【检索主题词】颅底外伤;假性动脉瘤;交通事故;虚拟解剖;造影技术;死亡原因鉴定;法医病理鉴定

【鉴定机构名称】*

【鉴定事项】交通事故死亡原因鉴定(外伤性假性动脉瘤)

【主办鉴定人】*

【鉴定完成日期】2013 年 11 月 22 日

【法院是否采信】是

【案情简介】

刁某，男，36岁，于2014年8月16日发生道路交通事故致头部损伤，并于当日至当地县人民医院就诊，行头部CT示左侧额叶脑挫伤伴脑内血肿，左侧额颞部硬膜外血肿，左侧额颞骨及右侧顶骨骨折，中颅窝底及左侧前颅窝底骨折伴颅内积气、蝶窦内积血，左侧眼眶各壁、左侧颧弓骨折，左侧眼眶内积气，左侧眼睑及左侧额颞顶部头皮下血肿。8月20日刁某于无明显诱因下突然出现左侧鼻腔出血，出血从左侧鼻腔汹涌流出，呈暗红色，压迫鼻腔效果不佳，给予双侧鼻腔填塞以及压迫左侧颈内血管后出血得到控制。后刁某于两个月内反复左侧鼻腔出血约10次，就诊于多家医院，鼻腔检查均未见明显异常。2014年10月29日，刁某突发双侧鼻腔汹涌出血后意识丧失，经医院抢救无效于当日死亡。

2014年10月30日，当地交通管理大队事故中队委托我鉴定中心对死者进行尸体解剖、死亡原因鉴定。

【鉴定过程】

10月30日，本中心在接到鉴定委托后，考虑到案件复杂、疑难，法医病理学研究室全体鉴定人当即召开会议，审阅送检死者病历资料及影像学片，并查阅相关书籍文献，制定尸体检验方案。全体鉴定人经分析讨论后认为，死者鼻腔出血考虑颅内动脉破裂可能性大，鉴于颅内血管分布广泛、走形复杂，盲目进行尸体解剖会破坏目标血管结构，有必要在尸体解剖前先进行虚拟解剖及尸体血管造影，对血管病变进行定位，并指导后续的解剖路径。

10月31日，本中心对死者进行虚拟解剖、尸体血管造影，在明确病变血管位置后，再行尸体解剖，并提取了死者组织器官、体液等进行进一步组织病理学和毒物检验，最终明确了死者的死亡原因及其死亡与交通事故外伤的关系。

（一）检验方法

按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 149－1996、GA/T 147－1996、GA/T 148－1996，以及本所技术规范SJB-P-6-2009，对刁某尸体进行法医学尸体解剖。

（二）尸表检验记录

衣着检查：已更换。

一般情况：尸长172cm，发育正常，营养一般。

尸体现象：尸斑呈暗红色，分布于体表背侧未受压处，量略少，指压不褪色。尸僵存在于四肢各大关节。

头（面）部：头顶发长2.5cm，发色黑。双眼睑、球结膜苍白，角膜清，双侧瞳孔直径均为0.5cm，双侧鼻腔内见纱布填塞，右侧鼻腔内见双腔橡胶球囊管填塞，口腔及双侧外耳道未见异常分泌物。左眉弓外侧至左眼外眦处见长4cm已愈合不规则皮肤疤痕，人中处见0.7cm×0.2cm皮肤擦伤，口唇粘膜未见异常，颊粘膜苍白，牙齿未见损伤。

颈（项）部：皮肤未见损伤痕迹。

躯干部：右肩背侧见5cm×2.5cm陈旧性皮肤瘢痕。

四肢：双手指及双足趾甲床苍白。皮肤未见损伤痕迹。

肛门及外生殖器：未见异常。

（三）尸体解剖记录

（1）头部：头皮及帽状腱膜苍白，未见出血，双侧颞肌未见出血。常规开颅，颅盖骨未见骨折，蝶骨体左侧前床突处局部呈虫蚀样改变伴骨片缺失；左颈内动脉C3段（虹吸弯）见一蒂状结构延伸至左侧蝶窦内，局部管壁呈灰白色炎性改变，余颈内动脉颅内段未见异常；左侧蝶窦积血，左侧蝶窦前侧见1.2cm×1cm×0.8cm囊袋状结构，开口处组织呈灰白色炎性改变，囊袋壁见0.7cm×0.4cm破口，囊袋内见少量积血伴凝血块附着；硬脑膜外及硬脑膜下未见出血。

（2）颈部：颈部诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。喉头未见水肿，气管及支气管腔内未见异物。颈内动脉颅外段未见异常。

（3）胸腹部：取直线术式暴露此二腔。胸、腹壁皮下组织及肌肉未见出血，胸骨、双侧肋骨未见骨折，腹壁皮下脂肪厚1.5cm，左侧横膈顶位于第5肋骨，右侧横膈顶位于第5肋骨，肝下缘位于右锁骨中线肋缘处未及，剑突下未及。双侧胸腔内见少量淡红色澄清液体，腹腔未见异常积液，大网膜自然下垂，肠管胀气。各器官分布正常，未见破裂、出血。主要器官检验如下：

（四）器官大体及组织病理检查

脑组织表面苍白，大脑、小脑及脑干表面及切面未见明显挫伤、出血，左颈内动脉终段扩张。心内、外膜光滑，左心前壁近心尖处见1.5cm×1cm白色腱斑，心肌切面呈暗红色，质地中等。心脏各瓣膜苍白、光滑，未见赘生物，冠状动脉未见明显异常。两肺可触及捻发感，肺膜光滑，局部苍白，两肺下叶表面见多处斑片状出血，切面呈鲜红色、轻度淤血状。肝、脾、肾呈贫血状。胰腺、肾上腺未见明显异常。胃内容物约50mL，为暗红色血液，胃粘膜皱襞存在，未见溃疡、出血。肠浆膜、粘膜苍白，未见挫伤、出血。双侧睾丸未见挫伤、出血。

镜检示：脑水肿。部分心肌纤维呈缺血改变。多器官（脑、心、肺、肝、脾等）呈贫血状。蝶窦粘膜疏松、高度水肿，粘膜下见多量纤维组织增生，囊状结构形成，囊壁内见多处灶片状出血伴散在炎症细胞浸润，局部见钙化灶，囊壁及囊腔内局部见血栓附壁、脱落，囊壁未见弹力纤维及平滑肌组织等血管壁成分。颈内动脉局部内膜断裂、脱落，内膜下纤维组织增生，管壁散在陈旧性坏死伴钙化灶，局部见坏死组织及粘液样物质集聚伴炎症细胞浸润。

（五）虚拟解剖及尸体血管造影

头颅及颌面部CT平扫+尸体血管造影示：左颧弓骨折，上颌骨左侧前壁骨折，左侧上颌窦及蝶窦内积液，蝶骨骨折，脑实质内未见异常密度影；经左颈总动脉向远心端注射对比剂后，左侧颈内动脉C3段见囊状对比剂充盈（近蝶骨骨折处），邻近蝶窦内见对比剂影。

【分析说明】

本例死者刁某全身皮肤、粘膜苍白，双手指及双足趾甲床苍白，多器官呈贫血状；左颈内动脉C3段（虹吸弯）见一蒂状结构延伸至左侧蝶窦内，左侧蝶窦前侧见囊袋状结构伴破裂、积血及凝血块附着。显微镜检查示蝶窦粘膜下多量纤维组织增生、囊状结构形成，囊壁内多处灶片状出血伴炎症改变，囊壁及囊腔内局部见血栓附壁、脱落，囊壁未见弹力纤维及平滑肌组织等血管壁成分；颈内动脉内膜下纤维组织增生，管壁散在陈旧性坏死伴钙化灶，局部见坏死组织及粘液样物质集聚伴炎症细胞浸润。影像学检查示蝶骨骨折伴骨质缺失，左侧颈内动脉C3段与邻近蝶窦相通。上述符合左侧蝶窦内（陈旧性）颈内动脉假性动脉瘤破裂致失血性休克的法医病理学改变。

中颅底蝶窦壁骨折致邻近颈内动脉破裂，血液流入蝶窦内，可于蝶窦内形成假性动脉瘤，并在血液的持续冲击下，动脉瘤扩大、变薄，最终破裂，血液自蝶窦经筛窦进入鼻腔，形成大量鼻出血。据案情、病史资料及影像学检查结果反映，刁某发生道路交通事故致头部损伤、颅底（蝶骨）骨折，伤后两月内反复多次左侧鼻腔出血，鼻腔检查均未见明显异常，后出现鼻腔汹涌出血经抢救无效死亡。上述符合道路交通事故头部外伤后左侧蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤形成并破裂的临床特征，即死者死亡与交通事故头部外伤存在因果关系。本例未检见其他致死性疾病的病理学改变。未检见机械性窒息的法医病理学改变。

综上所述：刁某的死亡原因符合头部外伤后左侧蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤形成并破裂致失血性休克。

【鉴定意见】

刁某符合头部外伤后左侧蝶窦内颈内动脉假性动脉瘤形成并破裂致失血性休克死亡。

 

图1 尸体血管造影及CT三维重建结果

左侧颈内动脉C3段见囊状结构（白箭），邻近蝶窦内见对比剂（白箭头）。

 

图2 虚拟解剖与尸体解剖所见

上：虚拟解剖结果示左侧蝶窦内囊袋状结构（蓝）。

下：尸体解剖结果示左侧蝶窦内囊袋状结构（黑箭）。