福建省福安市人民法院少年庭审理的（2017）闽098×民初304×号医疗损害责任纠纷一案，委托福建正方圆司法鉴定所进行以下司法鉴定：1、张某在闽东医院住院治疗期间，院方的医疗行为是否存在过错，如存在过错是否存在因果关系及参与度；2、对张某左肾萎缩进行伤残等级鉴定。

福建正方圆司法鉴定所受理委托后，法院提供了被鉴定人的住院病历及影像数据，司法鉴定人对被鉴定人的伤情进行检查、测量。

综合各项检验，福建正方圆司法鉴定所于2018年4月13日出具司鉴中心[2018]临鉴字第5×号鉴定意见书，鉴定意见为：1、院方在对患者张某的医疗诊疗措施未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应属医疗过错。院方在对患者张某医疗损害后果左肾萎缩存在因果关系，该诊疗过错的参与度评定为50%。2、被鉴定人张某伤残程度评定为七级伤残。

一、接到出庭通知书，与法院确认相关事宜

2018年5月4日，福建正方圆司法鉴定所收到福安市人民法院要求本案鉴定人于2018年5月28日出庭的通知书。鉴定人即与承办法官取得联系，告知鉴定人可以准时到庭，并确认出庭的具体时间、地点，按照司法鉴定程序通则和相关法律规定，协商并确定出庭费及差旅费等费用及支付方式。

二、鉴定人出庭前的准备

首先，鉴定人调取鉴定卷宗，温习了本案的委托鉴定经过和相关鉴定内容，为接受质询做好充分准备；其次，准备好出庭所需的相关资料：原始鉴定卷宗；鉴定机构《司法鉴定许可证》和鉴定人《司法鉴定人执业证》等执业证明材料；与鉴定相关的专业技术材料。

三、履行出庭作证义务

鉴定人出庭作证是庭审程序中的一个环节，鉴定人要服从法庭安排，遵守法庭纪律，注意行为举止。

2018年6月15日，鉴定人准时到达法院指定的法庭，在法院工作人员的指引下在等候区等待法庭通知。按照庭审程序，鉴定人出庭作证安排在开庭后的法庭调查阶段。鉴定人接到工作人员通知后进入法庭，在指定的席位就座。法官核实鉴定人身份，并要求出示鉴定机构和鉴定人的相关执业资格证。法官询问后，双方当事人对此均无疑义。法官要求鉴定人对本案鉴定经过和鉴定意见做出说明。（目前部分法院已要求鉴定人在说明鉴定经过之前，签署如实作证的书面保证）

鉴定人有理有据地阐述了鉴定意见： 2018年1月3日，鉴定所接受福安市人民法院委托，对1、张某在闽东医院住院治疗期间，院方的医疗行为是否存在过错，如存在过错是否存在因果关系及参与度；2、对张某左肾萎缩进行伤残等级鉴定，本所于2018年4月13日出具[2018]临鉴字第52号鉴定意见书，1、院方在对患者张某的医疗诊疗措施未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应属医疗过错。院方在对患者张某医疗损害后果左肾萎缩存在因果关系，该诊疗过错的参与度评定为50%。2、被鉴定人张某伤残程度评定为七级伤残。理由如下：

（一）医疗过错、因果关系参与度论述：

Ⅰ.病程简介：

根据送审书证表明，患者张某于2016-07-05以“外伤致头、胸、腹疼痛9小时。”入院，急诊行“剖腹探查术+脾切除术”+“颅骨碎骨片清除+颅内压监测术”。于2016-07-27复查肾彩超提示，左肾较右肾小，左肾血流灌注欠佳，完善肾动脉CTA检查提示左肾动脉闭塞，于2016-08-02在介入室行“左肾动脉成形术”，术中以导丝探查并尝试通过左侧肾动脉闭塞段，但闭塞段反复多次未能通过，告知患者家属，并征求其意见后，终止手术。于2016-8-9转入福建省立医院治疗，行利尿肾图（8.17）：左肾萎缩，几乎无排泄功能，右肾排泄功能良好。

II.文献资料表明：

肾动脉栓塞临床症状差异很大，可表现为突发性危及生命的的临床综合征，也可以没有任何症状。发生胁腹痛、腹痛、胸痛等症状的患者占75%，出现恶心、呕吐者占50%，而出现肉眼血尿的患者仅占20%。临床表现的轻重取决于肾动脉栓塞的速度、程度和范围，肾动脉小分支栓塞或较大分支缓慢地堵塞已形成侧支循环时，可无症状和体征;肾动脉主干或其大分支发生急性栓塞时，常可出现典型的临床表现，即可发生急性肾梗死、高血压、肾功能损害等表现。总结肾动脉栓塞共有的临床表现如下：①患侧肾区剧烈疼痛。查体所示肋脊角压痛及肾区叩击痛是肾动脉栓塞特征性体征，对明确诊断有意义。肾动脉小分支栓塞时，症状较轻，可仅出现肾区叩击痛及肋脊角压痛。②高血压。患者表现为突发性血压升高及相关症状，在发病后数天内发生，数周后恢复正常。推测这可能是与肾素分泌机制有关。③肾功能不全。如果两侧均出现急性肾动脉栓塞时，肾功能会急速衰退，出现少尿甚至无尿性急性肾衰竭。因肾动脉栓塞临床表现无特异性，易造成漏诊、误诊。

诊断方法：主要包括实验室检查及影像学检查，以影像学检查为主，实验室检查可辅助提高诊断准确率。实验室检查：血常规常可见白细胞升高。血清肌酐可能升高，但肌酐与肾梗死是否存在直接关系尚无法确定。近2/3患者尿常规提示镜下血尿，余1/3无血尿患者肾功能更差。此外，碱性磷酸酶、谷草转氨酶、纤维蛋白原、Ｃ反应蛋白都与肾梗死有关，但它们升高不是一致的。血清中乳酸脱氢酶似乎是肾动脉栓塞最敏感的指标，但其特异性很差，所以要排除其他引起乳酸脱氢酶升高的疾病，才有诊断的意义。

影像学检查：影像学是诊断肾动脉栓塞的主要方法，但各检查方法对肾梗死的灵敏度不同。肾动脉完全闭塞者多普勒超声检查示动脉频谱及肾皮质区域血信号明显减弱或消失；局灶梗死者表现为梗死区域血流楔形充盈缺损，其他动脉分支血供不受影响。肾图可见肾脏不显影或部分显影、延迟显影；尿路排泄造影时因肾动脉栓塞对比剂无法进入动脉，肾盂不显影；CT增强扫描可见肾动脉充盈缺损改变；其中肾动脉血管成像（CTA）是诊断肾动脉栓塞的金标准，能够获得比普通CT更清晰直观的图像，可考虑用于早期诊断和术后随访。但影像学诊断肾动脉栓塞也有一定局限性，如超声不容易发现小的动脉分支栓塞。尿路造影因其他影像学技术的不断发展与提高，已很少应用于临床。虽然肾血管成像对诊断肾动脉栓塞有很强的敏感性，但射线辐射剂量较高，不作为一线筛查方法。多层螺旋CT增强扫描及增强MRI均可通过图像重建获得肾动脉栓塞高诊断率，但受空间分辨率的影响。MRI对肾动脉分支和副肾动脉的显示有一定的局限性。因此在选择影像学检查方法时,要兼顾利弊，优化选择，个体化应用于临床。

急性肾动脉栓塞需要做的化验检查：

（1）外周血白细胞（WBC）检查：WBC计数增高，核左移。

（2）尿常规检查：镜下血尿，红细胞（RBC）>15/Hp;无菌性白细胞（WBC）尿，WBC>10/Hp;蛋白尿，尿蛋白可为“+”～“++”。

（3）肾功能检查：血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）可有不同程度的升高，内生肌酐清除率（Ccr）降低。

（4）血清酶测定：天门冬氨酸氨基转移酶（AST），常在肾梗死后立即升高，3～4天后下降至正常;乳酸脱氢酶（LDH）于肾梗死后1～2天升高，2周后恢复正常;碱性磷酸酶（AKP）于肾梗死后3～5天达最高水平，4周后恢复正常;丙氨酸氨基肽酶（AAP）和氨基葡萄糖苷酶（NAG）超过正常值7～10倍，升高可持续2～3周或以上。

III.过错及因果关系参与度论述：

①2016-07-14儿科会诊记录：适才我院儿科郑春林住院总医师遵嘱探视患儿，病史敬悉。诉发现血压偏高1天，查体同贵科，诊断：1、高血压病？余诊断同贵科。建议：1、患儿目前细菌感染仍明显，考虑感染应激导致高血压可能性大，注意肾实质及肾血管病变导致高血压可能，必要时予复查肾脏CT或彩超等。

②患者张某于2016-7-5至2016-7-14生化检查，提示白细胞计数↑；血清尿素氮↑，肌酐↑，肾功能不全等；天门冬氨酸氨基转移酶↑，乳酸脱氢酶↑。

根据①②论述，院方在患者出现突发性高血压应考虑肾动脉栓塞, 同时结合血清AST和乳酸脱氢酶明显增高的诊断价值，结合儿科会诊意见，此时患者病情已趋于稳定状态，应及时进行肾脏CT或彩超检查，故此未能及早发现患者的左肾动脉栓塞。综述，院方在患者出现肾动脉栓塞临床体征（突发性高血压和肾功能不全）时，未能及时进行肾脏CT检查或彩超检查，确诊左肾动脉栓塞，存在过错。

③患者张某入院时病情危重，院方在诊疗过程中以抢救生命为主，因肾动脉栓塞比较罕见、症状无特异性，故院方在抢救生命时，容易误诊或延误诊断，实属难免。但在出现临床体征及实验室检查阳性的情况下，并未遵儿科会诊进行肾脏CT检查，未确诊左肾动脉栓塞，导致延误了左肾动脉栓塞的治疗，而后出现左肾萎缩，无排泄功能的医疗损害后果。

④肾缺血的耐受时间为90min，如能在早期明确诊断，24h内对受累动脉局部溶栓可防止肾功能进一步恶化。介入治疗在发病72h内可以进行溶栓治疗，选择性动脉内灌注较全身用药更有效，减少出血风险，起效迅速，因此，选择性肾动脉内溶栓是治疗本病比较有效的方法。患者发病超过72h，缺血部分的肾组织已坏死，再行血栓抽吸及溶栓术，即使能恢复血流也不能挽救缺血坏死的组织。

⑤2016-7-6院方主任医师查房时，已明确指出注意复查肝肾功能，但在2016-7-7病程记录及实验室生化检查，提示白细胞计数↑；血清尿素氮↑，肌酐↑，肾功能不全等；同时急查头胸腹CT提示右肾挫伤，肾周血肿时，患者张某此时已出现肾动脉栓塞的实验室检查阳性表现，院方却未能对该临床表现所提示的疾病引起足够的重视义务，未进一步进行检查检验，以确诊左肾动脉栓塞，院方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应属医疗过错。

根据①②③④⑤论述，院方在外伤后3天出现肾动脉栓塞的临床表现，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应属医疗过错，与医疗损害后果左肾萎缩存在因果关系；外伤后9天肾动脉栓塞临床表现进一步加重，儿科会诊要求进行肾脏CT检查或彩超检查时，院方也未能引起足够的重视义务，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应属医疗过错，与医疗损害后果左肾萎缩存在因果关系。

综上所述，由于肾动脉栓塞在临床上较少见，且临床表现不典型，易引起误诊、漏诊而延误治疗。通过结合相关临床表现、实验室检查及影像学检查等及时确诊和早期实施介入治疗，对肾功能恢复意义重大。综合考虑院方在对患者张某的医疗诊疗措施未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应属医疗过错。院方在对患者张某医疗损害后果左肾萎缩存在因果关系，该诊疗过错的参与度评定为50%。

（二）伤残评定：

据法医学检查和有关医学临床资料并结合事由，被鉴定人张某目前遗留左肾萎缩，左肾功能丧失，参照《人体损伤致残程度分级》第5.7.4.2）之规定，其伤残程度评定为七级伤残。

鉴定意见宣读完毕。

随后，法官依次询问原告、被告对此鉴定意见有何质疑。原告方表示无疑义。被告代理律师表示：本案是儿童复合重伤病情危重，由当地县医院转至我院治疗，因涉颅外科、胸科、普通外伤、泌尿外科等病情危重急需抢救治疗，所以我院是努力治疗的，对于肾损伤，院方已尽力了。鉴定人答复：此案被鉴定人因乘坐摩托车摔伤，以开放性颅脑损伤、颅骨骨折、脑性裂伤、脑出血、硬膜外血肿、肺挫伤、肋骨多发骨折，腹部闭合性损伤、脾破裂伤、腹腔积血、肾挫伤。当时检查左肾挫伤，疏忽了其右肾损伤，特别没有及时行双肾CT及彩超等手段检查。在黄澄如主编的《小儿泌尿外科学》中表明对于在运动损伤中，特别是闭合性腹部损伤中小儿的泌尿系统损伤最多见，发病率比成年人高的原因是：小儿肾脏的体积比成年人大，其次十岁前小儿腰部肌肉不发达，肾周筋膜发育差，肾周脂肪薄，第11、12肋的骨化核在25岁前未闭合，腹壁层薄弱，所以削弱了小儿的肾脏外力防卫；双肾及其肾血管由于外伤翻转，双肾也随之扭转，多引发肾血管的内膜损伤，致使血瘀凝固血管壁，引起堵塞，致使肾脏血供不良，肾脏萎缩、无功能的严重后果！为此理应赔偿。

法官询问被告方，对宣读的鉴定意见是否有需要质询的。原告、被告双方针对鉴定所的鉴定内容均未提出疑问。法官宣布，若无疑问鉴定人可以退庭，等待法庭调查结束后，鉴定人在庭审记录上签字。鉴定人退庭。法庭继续审理其他内容。最后，鉴定人审阅出庭作证记录无误后，针对此部分内容签字。

鉴定人完成出庭作证，离开法院。

法院采信了鉴定所的鉴定意见，做出维持原判的二审判决，原、被告双方均未提出再审申请。