脉和降主动脉转折最明显处受血流冲击最大，病理性的主动脉内膜撕裂多发生在外侧，少数在内侧（约为5%）（参见《黄家驷外科学》第7版P2258，人民卫生出版社）。
5. 现有病史资料表明：张某既往有高血压及糖尿病史，一直规律服药，病史中也未发现其收缩压超过145mmHg，与其血压及血糖控制较可的主诉相符。但张某的影像学资料显示其为主动脉型心，升主动脉轻度扩张，主动脉弓及腹主动脉可见少量钙化影，提示其有存在高血压和糖尿病等导致主动脉中层退行性改变的客观事实存在病理基础。
综上分析，张某有明确车祸外伤（减速伤）史，发生胸腹主动脉夹层动脉瘤的撕裂口位于主动脉减速伤的好发部位；在此次交通事故中遭受巨大暴力足以撕裂主动脉；同时张某存在高血压和糖尿病等导致主动脉中层退行性改变的病理基础高血压及糖尿病控制较满意，此次主动脉破口并非高血压等致主动脉退行性病变发生，具有主动脉夹层形成的好发部位危险因素；。据此，张某因此交通事故外伤是导致与其胸腹主动脉夹层动脉瘤形成之间存在一定的因果关系的主要原因，但不能完全排除，应系其在高血压和糖尿病所致自身疾病致主动脉中层退行性改变在胸腹主动脉夹层动脉瘤中的参与作用的基础上遭遇本次外伤所致。因此，张某胸腹主动脉夹层动脉瘤的发生，涉案交通事故伤情系主要因素，参与度拟为80%~85%。
张某本次交通事故损伤与其胸腹主动脉夹层动脉瘤的发生，涉案交通事故伤情系主要因素，参与度拟为80%-85%形成之间存在一定的因果关系。
图3：主动脉弓少量钙化影 图4：腹主动脉少量钙化影
图5：胸腹主动脉夹层动脉瘤 图6：破口位于峡部内侧
图7：胸主动脉腔内修复术后改变，
支架外未见造影剂填充
