【检索主题词】吉林迪安司法鉴定中心;自然流产后胚物残留;子宫内膜损伤;医疗纠纷鉴定

【鉴定机构名称】*

【鉴定事项】1. A妇产医院， B医院在王某的治疗过程中是否存在过错，过错与损害后果是否存在因果关系，过错参与度；2.伤残等级；3.护理期限，营养期限，误工期限。

【主办鉴定人】*

【鉴定完成日期】2020-01-15

【法院是否采信】是

【案情简介】

患者王某认为B医院在分娩过程中检查不细，复查未及时发现，A妇产医院在手术过程中处置不当，导致子宫内膜缺失，宫腔内粘连，虽经治疗仍留有后遗症。

【鉴定过程】

1.B医院住院病案：入院日期：2017年01月10日：出院日期：2017年01月12日。出院诊断：1胎0产妊娠24+4周、LOA ROA 双胎妊娠 难免流产产后 试管婴儿。

于2017年1月10日阴道分娩患者于10:40时及10:45时自然流产两名男性不成熟活婴，体重800克及750克，Apgar5分，经对症治疗后转入儿科治疗，胎盘娩出不完整，胎膜有残余。提检彩超：子宫水平位，大小为：133mm×97mm×57mm，宫腔内可见60×29mm的回声光团，双附件未见占位性病变。主治医师看后指示，暂不予清宫，一周后复查彩超。

入院医患沟通记录：胎盘粘连，植入，必要时子宫切除，因我院条件有限，建议去上级医院治疗，患者及家属要求在我院治疗。患者签字或画押：知情同意。

2.2017年1月17日B医院彩色超声报告单：超声提示：宫腔少量积液，子宫肌层下段血流信号丰富。

B医院门诊病历：2017年1月26日流产后18天，阴道流血至今，量多。子宫附件彩超回报：宫腔内及前壁下段紧邻宫内膜。诊断：流产产后胎盘残留。治疗意见：本人及家属不同意入院及刮宫术，要求上级医院宫腔镜治疗。

3.A妇产医院住院病案：入院日期：2017年01月27日，出院日期：2017年01月29日。

入院记录：辅助检查：（2017-01-26）腹部彩超提示：宫腔内可见42×7mm的条带状弱强回声，边界欠清，其下段近后壁处可见10.2×6.7mm的低回声，边界欠清，前壁下段紧邻宫内膜可见范围约为26×11mm的不均质低回声区，形状不规则，边界欠清，无包膜，肌壁回声明显不均匀，肌壁血流略丰富。入院诊断：自然流产后胚物残留；继发性贫血(轻度)。

2017-01-27手术记录：电切镜下所见：宫颈管形态大致正常。宫腔内可见暗红色机化的胚物组织一团，弥漫宫腔前壁，表面未见异常血管走行。以电切环在未通电情况下刮出少量胚物残留组织，用大刮匙刮出少量胚物残留组织约80克。清宫后子宫收缩欠佳，腹部超声见宫底仍有少量组织，因患者宫缩不良停止操作。

出院诊断：自然流产后胚物残留、继发性贫血(轻度)。

4.某大学第一医院住院病案：入院日期：2017年07月20日，出院日期：2017年07月22日。

出院诊断：宫腔粘连（重度）。

出院小结：妇科彩超（2017-07-19我院）：子宫前位，宫体大小31×40×25mm，子宫形态正常，肌壁回声均匀，宫腔线欠清晰，内膜厚4mm，B型，边界欠清，三维成像不满意，回声欠均匀，似见部分连续性中断，宫颈长度21mm。子宫后方见游离液性暗区，液深16mm。于2017年07月21日全麻下行宫腔镜检查术。

5.某医科大学附属医院两次住院分别于2017年9月29日、2018年03月26日行宫腔镜检查+宫腔镜下子宫内膜粘连松解术。

6.某市妇幼保健院住院病案：入院日期:2018年09月07日，出院日期:2018年09月13日。

入院情况：B超:双侧卵巢内可见多个小卵泡，直径小于10mm，沿卵巢周边分布，最大切面卵泡数目大于10个，卵巢髓质回声稍增强。检查提示：宫腔分离，提示卵巢多囊性改变。

入院诊断：子宫内粘连，多囊卵巢综合症。

诊疗经过：于2018-09-09日在静脉全麻下行宫腔镜下子宫内粘连电切术，术中行宫腔镜下子宫内粘连松解术。

（二）于2019年12月17日就相关问题进行听证。

患方认为：B医院在分娩过程处置不当，发现胎盘娩出不完整，胎膜有残留，未给予处置，导致胎盘残留。A妇产医院使用大刮匙最终导致子宫内膜缺失，宫腔内粘连。

医方认为：

B医院认为：子宫粘连发生在A妇产医院，故B医院与患者损害后果没有因果关系。

A妇产医院认为：1.患者既往为多囊卵巢综合征患者。2. B医院存在过错。3.我院刮宫术手术记录能体现因胚物残留时间过长机化并植入基底层。4.我院诊疗过程符合诊疗操作规范，清宫术使用得当，不存在医疗过失行为。

（三）A妇产医院术中刮出组织病理切片示：见子宫内膜、子宫平滑肌及肌层小动脉，蜕膜等残留组织。

【分析说明】

1. B医院在发现患者胎盘娩出不完整的情况下未尽快进行清宫术；同时，一周后彩超提示子宫肌层下段血流信号丰富，未提示宫腔内胚物残留等说明，存在过错。

A妇产医院在诊治过程中使用大刮匙，没有尽到充分注意义务，造成子宫内膜大量损伤，在诊治过程中存在过错。

以上二医院过错均与损害后果存在直接因果关系，考虑被鉴定人王某为多囊卵巢综合征患者、胎盘植入等因素，建议A妇产医院过错参与度以对等责任为宜，建议B院过错参与度以次要责任为宜。

2.被鉴定人王某目前子宫内膜大部分缺失，参照《人体损伤致残程度分级》标准第5.7.5 4）、第6.1之规定，评为七级伤残。

3.误工期限、护理期限、营养期限

被鉴定人王某子宫内膜损伤后先后在某大学第一医院、某医科大学附属医院（二次）、某市妇幼保健院住院治疗，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准第8.8.1条及附录A.7条之规定，建议误工期限以90日（22.5×4）为宜；建议护理期限以90日（22.5×4）为宜；建议营养期限以44日（11×4）为宜。

【鉴定意见】

1.二被告医院治疗被鉴定人王某的过程中存在过错，其子宫内膜缺失与二被告医院有直接因果关系，建议A妇产医院过错参与度以对等责任为宜，建议B医院过错参与度为次要责任为宜。

2.被鉴定人王某目前子宫内膜大部分缺失，评定为七级伤残。

3.被鉴定人王某子宫内膜损伤后先后四次住院治疗，误工期限以90日为宜；护理期限以90日为宜；营养期限以44日为宜。