司法鉴定业务案例
海南公平司法鉴定中心;创伤性牙髓炎;双侧额叶多发脑挫裂伤;伤残程度;法医临床鉴定
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法医临床鉴定
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2018-04-23
R是/□否
2017年06月05日，彭XX在海口市美俗路因道路交通事故受伤。2017年06月05日送海南医学院第二附属医院住院治疗，2017年07月11日已临床治疗稳定出院。现因审理案件需要，海口市秀英区人民法院于2018年04月03日委托本中心对彭XX的伤残等级、后续治疗费、三期（误工期、护理期、营养期）进行司法鉴定。
（一）病历摘要
2017年06月05日至07月11日在海南医学院第二附属医院住院病历：
入院情况：1.主诉：车祸致头部外伤1小时余；2.入院查体：神志模糊，呼唤睁眼，遵嘱动作，问答切题，言语稍含糊，GCS评分：E3V5M6：14分，左额部可见长约lcm头皮裂伤，渗血明显，周围见软组织肿胀，左眼眶周肿胀淤青，双侧瞳孔等大等圆形，直径3mm，对光反射灵敏，口角鼻腔可见流血，上唇、下颌部、口腔可见挫伤，双侧外耳道未见明显流血流液，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音，腹平软，无压痛反跳痛，四肢可见多处皮肤擦伤，四肢活动正常，肌力肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。3．辅助检查：2017-06-05本院CT检查（影像号00504466）：1、双侧额叶多发脑挫裂伤。2、左额部硬膜下/外血肿。3、蛛网膜下腔出血。4、前颅窝底及中颅窝底多发粉碎性骨折。5、副鼻窦积液（积血）。6、左侧眼外肌损伤。左眼周软组织、额部头皮软组织肿胀、积气。7、双肺及纵隔CT扫描未见异常，所示双侧肋骨未见明确骨折征象。8、腹部脏器未见明显挫裂伤。
住院情况：入院后完善相关检查，急查血常规、出凝血、血型、输血前常规、常规生化、心电图等，予以止血、护脑、补液、抗炎等对症治疗，完善手术准备，排除手术禁忌后，于2017-06-06在全麻下行 “冠状开颅左额脑内血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后予以止血、护脑、抗炎、降颅压对症处理，复查CT提示颅内术区恢复良好。患者口腔牙齿损伤，联系口腔科会诊后予修复治疗。
出院情况：患者神志清醒，查体合作，仍诉头顶部感觉异常、耳鸣及右眼视物模糊不适，自诉嗅觉缺失。查体：神志清醒，头部伤口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆形，直径3mm，对光反射灵敏，上唇、下颌部、口腔可见挫伤，双侧外耳道未见明显流血流液，颈软无抵抗，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，腹平软，无压痛反跳痛，四肢可见多处皮肤擦伤愈合良好，四肢活动正常，肌力肌张力正常， 生理反射正常存在，病理反射未引出。头颅、胸部CT示（我院 2017-07-05）：1、术区积气及少许渗血较前己吸收，额部周围软组织肿胀、积气较前己吸收改善，右额部脑挫裂伤较前吸收。2、蛛网膜下腔出血较前己吸收消失。3、前颅窝底及中颅窝底多发粉碎性骨折， 大致同前。4、副鼻窦积液（积血）较前明显吸收，左侧上颌窦积血（积液）同前。5、左肺尖粟粒结节，建议随诊。6、胆囊结石同前。
随访要求：1.注意休息，加强营养，避免剧烈活动，适量锻炼； 2.注意保护头部伤口，防止跌倒跌伤；3.出院用药；4.随访：1.一月后门诊复诊；2.继续于口腔科治疗；3.于眼科、耳鼻喉科随诊；4.三月后视情况行颅骨修补；5.不适随诊。
（二）法医学检验
1.技术方法/标准及所用仪器/设备
依据SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》、《人体损伤致残程度分级》、GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、SF/Z JD103008-2015《人身损害后续诊疗项目评定指南》、琼发改价格[2014]231号《海南省医疗服务价格》标准，对被鉴定人彭XX进行检验鉴定；所使用仪器/设备：比例尺、阅片箱、数码照相机。
2.法医临床学检查所见：
被鉴定人由妻子牵拉带领入室， 神志清，步态蹒跚，对答不切题，查体合作。妻子诉：有耳鸣，无味觉，牙齿损伤，视力下降。
问：你的出生年月是多少？答：早上。问：读过书没有？答：九年级.....高中....不知道。问：她是你什么人？（指其妻子问）答：女人。表情淡漠（神清呆滞），交谈接触被动，记忆力下降，定向力、认知力下降、睡眠欠佳。
额部检见一横贯额前部至左颞部的冠状手术瘢痕，长26.1cm，其下可触及颅骨修补物在位，左侧颞肌萎缩，左额颞部较右额颞部凹陷变形（见图二），呈左右不对称，影响面容的对称性。?1牙冠折，?1.2牙松动。右下肢肌力略下降，肌力5-级，肌张力正常，余四肢肌力、肌张力尚可。
3.影像学资料检阅所见：
①2017年06月05日海南医学院第二附属医院CT片（号******）示：额叶脑挫裂伤，左额颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅底骨折（见图三）。
②2017年10月21日海南医学院第二附属医院CT片（号******）示：颅骨修补术后，见修补物在位（见图四）。
1、根据被鉴定人彭XX的受伤史、伤后住院病历材料记录及影像学资料，结合法医临床学检验及阅片所见，可证其“颅脑外伤（双侧额叶多发脑挫裂伤、左额部硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、前颅窝底及中颅窝底多发粉碎性骨折、左额部头皮裂伤、头皮血肿） 、上唇及下颌部皮肤挫裂伤、左眼外肌损伤、左眼眶周组织肿胀、鼻骨骨折副鼻窦积血、全身多处皮肤擦伤、软组织挫伤、创伤性牙髓炎、失嗅、耳鸣”伤情属实，医院诊断有据，可以作为鉴定依据。
2、关于伤残等级
2.1被鉴定人彭XX因交通事故致颅脑损伤（双侧额叶多发脑挫裂伤、左额部硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、前颅窝底及中颅窝底多发粉碎性骨折、左额部头皮裂伤、头皮血肿），已行冠状开颅左额脑内血肿清除术+去骨瓣减压术及颅骨修补术治疗。目前遗留表情淡漠（神清呆滞），交谈接触被动，记忆力下降，定向力、认知力下降、睡眠欠佳、对答不切题、嗅觉丧失、耳鸣等颅脑外伤综合征，查体见左侧颞肌萎缩，左额颞部较右额颞部凹陷变形，呈左右不对称，影响面容的对称性。对照《人体损伤致残程度分级》第5.10.2.1）条“面颅骨部分缺损或者畸形，影响面容”之规定，评定为十级伤残。
2.2被鉴定人彭XX颅脑损伤后遗留表情淡漠（神清呆滞），交谈接触被动，记忆力下降，定向力、认知力下降、睡眠欠佳、对答不切题等颅脑外伤综合征，建议前往精神病司法鉴定机构（如海南省安宁医院）进行精神智力障碍的鉴定。
2.3被鉴定人彭XX颅脑损伤后遗留失嗅、耳鸣，因嗅觉丧失及耳鸣无客观性检查资料支持，故本次鉴定不予评定其伤残等级。
3、被鉴定人彭XX因交通事故致颅脑损伤，已行冠状开颅左额脑内血肿清除术+去骨瓣减压术及颅骨修补术治疗。目前遗留表情淡漠（神清呆滞），交谈接触被动，记忆力下降，定向力、认知力下降、睡眠欠佳、对答不切题、嗅觉丧失、耳鸣等颅脑外伤综合征，同时查体见?1牙冠折，?1.2牙松动，后续需行定期复查、脑细胞神经营养、五官科（听嗅觉）随诊、精神行为心理康复治疗及?1.2牙根管治疗、烤瓷牙固定修复等对症支持治疗。对照SF/Z JD103008-2015《人身损害后续诊疗项目评定指南》，并参考《海南省医疗服务价格》标准及相关治疗产生的实际费用，评定其后续治疗费用为：①颅脑损伤后续治疗费约需人民币20000元（两年医学康复期内，每月约人民币800元）；②牙齿?1.2根管治疗、烤瓷牙固定修复一次后续治疗费用约需人民币2600元（1300元/颗），每十年更换一次。
4、关于三期评定：依据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的规定，对其休息期（误工期）、护理期、营养期评定如下：
1）对照4.6.2条，前颅窝底及中颅窝底多发粉碎性骨折：误工90-120日，护理30-60日，营养30-60日。
2）对照4.7.2条，中型颅脑损伤：误工90-180日，护理30-60日，营养30-60日。重型颅脑损伤：根据临床治疗情况确定。
3）对照A.5条，对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的，“误工期、护理期、营养期”评定的上限可以至伤残评定前一日。
根据被鉴定人彭XX的实际损伤情况，其目前所见精神智力状态无法进行实际工作，且后续仍需继续治疗，故评定其三期为：误工期、护理期、营养期均至伤残评定前一日（2017年06月05日至2018年04月18日）。
1、被鉴定人彭XX因交通事故致颅脑损伤，行手术治疗，影响面容的对称性，评定为十级伤残；
2、被鉴定人彭XX的后续治疗费用为：①颅脑损伤后续治疗费用约需人民币20000元（两年医学康复期内，每月约人民币800元）；②牙齿?1.2根管治疗、烤瓷牙固定修复一次后续治疗费用约需人民币2600元（1300元/颗），每十年更换一次；
3、被鉴定人彭XX“三期”评定为：误工期、护理期、营养期均至伤残评定前一日（2017年06月05日至2018年04月18日）。
附件：检验相片
