戒毒人员王某医疗戒治案例
2018-01-02
精神活性物质;精神障碍;鉴别;治疗
戒毒人员王某，男，26岁，未婚，无业，吸食冰毒6年余。6年前，患者在朋友怂恿下开始吸食冰毒，吸食频率逐渐增加，时常出现自言自语，行为怪异，常神情紧张有被被害妄想，食欲减退，体重下降，睡眠时间减少。2015年8月因吸食冰毒后产生幻觉并暴力损害他人财物被公安机关认定吸毒成瘾决定强制隔离戒毒，投送至戒毒所。
入所后体检：否认重大躯体疾病史，否认两系三代以内精神障碍史，血压120mmHg/80mmHg，心率95次/分，神经系统检查未见阳性体征，血常规、生化常规检测无特殊，心电图检查结果基本正常。精神检查：意识清晰，时间、地点、人物定向完整。无怪异姿态，神态显紧张，警觉性高。接触交谈合作，对答简单，内容尚切题，能引出被害妄想，自我感觉吸毒后脾气较以往暴躁，多疑，易激惹。情感反应欠协调，表现紧张不安。感知觉存在幻听，凭空耳闻人语声，听到有人骂他、议论他。思维联想速度慢，存在关系妄想、被害妄想及被洞悉感。意志要求减退，对未来生活没有计划，个人生活懒散。智能正常，自知力缺乏，不认为自己的症状与吸食冰毒有关。
因王某精神症状出现在吸食甲基苯丙胺后，初步诊断为苯丙胺类物质所致精神障碍。但需与精神分裂症和双向情感障碍做鉴别，需与其他脑疾病导致的精神障碍做鉴别。
鉴于患者处于急性脱毒期，治疗方案定为：首先观察2周，以支持治疗为主，常规补液、促药物代谢、营养支持治疗；2周后若精神症状未自行缓解，给予抗精神病药物治疗。
方案：奥氮平5mg/d起始，根据耐受性情况，1周内增量至20mg/d，持续2周~4周后观察疗效。佐匹克隆，改善睡眠，1mg/d起始，根据睡眠情况，可增量至3mg/d。
该患者自知力丧失，否认自己有精神疾病，拒绝服药，并多次损毁药物。风险评估确定患者存在关系妄想、被害妄想，在精神病性症状驱使下可能会出现冲动、伤人、自杀行为。不配合治疗，拒绝服药，戒毒所安排专人看护。
脑电地形图：正常范围。颅脑CT：第五、六脑室形成。艾森克个性测验：P分较高，提示人格存在偏移。梅毒和HIV筛查呈阴性。
患者入所满一个月，精神和行为异常一直存在无改善，为鉴别诊断，戒毒所将该患者送精神卫生中心申请司法鉴定，鉴定结果为“精神分裂症”。该患者家属在被告知此司法鉴定结果后，坚持认为该患者的精神症状是由吸毒所致，要求继续在所进行戒毒治疗。为慎重起见，戒毒所请精神病专家对该患者复诊，结合该患所有表现，会诊结果诊断为“精神活性物质所致精神障碍、人格障碍”，建议使用抗精神病药物治疗，治疗方案：奥氮平5mg/d起始，逐渐增量至10mg/d，观察并调整剂量。
经治疗，半个月后症状改善，幻听消失，不再自言自语，耳朵里不再听见收音机的声音；被害妄想逐渐消失，认为自己是被陷害进来的思想有所松动；能够服从管理，自己叠被子、打扫卫生，能在民警指导下参加队列训练、学习所规队纪；睡眠改善，每晚能睡六七个小时，夜间不再惊醒；关系妄想仍存在，常认为别人在议论他，比较敏感，情绪时有不稳，易激惹。维持剂量1个月后，患者症状改善明显，自知力逐渐恢复，对自己前段时间出现的精神症状回忆不出，但通过别人的描述能够意识到自己出现了问题，对吸毒行为感到后悔，认为被抓进来是罪有应得，对毒品的危害有了深刻的认识。
继续维持奥氮平10mg/d至该患者出所，精神病性症状未再出现。出所后半年随访，该患者社会支持良好，在家属监督下未再吸食毒品，坚持服药，未再出现精神病性症状，社会功能基本恢复正常。
新型毒品的滥用，导致戒毒场所收治的新型毒品吸毒人员占比越来越高，这类戒毒人员出现的精神问题的诊断、治疗、管理已经成为我国司法行政领域各戒毒场所面临的难题，本案例中出现的同一患者被先后诊断为“精神分裂症”和“精神活性物质所致精神障碍”就是一个典型的例子。如何开展这方面的戒毒医疗工作，深入破解难题，值得研究、总结和提高。
（一）明确的诊断是前提
1.根据此例患者的病史、精神症状、吸毒与症状消长的关联性、对于抗精神病药物的敏感度，结合ICD-10的诊断标准，不难作出精神活性物质所致精神障碍的诊断。
2.苯丙胺类物质所致精神障碍与精神分裂症的鉴别。两者阳性症状非常相似，都会出现关系妄想、被害妄想、幻听等明确的精神病性症状，并出现意志的减退。但患者在上述症状出现前，有明确的物质滥用使用史，且精神症状的出现和物质滥用有着时间上的先后关系，据此，对于该患者的诊断首先考虑为苯丙胺类物质所致精神障碍。
3.鉴别精神障碍是急性中毒所致，还是脱毒后残留的症状。有部分病人即使不经过治疗，在两周以内随着药物代谢也会自然缓解，这部分精神症状更多是轻度中毒的表现。而有部分病人精神障碍会持续3-6个月，这部分症状才是我们所关注的重点。鉴别的关键点是末次吸毒时间，末次吸毒时间越短，急性中毒的可能性更大，末次吸毒时间越长，精神活性物质所致精神障碍诊断更可靠。
4.共病问题。苯丙胺对大脑造成的损害可能是精神疾病的诱发因素，对于长时间持续存在精神病性症状的患者，其慢性精神病状态是由苯丙胺造成神经损害直接导致，还是由苯丙胺诱发的精神分裂症？是否存在共病？仍有不同的观点和认识。除了横断面的比较，还要纵向看患者整个病史的演进发展过程，需要长期随访才能做出正确的诊断。
5.无论是精神活性物质所致精神障碍，还是精神分裂症，都是建立在排除器质性疾病所致精神障碍基础之上。吸毒人群普遍健康状况不好，肝肾功能差，存在各种躯体疾病，梅毒、癫痫、糖尿病并发症、HIV脑病等都可能导致精神障碍，在作出诊断前，需要完善相关方面的检查。
（二）合理的治疗是关键
1.对于轻度急性中毒的病人，主要以酸化尿液，促进药物代谢为主。同时做好生命体征的监测、防激越冲动、防自伤自残等。
2.苯丙胺类物质所致精神障碍的病程一般较短，通过治疗大部分患者的精神症状在10日内逐渐缓解消失，大约1/3的患者持续时间超过1个月，约28％的患者持续时间超过3个月。对于精神活性物质所致精神障碍，临床通常选用小剂量第二代抗精神病药物对症治疗，根据病情进行剂量的调整，在症状缓解后逐步减量。
3.对有精神障碍的病人都要考虑进行抗精神病药物治疗。对确是精神活性物质所致精神障碍的患者，可以促进患者的康复；而对于精神分裂症患者，即使作出鉴别诊断比较困难，药物也有益于症状的改善。
如果精神症状消失，药物要维持多久？是否可以停用？维持治疗对预防发作没有任何意义，建议首次治疗稳定后可减量至停药。但停药后在没有复吸的情况下，精神症状又复发，需重新药物治疗并长期维持。
第二代抗精神病药物对肝肾功能、糖脂代谢、心脏QTc间期都有影响，治疗期间需对病人进行监测，必要时调整药物。
（三）科学的管理是保障
戒毒所对于急性期病人，要实行病房式管理。设一级和二级病房，配备约束床和约束衣，监控报警设施齐备。对于兴奋躁动的病人，可以采取临时肌注氟哌啶醇控制激惹症状，也可以采取医疗性临时约束性保护措施，在症状得到控制后再解除。
监管措施非常重要，可以充分发挥同伴的作用，在戒毒人员的戒毒医疗管理上，多措并举，多管齐下。
（四）社会支持系统的建立和完善是支撑
社会支持是指一定社会网络运用一定的物质和精神手段对社会弱势群体进行无偿帮助的行为的总和。包括:情感支持、信息支持和手段支持。
家庭和社会的支持非常重要，无论是在戒毒所戒毒期间还是解戒后回归社会，家庭在戒毒人员戒毒中发挥的作用不可取代，本案例中家庭在戒毒人员王某所内介入和出所后的照管方面发挥出积极的作用。社会支持系统的建立和完善，是帮助戒毒人员重新正常回归社会的必要支撑。
