福建省福州市鼓楼区人民法院民一庭审理的（2016）闽0102民初674XX号原告陈某诉被告福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷一案，为确定医院过错参与度和原告陈某的伤残等级，委托福建正方圆司法鉴定所进行司法鉴定。

2017年7月28日，福建正方圆司法鉴定所收到福建省福州市鼓楼区人民法院鉴定委托书，载明：1、对原告陈某的诊疗行为是否符合医疗常规和规范？2、如果存在过错，过错与原告陈某损害后果之间是否有因果关系，参与度多少？3、对原告陈某的伤残等级鉴定（《人体损伤致残程度分级》标准）进行鉴定。法院提供了被鉴定人的住院病历及影像数据。福建正方圆司法鉴定所受理后对被鉴定人的伤情进行检查、测量。

综合各项检验，鉴定所于2017年10月31日出具司鉴中心[2017]临鉴字第8XX号鉴定意见书，鉴定意见为：1、医方对患者陈某的诊疗措施未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应属医疗过错。医方对患者陈某所患疾病的诊疗（诊断的治疗）是不正确的，属误诊误治。诊疗过错与患者陈某的医疗损害有直接因果关系。诊疗过错在医疗损害后果中的参与度为70%。2、被鉴定人陈某伤残程度评定为七级伤残。

（一）接到出庭通知书，与法院确认相关事宜

2018年6月1日，鉴定所收到福建省福州市鼓楼区人民法院要求本案鉴定人于2018年7月5日出庭的通知书。鉴定人即与承办法官取得联系，告知鉴定人可以准时到庭，并确认出庭的具体时间、地点，按照司法鉴定程序通则和相关法律规定，协商并确定出庭费及差旅费等费用及支付方式。

（二）鉴定人出庭前的准备

首先，鉴定人调取鉴定卷宗，温习了本案的委托鉴定经过和相关鉴定内容，为接受质询做好充分准备；其次，准备好出庭所需的相关资料：原始鉴定卷宗；鉴定机构《司法鉴定许可证》和鉴定人《司法鉴定人执业证》等执业证明材料；与鉴定相关的专业技术材料。

（三）履行出庭作证义务

鉴定人出庭作证是庭审程序中的一个环节，鉴定人要服从法庭安排，遵守法庭纪律，注意行为举止。

2018年7月5日，鉴定人准时到达法院指定的法庭，在法院工作人员的指引下在等候区等待法庭通知。按照庭审程序，鉴定人出庭作证安排在开庭后的法庭调查阶段。鉴定人接到工作人员通知后进入法庭，在指定的席位就座。法官核实鉴定人身份，并要求出示鉴定机构和鉴定人的相关执业资格证。法官询问后，双方当事人对此均无疑义。法官要求鉴定人对本案鉴定经过和鉴定意见做出说明。（目前部分法院已要求鉴定人在说明鉴定经过之前，签署如实作证的书面保证）

鉴定人有理有据地阐述了鉴定意见： 2017年7月28日，鉴定所接受福建省鼓楼区人民法院委托，对1、对原告陈某的诊疗行为是否符合医疗常规和规范？2、如果存在过错，过错与原告陈某损害后果之间是否有因果关系，参与度多少？3、对原告陈某的伤残等级鉴定（《人体损伤致残程度分级》标准）进行鉴定，本所于2017年10月31日出具[2017]临鉴字第8×号鉴定意见书，1、医方对患者陈某的诊疗措施未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应属医疗过错。医方对患者陈某所患疾病的诊疗（诊断的治疗）是不正确的，属误诊误治。诊疗过错与患者陈某的医疗损害有直接因果关系。诊疗过错在医疗损害后果中的参与度为70%。2、被鉴定人陈某伤残程度评定为七级伤残。理由如下：

Ⅰ.根据送审书证（1）至（13）表明，患者陈某在福建医科大学附属协和医院诊疗的基本情况是：2015-09-28患者以“体检发现双侧甲状腺结节10天”为主诉入院。入院前10天于外院查甲状腺彩超提示：双侧甲状腺左叶结节，考虑MT？（未见报告单），无疼痛、发热、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难等不适。5天前（2015-09-23）就诊协和医院门诊，行甲状腺彩超示：1、右侧甲状腺低回声区（炎症性？MT待排除）（TI-RADS 3b类）；2、左侧甲状腺低回声结节（炎症性？MT待排除）（TI-RADS 3a类）；3、气管前及右侧锁骨上淋巴结肿大；4、右侧颈部淋巴结可探及。建议：①进一步检查；②2-3周后复查。为进一步治疗，门诊遂拟“双侧甲状腺癌”收治入院。入院查体专科情况：视诊：双侧甲状腺Ⅱ度肿大，触诊质地柔软，无压痛，未触及震颤或波动感，可随吞咽上下活动，右侧甲状腺触及一肿物，大小约2.5X1.5cm，界清，质中，可随吞咽上下移动，左侧甲状腺未及明显肿物。双侧颈部淋巴结未触及肿大。听诊：颈前区未闻及血管杂音。初步诊断：1、双侧甲状腺癌；2、阑尾炎术后；3、右侧腹股沟斜疝术后。诊断依据：1、患者陈某，男，39岁，体检发现双侧甲状腺结节10天”为主诉入院。2、专科查体及辅助检查如上述。此后做了有助于诊断甲状腺癌的下述检查，2015-09-29检测了血清癌胚抗原、血清降钙素、超敏促甲状腺素（TSH）、完整型甲状腺旁激素、甲状腺球蛋白抗体、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、甲状腺球蛋白、TPOAb等，除甲状腺球蛋白检测值偏高之外，其余检测值均无异常，此外，甲状腺CT检查示：甲状腺左右叶结节，需警惕MT；完善上述检查后，遂于2015-09-29告之患者所患疾病为双侧甲状腺癌，需要在全身麻醉下进行“双侧甲状腺叶切除+峡部切除术（备中央区淋巴结清扫术），告知手术的必要性及可能发生的风险及并发症，患者及家属表示理解，并在手术同意书上签字，同意手术。2015-10-08行甲状腺彩超复查示：1、左侧甲状腺中部结节（增生结节瘤样变？MT？）（TI-RADS 3b类）；2、左侧甲状腺结节（增生结节？部分结节瘤样变？）（TI-RADS 2类）；3、右侧甲状腺结节（MT？炎性？）（TI-RADS 3c类）；4、颈部淋巴结肿大。完善上述相关检查后认为，有手术适应症，无明显手术禁忌症，遂于2015-10-09行“双侧甲状腺腺叶+峡部切除术+旁腺移植术”，术中探查见：左侧甲状腺下部可触及一结节，直径约1cm，右侧甲状腺中部可触及一肿物，约2.0cm，中央区未见明显肿大淋巴结，结合术前彩超结果，术中诊断还是“双侧甲状腺癌”，按患者术前要求的方案先行上术式。术中标本送病理检查，见到冰冻病理检查回报为“亚急性甲状腺炎”后，才未行中央区淋巴结清扫术，结束手术，并在手术记录单中明确记载术后诊断为“亚急性甲状腺炎”，于术后第三天（2015-10-12）出院，鉴于手术切除了双侧甲状腺叶，嘱患者终身服用雷替斯以补充甲状腺素。

从上述诊疗基本情况不难看出，医方对患者陈某所患疾病的诊疗（诊断的治疗）是不正确的，属误诊误治。理由是：①入院初步诊断为“双侧甲状腺癌”，明显缺乏诊断依据。做出这一诊断的当时，医方只做过一次甲状腺彩超检查，该检查报告单提示：右侧甲状腺低回声区和左侧甲状腺低回声结节（炎症性？MT待排除），即：提示首先考虑的是炎症疾病引起的变化，未考虑系甲状腺结节或其他肿瘤引起的变化，因此，不存在评估炎性疾病良恶性的问题。提示其次才考虑是否MT（癌组织浸润深度和淋巴结转移有关）引起的变化，表示有待排除。并建议要进一步检查，2-3周后复查。据此，医方没有理由不相信本院所做的甲状腺彩超检查报告单，再没有理由将患者自诉：“体检发现双侧甲状腺结节”和所谓的外院查甲状腺彩超提示：双侧甲状腺左叶结节，考虑MT？（未见报告单），作为诊断，陈某患“双侧甲状腺癌”的诊断依据；如果仅根据专科查体可见双侧甲状腺Ⅱ度肿大，右侧甲状腺可触及一2.5X1.5cm的肿物，且未经彩超复查证实，尚不能诊断为甲状腺结节（肿瘤），因为《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》规定：“所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查”，提示：“高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，对触诊怀疑或是CT检查提示的甲状腺结节，均应行颈部超声检查，以证实甲状腺结节是否真实存在”。据此，更不能诊断其系恶性的甲状腺癌。②2015-09-29作出初步诊断“双侧甲状腺癌”之后，就医方为充实诊断依据所作的相关检查来看，血清癌胚抗原、降钙素、促甲状腺激素（TSH）等检测结果均无助于甲状腺癌诊断，CT检查提示：甲状腺左右叶结节，需警惕MT，如前所述，还应行颈部彩超检查才能证实是否存在甲状腺结节并警惕MT。总之，通过上述相关检查，初步诊断“双侧甲状腺癌”的诊断依据还是没有得到充实，在行甲状腺彩超复查之前，医方就急于拟定“双侧甲状腺叶切除+峡部切除术（备中央区淋巴结清扫术）”术式，并于2015-09-29动员患者及其家属签署了手术知情同意书，这种不切实际，先入为主的做法，势必导致误诊误治。③实施手术的前一天（2015-10-08）行甲状腺彩超复核后才明确提示：“左、右甲状腺结节”，并在括弧内注明要考虑有增生结节瘤样变以及MT的可能性，据此报告单可作为“双侧甲状腺结节”的诊断依据，还不能作为“双侧甲状腺癌”的诊断依据。因为《甲状腺结节和分化型甲状腺诊治指南》（2012版）“已明确指出：“甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5%-15%。”“ 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别”，并推荐“术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活物（FNAB）是灵敏度和特异性最高的方法”。指出术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。遗憾的是，医方未按照上述诊疗指南去做，没有竭尽全力去完善相关检查，即没有实施针吸细胞学诊断，在尚无把握确诊“双侧甲状腺癌”的情况下，就草率地按原先拟定的术式，先行双侧甲状腺全切除，致使其丧失甲状腺功能，术后需终身服用甲状腺素替代药。总之，医方对患者陈某的诊疗措施未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应属医疗过错。诊疗过错与患者陈某的医疗损害有直接因果关系。鉴于现有的医学科学水平，论断甲状腺结节，甲状腺癌等疾病尚有一定的难度，只是做了TNAB，诊断甲状腺癌的灵敏度为83%（65-98%），还有5%的假阳性和假阴性，亦不能做到百分之百正确，故评定诊疗过错在医疗损害后果中的参与度为70%。

II.据法医学检查和有关医学临床资料并结合事由，被鉴定人陈某因临床诊断双侧甲状腺癌，行“左侧甲状腺腺叶+峡部切除术+喉返神经探查术”。现遗留T3、T4、FT3、FT4低于正常值；S-TSH>100mIU/L，即甲状腺功能重度损害，参照《人体损伤致残程度分级》第5.7.3.1）之规定，其伤残程度评定为七级伤残。

鉴定意见宣读完毕。

随后，法官依次询问原告、被告对此鉴定意见有何质疑。原告方表示无疑义。被告方某代理律师向鉴定人提出质询：根据临川经验诊断为甲状腺癌是否正确？鉴定人答复：本案由于临床医师的个人主观武断诊疗，没有按照科学的全面、详细的检查，按照黄家驷外科学第七版中关于甲状腺鉴别诊断，近年来用针吸细胞学检查，方法简单易行，从三个不同方向针吸，检查这样的细胞群才有诊断价值，诊断正确率高达80%以上，最终确诊应由病理切片检查来确定。本案关键就没有按此步骤检查，而且没有反复CT、MRI及核素扫描检查。就匆匆行双侧甲状腺叶+峡部切除术+喉返神经探查术，术后当日经病理检查为亚急性甲状腺炎，造成患者缺失双侧甲状腺，终身服药的严重后果。被告方某代理律师继续向鉴定人提出质询：法医有否质量甲状腺临床经验？鉴定人答复：若有法医学临床知识，鉴定人不需要有每个科的治疗经验，以事实的科学证据来判断是非。

法官询问被告方，对宣读的鉴定意见是否有需要质询的。原告、被告双方针对鉴定所的鉴定内容均未提出疑问。法官宣布，若无疑问鉴定人可以退庭，等待法庭调查结束后，鉴定人在庭审记录上签字。鉴定人退庭。法庭继续审理其他内容。最后，鉴定人审阅出庭作证记录无误后，针对此部分内容签字。

鉴定人完成出庭作证，离开法院。

法院采信了鉴定所的鉴定意见，做出维持原判的二审判决，原、被告双方均未提出再审申请。