马某于2018年1月10日14时00分驾驶电动三轮车与大型货车发生交通事故受伤，临床诊断为脑挫伤伴多发伴血肿形成，右侧动眼神经损伤。现临床体征稳定，因赔偿需要，委托我所对其损伤依照《人体损伤致残程度分级》进行伤残程度鉴定。

（一）病历摘要

海宁市XX医院马某门诊病历（2018.1.10）摘要：车祸致神昏，头部疼痛出血半小时。体格检查：嗜睡，右侧瞳孔0.5cm，左侧瞳孔0.3cm，右前额3cm伤口出血。初步诊断：脑挫伤，蛛血，脑出血。

海宁市XX医院马某出院记录（住院时间：2018.1.10-2018.1.29，住院号：0064XXX）摘要：因“车祸致头痛头晕，阵发性烦躁3小时余”来我院就诊，入院辅助检查：本院2018-01-10头颅CT：右侧额、枕叶挫伤，伴血肿形成，右侧侧脑室后角少量出血，右眼眶壁骨折。入院后，予以卧床休息，药物止血、神经营养、补液治疗，后头痛加重，予以小剂量激素对抗脑肿胀：激素对抗周围神经挫伤肿胀；复查提示出血无增多，脑水肿可，加用小剂量甘露醇脱水。病情逐步好转。后期予以高压氧康复治疗，过程顺利。出院情况：神志清楚，精神可，对答切题，无明显烦躁，右侧上眼睑下垂，瞳孔增大，动眼神经损伤，双眼视物可。出院医嘱：眼科随诊，必要时整形科协助右侧眼睑下垂诊治。出院诊断：脑挫伤（多发伴血肿形成），眶壁骨折（右侧），动眼神经损伤（右侧）。

海盐县XX医院马某出院记录（住院时间：2018.3.21-2018.3.27，住院号：1800XXX）摘要：因“车祸致右眼上睑下垂2月”入院。神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，视力右0.5，左0.6，平视时第一眼位右眼球外斜，上转、下转、内转受限，右眼睑完全上睑下垂，双眼角膜透明，前房深，房水清，右瞳孔散大，直径约5mm，对光反射弱，眼底视网膜平伏。眼压Tn。住院经过：住院后完善入院常规检查。营养神经治疗：鼠神经生长因子针，甲钴胺针。出院情况：视力右0.5，左0.6，平视时第一眼位右眼球外斜，上转、下转、内转受限，右眼脸完全上睑下垂，右瞳孔散大，直径约5mm，对光反射弱。出院诊断：眶壁骨折（右侧），动眼神经损伤（右眼）。

（二）检验过程

1.检验方法：

《法医临床检验规范》SF/Z JD0103003-2011、《法医临床影像学检验实施规范》SF/Z JD0103006-2014。

2.法医学检查:

神志清，精神好，步入室受检，问答切题，查体合作。

右眼眉弓处可见一3.5cm长线条状瘢痕，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

视力：右0.5（-3.25DS矫正0.7），左0.6（-2.0DS矫正0.8）。右眼上睑下垂，遮盖部分瞳孔，角膜透明，瞳孔圆，直径0.4mm，平视时第一眼位右眼球外斜，上转、下转、内转受限，仰头视物。左眼无殊。

3.阅片情况（阅读所有送检的马某影像学片，其中）：

海宁市XX医院2018.1.10，CT71XXX（2张）：右侧额、枕叶脑挫伤，两侧侧脑室后角少量积血，右侧额部头皮血肿；右眼眶内壁骨折，眶周软组织肿胀。

海宁市XX医院2018.3.9，CT71XXX（1张）：右侧额枕叶脑挫伤吸收后改变，颅内未见明显异常。

根据道路交通事故认定书记载的案情、现有的病史及影像学资料，结合法医学检查所见：被鉴定人马某于2018年1月10日因交通事故受伤入院，经就诊医院查体见“右前额3cm伤口出血；平视时第一眼位右眼球外斜，上转、下转、内转受限，右眼睑完全上睑下垂”，经临床完善检查后诊断为“多发脑挫伤伴血肿形成，右侧动眼神经损伤，右侧眶壁骨折”。

动眼神经妻子中脑腹侧脚间窝，紧贴小脑幕切迹缘和蝶鞍后床突侧方前行，穿过海绵窦外侧壁上部，经眶上裂入眶，其躯体运动纤维支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌，副交感神经纤维支配睫状神经，参与调节反射和瞳孔对光反射。本例中，结合法医学阅片及法医学检查情况，分析认为本次外伤与动眼神经走形通路相邻近，具有导致动眼神经损伤的解剖基础，其目前损害后果与动眼神经损伤相符合，上述临床诊断成立，因此本次外伤与其目前动眼神经损伤的后果存在直接因果关系。现伤后半年余，被鉴定人临床体征稳定，伤残评定时机适宜。法医学查体见其右眼眉弓处可见一3.5cm长线条状瘢痕，右眼上睑下垂，遮盖部分瞳孔，平视时第一眼位右眼球外斜，上转、下转、内转受限，仰头视物。其右眼症状符合动眼神经损伤表现。根据《人体损伤致残程度分级》，被鉴定人马某因交通事故致右眼眶内壁骨折、右眼动眼神经损伤，遗留右眼上睑下垂，遮盖部分瞳孔，右眼斜视，分别符合5.10.2-7条、5.10.2-10条之规定，已构成人体损伤十级伤残。

被鉴定人马某因交通事故致右眼眶内壁骨折、右眼动眼神经损伤，遗留右眼上睑下垂，遮盖部分瞳孔，右眼斜视，分别构成人体损伤十级、十级伤残。