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吉林大学司法鉴定中心对卢某医疗纠纷的法医临床鉴定

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案例内容
【案情简介】

原告卢某于2014年8月3日入长春市某医院行刮宫术,因有残留物,于2014年8月21日到吉大二院治疗。

【鉴定过程】

病历摘要:

据长春市某医院住院病历(住院号:XXXXX)记载,卢某,女,30岁,因人流术后19天,下腹痛5天于2014年8月3日入院,专科检查:外阴已婚经产型,发育良好,阴道通畅,粘膜无充血,少许白色分泌物,性状呈粘稠,无异味。宫颈肥大,质中,表面潴留囊肿,无接触性出血,无举痛、摇摆痛。子宫后位,正常大小,约6cm×6cm×5cm大小,表面光滑,质中,活动度良好,无压痛。双侧附件区未触及明显异常。检查结果:彩超:子宫后位,6.3cm×5.8cm×4.7cm,轮廓规则,宫颈前后径3.5cm,欠均匀,其内可见最大0.6×0.5cm数个无回声区,子宫肌层回声欠均匀,子宫前壁见0.8cm×0.6cm低回声区,宫腔左侧可见约1.5cm×1.4cm不均质略强回声,引入CDFI其内未见明显血流信号,部分与肌壁界限欠清。右侧卵巢:2.3cm×1.9cm,左侧卵巢:2.3cm×1.5cm,双侧附件增厚。宫体后方可见深度0.9cm液性暗区。血HCG:3643.0IU/L。初步诊断:子宫复旧不良。治疗方案:软化宫颈、清宫治疗。2014年8月6日10:30,林桂花主治医师查房:……复查超声:宫内回声欠均匀,宫内偏左侧近宫底可见1.4×0.8cm不均质低回声,引入CDFI周边可见血流信号。复查β-HCG:571.4IU/L。考虑宫内仍有组织,建议刮宫……。2014年8月6日14:15刮宫记录:患者排空膀胱后,了取膀胱截石位,查:子宫强后位,约5cm×5cm×4cm大小,常规……用中号刮匙刮宫数周,刮出宫内容物约2g……刮出内容物送病理检查。2014年8月9日超声提示:宫内回声欠均匀,近宫底处可见1.8×0.9cm条形低回声区。2014年8月12日8:10,查体:生命体征平稳,一般状态良好,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,昨日复查β-HCG:285.2IU/L,持续下降。病理回报:蜕膜组织,伴变性。考虑患者为人流术后子宫复旧不良,子宫位置强后位,宫腔内积血不易排出,嘱其多活动……2014年8月12日出院。

据吉林大学某医院住院病历(住院号:XXXXXX)记载,卢某,女30岁,人流术后40天,发现胚物残留20余天于2014年8月28日入院。专科情况:妇科检查,外阴发育正常,阴道通畅,粘膜弹性良好,血性分泌物量少,无异味,宫颈表面光滑,已婚已产型,子宫前位,正常大,无压痛及反跳痛,双侧附件区未触及明显异常。辅助检查:我院妇科超声(2014-08-21):子宫前位,正常大,宫腔线清,内膜厚0.5cm,宫腔内见0.8×0.7cm不均质中等回声,界限欠清,形态欠规则,内无血流。宫壁回声不均匀。双卵巢正常大,回声正常。CDFI:未见异常血流信号,超声诊断:宫腔内异常回声,请结合临床。我院宫腔镜:左侧宫角部见一黄白色似胚物样组织,大小约0.8×0.8cm,与宫腔致密粘连。宫腔右侧见一息肉样组织,大小约0.3×0.3cm,质软,色粉红,建议住院治疗。内镜诊断:胚物残留、子宫内膜息肉。初步诊断:胚物残留;子宫内膜息肉。2014年8月29日在静脉复合麻醉下行宫腔镜下胚物残留清除术。宫腔镜下见:……左侧宫角部见一大小约2.0×2.0cm黄折色似胚物样组织,宫内膜颜色粉红……。术中诊断:胚物残留。术中B超监护下行宫腔镜下胚物残留清除术。清除胚物样组织及息肉经家属过目送病理。吉林大学某医院病理诊断报告单:镜下所见及病理诊断:送检组织内见退化的绒毛及滋养层细胞。2014年9月1日出院。

【分析说明】

卢某2014年8月3日因人流术后19天,下腹痛5天入住长春市妇产医院,诊断为子宫复旧不良,2014年8月6日以子宫复旧不良为手术指征行刮宫术,术中检查子宫强后位,术后病理回报:蜕膜组织,伴变性。术后复查超声:宫内回声欠均匀,近宫底处可见1.8×0.9cm条形低回声区。2014年8月12日出院。

卢某2014年8月28日因人流术后40天,发现胚物残留20余天入住吉林大学某医院,诊断为胚物残留,子宫内膜息肉。2014年8月29日在静脉复合麻醉下行宫腔镜下胚物残留清除术,术后病理结果为送检组织内见退化的绒毛及滋养层细胞。

宫腔镜检查是应用膨宫介质扩张宫腔,通过插入宫腔的光导玻璃纤维窥镜直视观察宫颈管、宫颈内口、宫内膜及输卵管开口的生理与病理变化、以便针对病变组织直观准确取材并送病理检查;同时也可直接在宫腔镜下手术治疗。其治疗适应症包括:1.子宫内膜息肉;2.子宫粘膜下肌瘤及部分突向宫腔的肌壁间肌瘤;3.宫腔粘连分离;4.子宫内膜切除;5.子宫中隔切除;6.宫腔内异物取出,如嵌顿节育器及流产残流物等;7.宫腔镜引导下输卵管插管通液、注药及绝育术。

综合所述,卢某在长春市某医院因子宫复旧不良行刮宫术,术前检查子宫后位,刮宫时检查子宫呈强后位,而医方对此并未予以重视,采取更为有效方法清除宫腔内胚样残留物,同时刮宫术后复查超声见近宫底处有1.8×0.9cm条形低回声区,而医方对此并未采取任何措施,后卢某到吉林大学某医院行宫腔镜检查见其子宫内仍有胚样物残留,说明其长春市某医院对卢某诊疗存在过错,其过错与到吉林大学某院行宫腔镜手术存在因果关系,医方应负主要责任。

【鉴定意见】

长春市某医院对卢某的诊疗存在过错,其过错行为与损害后果(胚样物残留)存在因果关系,医方应负主要责任。

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