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申请人对被申请人就保险合同未履行告知义务纠纷提起仲裁案

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案例内容
【案情简介】

申请人郭某的亲戚陈某曾作为被申请人某保险公司的保险营销员,陈某为完成自己的保险营销业务,分别于2015年11月25日、2015年12月16日代申请人郭某在被申请人某保险公司投保了两份“某某某终身重大疾病保险”,被申请人同意承保,并在保险合同上加盖了被申请人的保险合同专用章。保险合同约定了投保人、被保险人均为申请人郭某,合同生效日期分别为2015年11月26日、12月17日,保险期限为终身,保险费的交费方式为年交,每年保险费分别为1000元、2600元,保险金额为27855.15元、72423.4元。合同签订后,投保人依约缴纳了第一期的保险费3600元。因当时办理保险业务时,申请人郭某根本就没有到场,所有业务都是被申请人的工作人员代为填写的,事后被申请人的工作人员陈某将办好的保险单交给申请人郭某。2016年7月6日,申请人郭某到医院检查时,被诊断为甲状腺恶性肿瘤、结节性甲状腺肿,并住院治疗行切除术,花去医疗费45000余元。2016年7月21日,申请人郭某持保险合同和病历等相关证据材料到被申请人处要求理赔,被申请人以被保险人郭某在投保前患有“甲状腺双侧叶低回声结节”,并隐瞒曾就这一疾病进行就医检查的事实,投保时未履行如实告知义务为由拒赔,并于2016年8月22日向申请人郭某下发《拒绝给付保险金通知书》、《解除保险合同通知书》。后经申请人郭某与被申请人数次交涉,被申请人均拒绝赔偿申请人郭某保险金。

申请人郭某申请仲裁,仲裁请求为:

1、被申请人赔偿申请人郭某保险金100278.55元;

2、所有涉案费用由被申请人承担。

【争议焦点】

1、申请人郭某作为投保人,在投保时是否履行如实告知义务?

2、申请人郭某要求被申请人某保险公司支付保险金的仲裁请求有无事实和法律依据?

【裁决结果】

驳回申请人郭某的仲裁请求,仲裁费用由申请人郭某承担。

【相关法律法规解读】

《中华人民共和国保险法》第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

本案中,申请人郭某与被申请人于2015年11月25日、2015年12月26日签订两份保险合同,双方形成保险合同关系。保险合同为最大诚信之合同,投保人与被保险人的最大诚信义务之一即如实告知义务。申请人郭某于2015年10月27日在某医院专门就甲状腺疾病进行检查,医生诊断为申请人郭某患有甲状腺双侧叶低回声结节。2016年7月6日至2016年7月13日,申请人郭某在另一医院治疗,诊断为甲状腺恶性肿瘤、结节性甲状腺肿。申请人郭某投保时,在电子投保单告知事项病史询问、诊疗、检查经历栏目中,隐瞒患病和在医院检查过的事实,未履行如实告知义务,以致被申请人郭某在不明真相或错误认知的状态下做出了本应不能承保的保险行为。在申请人郭某向被申请人提出索赔后的2016年8月16日,被申请人的工作人员对申请人郭某进行调查访谈时,申请人郭某仍然隐瞒其在某县人民医院进行过甲状腺彩超等项目检查的事实,说明申请人郭某不履行如实告知义务是故意的。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人有权解除合同,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。在本案中,申请人郭某不履行如实告知的义务是故意的,被申请人在行使合同解除权的30日内向申请人郭某发出解除合同的通知,申请人郭某已收到该通知书,申请人郭某与被申请人之间的保险合同已经解除。因此应认定为,被申请人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

【结语和建议】

针对投保人告知范围的问题,我国采取的是询问回答主义。实务中,各保险公司一般在保单中会逐一列明投保人必须如实告知的相关事项。投保人如实回答投保单中所列明的问题,即视为履行如实告知的义务。如若投保人在投保时,故意或者因重大过失未履行该如实告知义务,且因投保人的该行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。在此类案件仲裁程序中,应重点对投保人是否故意或因重大过失未履行该如实告知义务的事实进行审查,尤其是《中华人民共和国保险法》第十六条规定的相关情形,应逐一进行审查,根据案件具体情况重点分析,以此公平公正地作出仲裁裁决。

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