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大连仲裁委员会就申请人对被申请人保险合同纠纷进行仲裁案

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案例内容
【案情简介】

2020年7月1日,案外人公司向被申请人投保《雇主责任险》,保险单记载:投保人为案外人公司,公司雇员人数462人,投保人数462人,采取记名投保的方式,没有超70周岁人员、无需工伤保险先行赔付。投保险别中“雇主责任保险(2020)”约定每人死亡责任限额580,000元、医疗责任限额80,000元。保险期间12个月,自2020年7月2日零时至2021年7月1日二十四时止。

烟台市某交通警察大队于2020年9月29日作出《道路交通事故认定书(简易程序)》记载:2020年9月25日7时26分,申请人骑三轮车由南向北行驶至事故地点向东右转弯时,与由西向东驾驶的小型客车的周某相撞,致申请人受伤,两车损坏的交通事故。申请人负主要责任、周某负次要责任。

根据《医院住院病人费用明细清单》记载,申请人于2020年9月25日入院治疗,并于2020年10月29日出院,期间发生住院治疗费用14,989.02元。同时,根据《医院出院记录》记载出院医嘱为:卧床休息治疗3个月,出院后一周、半月、一个月、二个月、三个月、半年进行门诊复查,每月拍片复查,出院带药。另根据《山东省医疗门诊收费票据》(26份)记载,申请人出院后门诊复查、购药发生门诊医疗费用4,413.92元。2021年8月20日,法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》认定申请人符合九级残疾。

2021年10月15日,申请人与案外人公司向被申请人出具《保险赔款权益转让书》,记载:案外人公司系被申请人承保雇主责任险保单项下被保险人,现案外人公司自愿将2020年9月25日因申请人发生事故所产生的赔款权益转让给申请人,由申请人直接向被申请人主张权利。故申请人提出请求如下:(一)裁决被申请人向申请人赔偿医疗费3,432.05元、误工费3,163.8元、伤残赔偿金116,000元,合计122,595.85元;(二)本案仲裁费用由被申请人承担。

【争议焦点】

一、关于雇主责任认定

申请人主张其应当依照《工伤保险条例》认定其所受伤害属于工伤,但申请人并未就其属于工伤提交相关有权机构的认定文件。同时,鉴于工伤保险的公共属性,仲裁庭并无权力对于其是否属于工伤作出认定。因此,在申请人无证据证明其已经获得工伤认定的情况下,案外人公司承担雇主责任的法律依据应当为《中华人民共和国民法典》第一千一百九十一条的规定,即:用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的,由用人单位承担侵权责任。

二、关于医疗费用

申请人因事故受伤入院治疗,发生住院治疗费用14,989.02元,出院后门诊复查、购药发生门诊治疗费用4,413.92元,合计19,402.94元。申请人主张该金额扣减申请人自案外人某保险公司获得的医疗费用赔偿14,500元后,依照其于交通事故中的过错比例(70%)计算医疗费用为3,432.05元应当属于雇主责任,仲裁庭对此予以支持。故被申请人应当对属于雇主责任范围的3,432.05元向申请人承担保险金支付责任。

三、关于误工损失

申请人主张其三个月误工损失为3,163.80元,但其提交的拟证明工资的账户明细中入账金额并不一致、时间亦无法对应。第二次庭审中,申请人自认案外人某保险公司向其支付的1,920元即三个月误工费,故三个月误工费应当以申请人自认的1,920元为准。根据侵权法损失填补原则,在已经获得案外人三个月误工费赔偿的基础上,申请人无权取得超额重复赔偿。

四、关于残疾赔偿金

第一,申请人提交的司法鉴定意见书虽然系其个人于仲裁前委托所作,但该意见书作出机构具有司法鉴定的相关资质,对于该意见书予以认可,亦有利于查明本案事实,故对于该司法意见书,仲裁庭予以认可;第二,根据保险单特别约定条款,对于九级伤残,赔偿比例为10%,则申请人主张应当依照20%的比例进行赔付并无事实与法律依据;第三,关于残疾赔偿金的计算。申请人72岁,则根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定,其残疾赔偿金应为按照当地上一年度城镇居民人均可支配收入乘以8年[20-(72-60)],则根据山东省2020年城镇居民人均可支配收入43,726元计算,被申请人对于申请人九级残疾赔偿金的赔偿责任应为:43,726元×8×10%=34,980.8元;第四,申请人已经自案外人某保险公司取得残疾赔偿金34,980.8元。故基于侵权损害填补原则,在申请人已经获得案外人全额赔付残疾赔偿金的情况下,申请人无权重复主张。故对于申请人主张被申请人支付残疾赔偿金116,000元的请求,不具事实和法律依据。

【裁决结果】

(一)被申请人向申请人支付医疗费保险赔偿金3,432.05元;

(二)驳回申请人的其他仲裁请求。

上列第(一)项中被申请人应给付申请人之款项,于本裁决送达被申请人之日起十日内付清;若逾期给付,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定,加倍支付延迟履行期间的债务利息。

本案仲裁费用6,012元(申请人已预交),由申请人负担5,831元,被申请人负担181元,由其在履行本裁决确定的给付事项时一并向申请人支付。

【相关法律法规解读】

《中华人民共和国民法典》第一千一百九十一条 用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的,由用人单位承担侵权责任。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

【结语和建议】

损失补偿是保险的本质,损失补偿原则适用于包括财产保险和人身保险的全部保险领域。保险的目的在于填补损失而非使人获利,因此损失补偿原则同时具有禁止不当得利的功能。被保险人能够得到的补偿应该是因保险事故受到的实际损失,允许被保险人获得超过实际损失的利益则可能诱发道德风险。

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