山东金剑司法鉴定中心对脑梗死致死亡的法医病理鉴定
脑梗死,法医病理鉴定
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死亡原因鉴定
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2018 年2月26日
是
2017年12月24日被鉴定人张某因交通事故致伤，伤后入某市人民医院住院治疗，诊断为“急性脑栓塞，心律失常，心房纤颤，腰椎压缩性骨折（L1），胸椎棘突骨折（T12），腰椎横突骨折（Ll、L2），皮肤软组织挫伤（右膝部、腹部）”等，于12月29日出院后死亡。因案件诉讼需要，由某市公安局交通警察大队委托本中心，要求明确张某的死亡原因；其死亡与2017年12月24日交通事故是否存在因果关系及参与度。
（一）病历摘要
2017年12月24日-2017年12月29日某市人民医院住院病历（住院号：0061302）记载：张某，男，54岁。
主诉：腰背部、右膝部疼痛、活动受限约1小时。
现病史：病人约于1小时前因车祸致伤腰背部、右膝部，伤后无昏迷史，对受伤经过能回忆，感胸背部、右膝部疼痛，腰部活动受限，无胸闷、憋气，无腹痛、腹胀，无恶心及呕吐，现场未行处理，急诊来院，门诊行X线片检查后，以“腰椎压缩骨折（L1）”收入院。伤后病人未进饮食，未解大小便。
专科情况：右膝部局部压痛，未及骨擦感，活动可。脊柱生理弯曲存在，胸腰段椎体正中压痛、叩痛明显，以胸11为著，双下肢感觉、运动功能正常，腹壁反射、肛周反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查：胸部正侧位检查意见：1、腰1椎体压缩骨折；2、胸12棘突骨折；3、腰1双侧横突、腰2左侧横突骨折；4、右侧髌骨局部密度改变，注意复查；5、双侧肋骨未见明显骨折征象。肝胆胰脾双肾检查意见：脂肪肝（轻度）肝左叶低回声，建议进一步检查。
诊疗经过：入院后积极行术前检查，2017年12月25日入院心电图检查示：房颤，特请心内科会诊，心内科医师看过病人后，建议行抗凝治疗，预防脑栓塞。患者至放射科行辅助检查时，自述胸闷恶心，左侧肢体活动受限，自行至急诊治疗。接到急诊科电话后，立即至急诊科治疗，考虑患者房颤后脑栓塞，并立即请神经内科急会诊。Rt-pa溶栓后复查颅脑CT平扫（64排）检查意见：右侧大面积脑梗塞。患者复查电解质示高血钾，建议行CRRT治疗，患者家属拒绝并在拒绝治疗同意书上签字；2017-12-29家属拒绝继续治疗，签字自动出院。
出院诊断：1、急性脑栓塞；2、心律失常，心房纤颤；3、腰椎压缩性骨折（L1）；4、胸椎棘突骨折（T12）；5、腰椎横突骨折（Ll、L2）；6、皮肤软组织挫伤（右膝部、腹部）。
出院情况：患者气管插管、呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度90%左右。去甲肾上腺素泵入升压、艾司洛尔泵入控制心室率。查体：T不升，BP 81/56 mmHg。深昏迷，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射消失。听诊双肺呼吸音粗，未间及干湿性啰音。心率136次/分，律绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短绌，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力检查不配合，肌张力略低。双侧足跖反射中性。
（二）法医病理学检验
1.检验方法
按照中华人民共和国安全行业GA/T 149－1996《法医学尸表检验》、GA/T 147－1996《法医学尸体解剖》、SF/Z JD0101002－2015《法医学尸体解剖规范》、GA/T 170－1997《猝死的尸体检验》、GA/T 168－1997《机械性损伤尸体检验》、GA/T 150－1996《机械性窒息尸体检验》等标准对尸体进行检验，同时按照GA/T 148－1996《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》进行操作，并对送检材料进行了文证审查，经过认真分析、讨论，达成一致意见，制作本司法鉴定意见书。
2.尸表检验
死者张某，男，54岁。尸体位于某市殡仪馆解剖室内，冷冻保存，室内检验，室内温度22℃，光线良好，通风状况良好。尸检于2018年1月10日10:30分开始至12:40分结束。参加解剖人员：朱康田、张建、郑健。
一般情况：老年男性尸体一具，尸僵已缓解，发育正常，营养一般，尸长177cm。尸斑位于肩、背、腰、臀及四肢未受压明显处，呈暗红色，压之不褪色。
头（面）颈部：头颅无畸形，黑发，发长2cm。双眼球睑结合膜黄染，角膜轻度混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm。口唇呈淡紫色，轻度发绀。口、鼻腔及双侧外耳道无异常分泌物。
颈（项）部：颈项部皮肤无损伤，无索沟、扼痕及压痕等。
躯干部：胸廓无畸形，右胸部可见穿刺痕，腹部皮肤无损伤。背部皮肤无损伤。
肢体：四肢长骨无骨折，四肢皮肤无损伤。双手指甲轻度发绀。右手背可见点斑状皮肤擦伤，发绀，右膝关节、右足趾可见皮肤擦挫伤。
会阴部及肛门：会阴部及外生殖器发育正常，无畸形。
3.解剖检验
颅腔解剖：头颅无畸形，头皮自两耳根部做冠状切开，切开头皮，头皮及帽状腱膜下无出血，双侧颞肌无出血。打开颅骨，右额颞顶部脑实质内可见出血灶。脑重1560g，量度15×14×9cm；提取脑组织备检。
颈、胸腔解剖：自下颌下缘正中至耻骨联合上方直线切开，分层解剖颈部，颈部诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折，喉头无水肿。打开胸腔及腹腔，逐层切开胸部各层，皮下未见出血，双侧胸腔无积液。常规“Y”字形打开心包壁层，心包内可见15ml清亮积液；心脏重710g，心脏量度16×12×8cm，心腔内充满血凝块；左心室厚2.5cm，右心室厚0.5cm，二尖瓣周径9cm，三尖瓣周径10cm，肺动脉瓣周径7.5cm，主动脉瓣周径6.5cm；左、右冠状动脉管腔通畅。喉头＋气管＋肺重量3000g；左肺量度：19×11×12cm，右肺量度：22×13×9cm；提取喉头、气管、肺、心脏等组织备检。
腹腔解剖：分离下腹部皮肤，皮下脂肪厚3cm。打开腹壁，腹壁各层肌肉未见出血。打开腹腔，大网膜位置正常，与周围脏器无粘连。左肾区可见片状出血，大小12×4cm；肠系膜可见9×3×2cm肿块。自直肠结扎分离肠系膜、直肠、降结肠、横结肠、升结肠、回肠、空肠等未见异常，腹腔内各实质脏器大小、形态结构未见异常。胸椎、腰椎处可见出血灶。脾重200g，量度10×10×3cm；肝重1740g，量度23×18×9cm，肝小叶有一2×3×5cm出血灶；左肾重360g，量度12×8×4cm；右肾重280g，量度12×8×3.5cm。提取肝、脾、胰腺、肾等脏器组织备检。
4.镜下检验
脑组织：较多冰晶裂隙，有自溶现象，红细胞呈血影样，神经细胞颗粒变性，血管充血，右额颞顶叶大片脑组织液化坏死，其中较多红细胞，局部脑膜血管内可见白细胞质块，垂体无明显改变。
心脏组织：心肌波纹状变性明显，可见心肌断裂，心肌纤维化变性，代偿性肥大，以左心室、室间隔为著。心腔内血凝块由纤维素、白细胞、红细胞构成，呈珊瑚状排列。冠状动脉管壁略增生，可见少许针形裂隙。
肺脏组织：大部肺泡内充满水肿液，部分肺泡腔内较多巨噬细胞，部分支气管及其周围肺泡内充满中性粒细胞，细支气管内可见脓栓。
肝脏组织：汇管区淋巴细胞浸润，左叶出血灶由扩张的薄壁血管构成。
5.法医病理诊断
2018年1月23日张某病理检验报告（病理号：2018-BL-2）
脾脏组织：脾充血，轻度自溶。
肾脏组织：肾盂粘膜少许淋巴细胞浸润，肾小管上皮颗粒变性，个别肾小管内蛋白管型。
肾上腺：中度自溶，灶性淋巴细胞浸润。
胰腺组织：中度自溶。
病理诊断：
（1）L1椎压缩性骨折；T12、Ll、L2棘突、横突骨折；皮肤软组织挫伤；
（2）支气管肺炎；肺淤血水肿；心衰细胞；
（3）肥厚性心肌病；心内附壁血栓；
（4）右额颞顶脑梗死伴出血；脑淤血水肿；
（5）肝左叶海绵状血管瘤；肝轻度自溶；
（6）脾充血；轻度自溶；
（7）肾中度自溶；肾盂粘膜淋巴细胞浸润；肾上腺中度自溶，灶性淋巴细胞浸润；
（8）胰腺中度自溶。
根据送检材料和对被鉴定人张某尸表、解剖及法医病理学检验等资料，综合分析如下：
1.被鉴定人张某于2017年12月24日因交通事故致伤，伤后入某市人民医院住院治疗，诊断为“急性脑栓塞，心律失常，心房纤颤，腰椎压缩性骨折（L1），胸椎棘突骨折（T12），腰椎横突骨折（Ll、L2），皮肤软组织挫伤（右膝部、腹部）”等，于12月29日出院后死亡。
2. 被鉴定人张某死亡原因分析：
（1）被鉴定人张某死亡后，我中心于2018年1月10日在某市殡仪馆解剖室内对尸体进行检验，尸检见死者颈部诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折，喉头粘膜无水肿，气管、食管腔内无异物。死者全身体表及各重要器官未见明显机械性窒息征象，故其机械性窒息致死可排除。
（2）经系统全面的尸表检验、尸体解剖及法医病理学检验发现死者L1椎体压缩性骨折；T12、Ll、L2棘突、横突骨折，脑组织梗死伴出血，肥厚性心肌病伴心内附壁血栓形成，支气管肺炎，肺内心衰细胞等病理改变。脑梗死是由于脑的动脉粥样硬化、血管炎、栓塞等病变引起的血管腔变窄、闭塞或阻塞，造成相应部位脑组织血流完全或不完全的中断，引起相应供血区脑组织坏死，继而出现脑功能障碍，严重者可发生猝死。
据此，分析认为：该患者生前患有肥厚性心肌病，加之外伤后合并感染导致支气管肺炎，并在肺组织内见有大量心衰细胞；机体在发生外伤及感染后，因凝血机制增强，血液粘稠度升高等因素，极易血栓形成（心内附壁血栓），这些血栓脱落后随着血流运行，当进入脑组织发生病变或较细的管腔时发生阻塞，进而导致脑梗死而猝死。
3. 被鉴定人张某死亡与2017年12月24日交通事故因果关系及参与度分析：
（1）张某死亡与2017年12月24日交通事故因果关系分析
患者于2017年12月24日因交通事故致腰部损伤入院治疗，患者入院后完善相关检查，考虑患者房颤后脑栓塞，复查颅脑CT示右侧大面积脑梗塞。于2017年12月29日家属拒绝继续治疗，出院后死亡。死亡后经尸检、法医病理学检验分析认为死者系在外伤后合并感染，因凝血机制增强，血液粘稠度升高等因素使血栓形成，最终因脑梗死而猝死。因此认为：张某死亡与2017年12月24日交通事故存在因果关系。
（2）参与度分析
参与度是指被诉对象在诉讼损害结果的介入程度或所起作用的大小，它是赔偿医学为法学上确定因果关系而研究发展的新概念。患者因外伤入院后，虽然经医院进行了诊断和治疗，但最终因脑梗死而猝死。其死亡与2017年12月24日交通事故损伤存在因果关系。鉴于，患者死亡系在自身疾病、外伤后诊疗过程中发生，故综合考虑其参与度为70-90%。
1、被鉴定人张某系脑梗死而猝死。
2、被鉴定人张某死亡与2017年12月24日交通事故存在因果关系；其参与度为70-90％。
