吉林公正司法鉴定中心关于吉林省某医院对林某的医疗纠纷鉴定
吉林公正司法鉴定中心;脑梗死;静点神经节苷脂;格林巴利综合征;医疗纠纷鉴定
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医疗纠纷鉴定
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2019年7月9日
是
林某于2019年4月5日到吉林某医院治疗脑梗死，营养脑神经等综合治疗后，于2019年4月12日静点神经节苷脂过敏。2019年4月13日出现双侧肢体无力，2019年4月14日出现双侧肢体活动不灵活，考虑格林巴利综合征，于2019年4月14日凌晨120急救车前往吉林大学某医院救治。于2019年4月25日晚临床死亡。
（一）病历摘要
1.2019年4月4日-2019年4月5日阜新市某医院XXXXXXXXXX号住院病案摘要：
主诉：右侧肢体麻木无力2小时。入院情况：查体：BP：160/106mmHg，神清，语明，双瞳孔等大正圆，D=2.5mm，光敏，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级，四肢肌张力正常，Babinski征（L-，R+）。辅助检查：头CT示：未见出血（2019-4-04）于我院门诊。
入院诊断：脑梗死；高血压病3级，很高危；冠心病，心绞痛。
诊疗经过：入院后药物上予以溶栓、降脂、改善循环、脑保护及对症治疗。
出院情况：左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常，Babinski征（L-，R-）。
出院诊断：脑梗死；高血压病3级，很高危；冠心病，心绞痛。
2.2019年4月5日-2019年4月14日吉林省某医院XXXXXXXX号住院病案摘要：
入院诊断：急性脑梗死、腔隙性脑梗死......。
出院诊断：急性脑血管病（急性脑梗死）、腔隙性脑梗死、......格林巴利综合征？
因右侧肢体活动不灵22小时入院。既往：脑梗死病史10余年。高血压病病史10余年，最高血压：155/？mmHg，未口服降压药物，未监测血压变化。冠心病-心绞痛病史6年，平素无不适，亦未用药。否认糖尿病病史。体格检查：血压：184/104mmHg，神志清楚，言语流利；双侧瞳孔等大、同圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧耸肩无力；右侧上肢近端肌力4+级，远端肌力4-级，下肢近端肌力4+级，远端肌力4-级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧偏身感觉减退，右侧肢体共济检查笨拙；右侧肱二、三头肌腱反射减弱；右侧Babinski征（+）、Chaddock征（+）。无项强，双侧Kerning征（-）。
头部核磁：桥脑、左侧丘脑、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心可见斑点、斑片状长T1稍长T2异常信号，FLAIR像呈高及低信号，弥散像示左侧放射冠见片状高信号。左侧颞极及额叶蛛网膜间隙增宽。垂体体积缩小，鞍内大部分由脑脊液填充。诊断结论：左侧放射冠急性腔隙性脑梗死。脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶，部分形成软化灶伴胶质细胞增生。左侧丘脑少许含铁血黄素沉着。入院后给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、降压、降脂、稳定斑块、免疫三氧回输等综合治疗，2019-04-12静点神经节苷脂过敏，2019-04-13出现双侧肢体无力，2019-04-14出现双侧肢体活动不灵活，考虑罹患急性格林巴利，经请示上级医生，给予甲强龙1000毫克冲击同时积极建议前往上级医院诊治。患者及家属同意后协助联系120急救车前往吉林大学某医院，经请示上级医师同意后给予办理出院手续。
2019年4月12日12时30分日常病程记录摘要：
患者静点单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液时周身出现皮疹，急停用该药，给予0.9%氯化钠20毫升+地塞米松10毫克静注，5%葡萄糖250毫升+维生素C2.0+葡萄糖酸钙1.0克静点，0.9%氯化钠205毫升+复方甘草酸单胺注射液50毫升静点，20分钟左右症状逐渐缓解，缓解后无不适，嘱多饮水，严密观察病情。
3.2019年4月14日-2019年4月25日吉林大学某医院XXXXXXXX号住院病案摘要：
入院诊断：吉兰-巴雷综合征、脑梗死、.....。
出院诊断：吉兰-巴雷综合征、脑梗死、高血压病3级（很高危）、......。
入院时情况：患者53岁男性，急性起病。以“右侧肢体麻木无力9天”为主诉。入院查体：血压：142/103mmHg，神清语明，双上肢肌力近端2级、远端3级，双下肢肌力2级，腹壁反射减弱，足趾反射，肱二头肌、三头肌反射减弱，跟腱反射减弱，膝腱反射减弱，余神经系统查体未见明显阳性体征。NIHSS评分14分，入院前MRS评分0分。辅助检查：头颅CT（2019-4-14急诊）：左侧颞极可见团片低密度影，边界清晰；左侧丘脑、双侧基底节、放射冠区可见散在斑片状低密度影，边界不清。
诊疗经过：入院查头部MR DWI示左侧基底节区、放射冠区可见稍高信号影，ADC呈等或高信号影。脑脊液常规、生化（急诊）：脑脊液糖4.3mmol/L，脑脊液蛋白0.76g/L。于4月18日因呼吸困难血氧下降行气管切开术，给予改善循环、营养神经、激素冲击、调节免疫、抗血小板聚集、抗动脉硬化、控制血压、预防下肢静脉血栓、抗感染、化痰及对症支持治疗。4月23日开始出现高热，血压下降，生命体征不稳，给予加强抗感染、维持生命体征等对症支持治疗。
出院情况：4月25日20:50患者心率、血压持续下降，病情危重，与家属沟通病情，生命垂危，但仍存在生命体征，家属拒绝进一步抢救治疗，要求出院，予办理出院手续。
（二）检验方法
举行听证。
2019年6月14日于本中心举行听证。听证中，患方对被鉴定人林某的死因没有争议，对现有医疗材料无异议。院方存在医疗过错、用药过错、禁忌用药、不负责任等。与被鉴定人林某病情加重存在因果关系，且院方未尽到告知义务，未交待详细治疗方案，未交待用药风险，因药物过敏等原因导致格林巴利综合征，导致死亡。医方对现有医疗材料无异议，林某因右侧肢体活动不灵入院，左侧基底节脑梗死，大脑前中后颈动脉狭窄，对症治疗，注射神经节苷脂后出现皮疹，考虑药物过敏，后出现左侧肌力下降，建议转院治疗，考虑格林巴利可能性大。
（三）鉴定标准
参照《医疗事故技术暂行办法》标准进行鉴定。
格林巴利综合征（GBS）是一种自身免疫介导的周围神经病，根据医疗文献记载：“GBS的发病机制：分子模拟示目前认为可能导致GBS发病的最主要机制之一。此学说认为病原体某些组分与周围神经某些成分的结构相同，机体免疫系统发生识别错误，自身免疫性细胞和自身抗体对正常的周围神经组分进行免疫攻击，致周围神经脱髓鞘。”（见《神经病学》 第八版 人民卫生出版社）。结合吉林省某医院XXXXXXXX号住院病案记载，2019年4月12日，被鉴定人林某在静点单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液时发生过敏反应，根据医疗文献记载：“神经节苷脂是一种复合糖脂，存在于哺乳动物细胞，特别是神经元细胞的细胞膜中，是神经细胞膜的天然组成部分”（见《新编药物学》第17版 人民卫生出版社）。当机体对注射的外源性神经节苷脂发生过敏反应时，外源性的神经节苷脂作为变应原会诱导体内产生抗神经节苷脂抗体，从而使机体免疫系统发生了错误识别，针对自身周围神经组织发生免疫应答，引起周围神经自身免疫性脱髓鞘。注射单唾液酸四己糖神经节苷脂钠后发生格林巴利综合征的情况国内外多有报道，结合吉林省某医院XXXXXXXX号住院病案记载，吉林省某医院在对被鉴定人林某进行静点单唾液酸四己糖神经节苷脂钠的过程中虽然符合脑梗死的治疗原则，但未将该药物可能导致的后果详细告知被鉴定人林某及其家属，未能履行告知义务，而被鉴定人在注射单唾液酸四己糖神经节苷脂钠后又确实发生了格林巴利综合征的不良反应。
综上所述，吉林省某医院对林某的诊疗过程存在过错，该过错与被鉴定人林某病情加重损害后果直至死亡存在因果关系，参与度参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》中第三十六条（四）款之规定，应承担轻微责任。
吉林省某医院对林某的诊疗过程存在过错，该过错与被鉴定人林某病情加重损害后果直至死亡存在因果关系，参与度参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》中第三十六条（四）款之规定，应承担轻微责任。
