张某，女，67岁。2011年1月28日因“反复右下腹疼痛1天”到某医院急诊科就诊，后收入院治疗。1月31日经B超诊断为单纯性阑尾炎，2月1日肠镜确诊阑尾脓肿，2月3日经治疗无效死亡。当地医学会鉴定认为，本案不属于医疗事故。张某的家属诉至当地人民法院并提出司法鉴定申请，法院委托本中心就本案中医方有无医疗过错及其医疗行为与张某死亡后果之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。

（一）病史摘要

1. 某医院门诊病历

2011年1月28日19:00：反复腹痛1天。1天前出现腹部及左腰部疼痛，伴呕吐，外院行B超示盆腔肿物、左输尿管结石，经对症支持治疗后为进一步治疗来我院。查体：神志清楚，腹平软，右侧腹部压痛阳性，无反跳痛，右肾区深压痛及叩击痛阳性。诊断：腹痛查因，右肾疼痛，盆腔肿物待查。予行腹部CT，收入泌尿科。

2. 某医院住院病历（2011年1月28日入院）

入院时主诉：反复下腹部不适1周。一周前无明显诱因出现下腹不适，无放射痛。CT检查提示双肾、输尿管积液，左肾结石。查体：T37.7℃，P82次/分，R20次/分，BP123/80mmHg；神志清楚，痛苦面容，心肺未见异常；腹部未扪及包块，肝脾肋下未及；双侧脊肋角对称，双侧肾区无隆起，全腹无压痛，反跳痛，未触及双肾，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃；全腹部稍胀，轻压痛，无明确反跳痛。入院诊断：腹痛、盆腔积液查因，双肾输尿管积液，左肾结石。1月28日血常规WBC17.1×109/L，HGB84g/L。诊疗计划：完善相关检查，必要时手术治疗。

入院后仍有腹痛腹胀，无畏寒发热，予抗炎等对症治疗，继续观察。1月30日消化内科会诊后腹部平片示考虑不完全性肠梗阻。1月31日妇科会诊后腹部彩超提示考虑单纯性阑尾炎。转入消化内科，入科时患者仍腹痛、腹胀。查体：T39℃，R20次/分，P90次/分，BP165/90mmHg；神清，精神疲乏，腹略紧张，下腹部压痛，无反跳痛，麦氏点压痛明显，无反跳痛。转入诊断：腹痛查因，不完全性肠梗阻可能，急性阑尾炎可能。2月1日请普外科会诊后行电子肠镜提示急性阑尾炎并脓肿形成。转入普外科，因患者无明显腹膜炎体征，无高热中毒症状，建议加强抗炎、胃肠减压、制酸、补液对症治疗，必要时手术。2月3日4:45，患者突发呼吸、心跳骤停，呼之不应，至10:40抢救无效宣告临床死亡。死亡诊断：心肺复苏术后，感染性休克，不完全性肠梗阻，急性阑尾炎。

（二）鉴定意见

医方在诊疗过程中存在过错行为，其过错与张某死亡之间存在直接因果关系，是导致其死亡的主要因素。老年性阑尾炎征状不典型，患者本身自身基础疾病多，是导致其死亡的次要因素。

（一）接到出庭通知，与法院确认相关事宜

2013年1月底，南方医科大学司法鉴定中心收到某法院要求本案司法鉴定人出庭作证的通知。鉴定人即与承办法官取得联系，告知第一、第二鉴定人准时到庭，并确认出庭的具体时间、地点及所需费用等。

（二）鉴定人出庭前的准备

首先，鉴定人调取鉴定卷宗，温习了本案的委托鉴定经过和相关鉴定内容，为接受质询做好充分准备。其次，准备好出庭所需的相关资料：原始鉴定卷宗；鉴定机构《司法鉴定许可证》和鉴定人《司法鉴定人执业证》等执业证明材料；与鉴定相关的专业技术材料；鉴定人的受教育背景材料。

就法院提供的原被告双方的质证意见进行出庭模拟和预设提问。原告质证意见：对医疗事故技术鉴定书异议，认为原告没有申请医疗事故技术鉴定，医学会没有合法鉴定资质，不符合司法鉴定要件；原告没有参与该鉴定。故认为该鉴定书无效，与本案无关。认为南方医科大学司法鉴定中心具有资质，出具的医疗损害鉴定意见书合法，原告认可医疗损害鉴定意见书。被告质证意见：对医疗事故技术鉴定书无异议，认为南方医科司法鉴定中心医疗损害鉴定书不真实、不合法，鉴定意见没有事实和法律依据，并以诊疗行为符合诊疗规范为由，向法院提交重新鉴定申请。

（三）履行出庭作证义务

2013年5月8日，两名鉴定人准时到达法院指定法庭，在法庭调查阶段，法官核实鉴定人身份，并要求出示鉴定机构和鉴定人的相关执业资格证。法官询问后双方当事人对此均无疑义。法官要求鉴定人对本案鉴定经过和鉴定意见做出说明。

司法鉴定人在庭上根据审判长、陪审员、原被告双方、专家辅助人的问题，围绕鉴定意见书进行回答和说明。医方存在过错，其过错与张某的死亡之间存在直接因果关系，是导致其死亡的主要因素；老年性阑尾炎征状不典型，患者本身自身基础疾病多与其死亡有间接因果关系，是导致死亡的次要因素。理由如下：（1）病历资料书写违规。对于腹部体格检查等与患者病情及诊断直接相关的重要信息记录紊乱、前后矛盾，不排除医方对这些重要信息的疏忽可影响对患者的诊断、病情严重程度判断。（2）医方在患者入院就认为需要进一步完善相关检查的急腹症患者，医方未能善尽注意义务，直至第3天才给予腹部平片、第4天才给予B超、第5天才经电子肠镜确诊阑尾脓肿，此过错延误了阑尾炎、阑尾脓肿的诊断，加重了患者病情。（3）阑尾脓肿治疗不符合规范要求，促进了患者病情的不断恶化和感染不断加重，最终导致患者因感染性休克而死亡。

被告医方邀请了两位专家证人（外科专业教授）出庭并提出质询意见，当时两位专家证人提出该患者双下肺肺炎是手术禁忌证。实际患者下肺肺炎不重，是在阑尾炎疾病卧床后并发的，他们均回避医方存在延误诊断、延误手术治疗等过错。

鉴定人就被告方聘请的两位专家的提问，详细阐述了病人原发疾病与并发症的临床表现及体征，以及患者的疾病特点，特别是就该病的起因，进展过程，医方延误诊断的方面，以及因误诊与延误治疗导致阑尾穿孔，引起急性腹膜炎以及脓毒血症的情况及表现进行了论述。

法院认为，南方医科大学司法鉴定中心做出的本案《医疗损害鉴定意见书》鉴定程序合法，内容客观，予以采纳。被告要求重新鉴定，但没有提交足以推翻南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见错误的证据材料，所以，被告某医院的抗辩缺乏法律和事实依据，不予采纳。被告某医院对患者张某的医疗行为存在过错，对患者张某因该医疗行为造成的损失应承担70%的民事赔偿责任。