2017年6月28日，原告刘某在某县妇幼保健站顺产一男婴，名储某。2017年7月3日出院，因新生儿身体有点发黄，便到被告某县医院处就诊，住院治疗，住院第二天原告发现新生儿发烧，便告知医生。当班护士测量后讲不发烧。当时原告要求重新测量，重新测量体温为38.9℃。当班医生便开了点退烧药，一直留院观察，到7月6日中午当班医生叫新生儿出院。当时原告发现新生儿腹部胀气，便告知医生，医生讲买点四磨汤喝喝就行了。一直到当日19时许新生儿病情加重，当即转院，转院途中新生儿呼吸微弱，当即拉回抢救。大约抢救了三四十分钟死亡，后经某市第X人民医院解剖，结论为：“化脓性脑膜炎导致感染，颅内高压、脑疝，引起呼吸循环衰竭死亡。”

患方主要陈述意见：2017年7月3日，患者因新生儿黄疸入住某县医院，2017年7月6日患者死亡。后经某市第X人民医院解剖认为：患者因化脓性脑膜炎导致感染，颅内高压、脑疝，引起呼吸循环衰竭死亡。我方认为本次储某死亡与某县医院的诊疗有直接因果关系，其原因有以下几点：1.新生儿入院时出现高热、黄疸，这些症状为化脓性脑膜炎的基本症状，而院方忽略了这些症状造成了误诊或漏诊，没有诊断为化脓性脑膜炎。2.化脓性脑膜炎在现代医学发达的当今社会是可控、可治、可医的，几乎是没有死亡率的，正因为院方误诊或漏诊，延误了治疗时间，导致患者死亡。因此，我方认为院方应承担储某死亡的全部责任。

医方主要陈述意见：患儿储某出生5天，足月顺产，于2017年7月3日因皮肤黄疸3天到我院门诊行肝功能检查示：总胆红素289.6μmol/L，直接胆红素17.1μmol/L，间接胆红素272.5μmol/L。血常规提示：白细胞数10.89×109/L,红细胞数6.16×1012/L，血红蛋白浓度231g/L，血小板132×109/L，中性粒细胞百分比60.7%，淋巴细胞百分比24.04%。遂以新生儿高胆红素血症收住入院，仅仅行蓝光照射进行治疗，治疗后皮肤黄染有明显好转。2017年7月5日凌晨，患儿突然出现发热，体温最高达38.9℃，给予小儿豉翘清热颗粒口服，并行物理降温，体温很快降到38℃，当天白天患儿没有明显发热症状，当天傍晚患儿家属便将患儿抱回家中。2017年7月6日早上查房时，患儿家属告知患儿夜间一直没有发热、惊厥、呕吐等症状，精神可，吃奶可，二便正常，查体亦未见明显阳性体征，复查血常规正常。2017年7月6日下午，患儿吃奶减少，腹胀，行腹部平片检查提示肠胀气，当天晚上7-8点左右，患儿精神变差、反应低下、拒乳，这时不能用肠胀气和新生儿黄疸解释其症状，建议家属转上级医院进一步治疗。在转院途中，患儿突然出现反应极差，呼吸微弱，遂立即转回本院急诊科进行抢救，予以呼吸兴奋剂、肾上腺素等药物、心肺复苏及气囊辅助呼吸、吸氧等措施抢救约半小时，后抢救无效宣布死亡。后经某市第X人民医院解剖，结论为：“化脓性脑膜炎导致感染，颅内高压、脑疝，引起呼吸循环衰竭死亡”。患儿因黄疸2-3天入院治疗，除发热外患儿没有其他中枢神经系统阳性症状和体征，两次血常规检查基本正常，经治疗后黄疸有明显减轻，期间出现发热，经口服小儿豉翘清热颗粒、物理降温治疗，患儿体温能恢复正常，后亦没有出现再次发热症状，因此，主要考虑患儿系常见病。而中枢系统感染发热一般为持续性发热，甚至出现惊厥等症状，一般伴有意识障碍，且一般退烧和降温措施难以使体温恢复正常。在住院过程中患儿精神尚可，吃奶尚可，无呕吐、惊厥、无明显哭吵，后患儿出现精神变差、反应低下、拒乳，这时不能用肠胀气和新生儿黄疸解释其症状，因我院不能确诊，建议家属转上级医院进一步治疗。综上所述，由于患儿中枢神经系统感染症状和体征不典型，我院不能诊断为化脓性脑膜炎，我院对患者疾病的诊断、治疗、护理以及最后的抢救，我院均按照诊疗常规进行，我院没有明显过错，不应承担相关责任。

（一）病历摘要

1.某县医院住院病案摘录：

2017年7月3日13：51 首次病程录，患儿，男，5天，因皮肤黄染2-3天入院。

现病史：患儿系G1P1，胎龄40+1W，顺产，否认产伤窒息史，母乳喂养，生后第2-3天开始发现患儿皮肤黄染，逐渐加重，就诊我院，门诊拟“新生儿高胆红素血症”收住。病程中吃奶可，无呕吐，无发热，无咳嗽，无皮疹，无抽搐，大小便正常。

PE：神清，精神尚可，颜面及躯干皮肤黄染明显、无皮疹，前囟平软，巩膜黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨软，肝肋下1cm，脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃，吸吮反射、觅食反射正常引出。

初步诊断：新生儿高胆红素血症。

完善相关检查，予蓝光照射退黄治疗。

2017年7月4日08：58，患儿皮肤仍有黄染。PE：神清，反应可，哭声响亮，颜面及躯干皮肤黄染明显、无皮疹，前囟平软，巩膜黄染，颈软，心肺（-），吸吮反射、觅食反射正常引出。

辅助检查：血常规提示：白细胞数10.89×109/L,红细胞数6.16×1012/L，血红蛋白浓度231g/L，血小板132×109/L，中性粒细胞百分比60.74%，淋巴细胞百分比24.04%。肝功能检查示：总胆红素289.60μmol/L，直接胆红素17.10μmol/L，间接胆红素272.50μmol/L，谷丙转氨酶30.00U/L,谷草转氨酶82.00U/L。

该患儿目前诊断新生儿高胆红素血症：患儿皮肤黄染，大便黄色，肝功能提示间接胆红素明显升高，故诊断明确。

鉴别诊断：新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等，目前可能性不大，待TORCH检查结果以明确鉴别。

治疗：继续光疗退黄治疗，继观患儿黄疸消长情况。

2017年7月5日09：05，患儿黄染有所消退，昨夜夜间突然出现发热，体温时高时低，热峰达38.9℃。

PE：T38℃，神清，精神可，颜面及躯干皮肤黄染明显、无皮疹，余（-）。

李主任查房后综合分析病史指出：根据患儿症状、体征及辅检结果，目前诊断新生儿高胆红素血症明确，至于患儿发热不排除光疗引起可能，大部分停止光疗后能很快退热，该患儿今日停止光疗，予小儿豉翘清热颗粒口服，继观患儿体温变化，必要时再次行血常规检查以协助鉴别感染性发热，嘱适量喂食温开水，继观。

2017年 7月6日21：40，患儿夜间出现呻吟，体温正常，纳差，二便正常。

PE：神清，面色灰暗，反应较差，咽不红，颈软，心肺（-），腹膨软，叩诊鼓音，NS（-）。腹部平片：肠内积气。

血细胞自动分析：白细胞数8.04×109/L,红细胞数4.32×1012/L，血红蛋白浓度150.00g/L，血小板148.00×109/L，中性粒细胞绝对值5.10×109/L,淋巴细胞绝对值2.10×109/L,单核细胞绝对值0.84×109/L,嗜酸性粒细胞绝对值0.00×109/L,嗜碱性粒细胞绝对值0.00×109/L,中性粒细胞百分比63.5%，淋巴细胞百分比26.1% ， 单核细胞百分比10.4% ，嗜酸性粒细胞百分比0%，嗜碱性粒细胞百分比0% 。予抗感染及对症支持治疗。

出院医嘱：建议转上级医院进一步诊治。

2.转院过程及抢救记录：

2017年7月6日？时10分，叹气样呼吸，昏迷5分钟。

患儿系“新生儿高胆红素血症”，住我科治疗，近两天发热，予“小儿豉翘清热颗粒”两天及对症处理，现体温恢复正常，吃奶差。至今晚间患儿家属诉患儿呻吟不止，遂由我科值班医师查看后建议上级医院，家属表示同意，故予转院。

在救护车行至高速入口附近，发现患儿呼吸微弱，反应极差，四肢松弛，立即电话通知李红兵主任，掉头回我院急诊科抢救室，此时患儿面色死灰，叹气样呼吸，四肢厥冷，皮肤花斑，双肺呼吸音微弱，心率108bpm，心音低，腹部膨隆，脐窝陈旧性血痂，四肢肌张力极低，立即开放气道，胸外心脏按压，吸氧，建立静脉通道，静脉注射尼可刹米，此时李某主任已参加抢救，并立即电话通知麻醉科主任也参与抢救，患儿心率、呼吸均为零，经抢救半小时余，心率一直无法复律，患儿家属亦数次要求放弃抢救，最终宣布死亡，死亡原因考虑呼吸循环衰竭。

3.某市第X人民医院病理科尸体解剖病理检验报告书摘录：

储某尸体解剖未见发育畸形，未见机械性窒息和机械性损伤。尸表检验见口唇及指甲青紫，病理检验见化脓性脑膜炎、脑积液、脑水肿，合并肾上腺髓质出血及血肿形成。分析认为储某符合化脓性脑膜炎导致感染、颅高压、脑疝，引起呼吸循环衰竭死亡。

（一）关于被鉴定人死亡原因分析

患儿于2017年6月28日经顺产足月出生，于2017年7月6日死亡，属于晚期新生儿死亡（出生后活满7整天但在未满28整天内的死亡）。根据患儿临床病史资料、临床症状体征（如黄疸、发热、反应差等）、结合某市第X人民医院尸体解剖结果，综合分析认为：患儿直接死亡原因（直接导致死亡的疾病或损伤）为呼吸循环衰竭，根本死亡原因（引起直接导致死亡的一系列病理过程的最初的疾病或损伤）为急性新生儿化脓性脑膜炎，中介前因（根本死因和直接死因之间的并发症或外部介入的因素）为化脓性脑膜炎导致的感染、颅高压、脑疝等并发症，辅助死因（对死亡的全过程具有一定促进作用的其他疾病或情况）系该医院对患儿的诊疗过程。

（二）关于某县医院为储某的诊疗过程中是否存在过错、该过错与患儿储某死亡之间的因果关系及参与度分析

1.某县医院对患儿储某的诊疗过程存在以下过错：

新生儿化脓性脑膜炎是新生儿严重的急性感染性疾病，是由化脓菌引起的一种脑膜炎症，多继发于新生儿败血症，约有1/4的新生儿败血症患儿会并发化脓性脑膜炎。早期诊断和正确治疗是降低新生儿化脓性脑膜炎并发症和死亡率的关键。参照《实用新生儿》诊断标准，新生儿化脓性脑膜炎诊断具备如下条件：（1）体温不稳、精神反应异常、吃奶差、哭声低、面色发暗、惊厥、凝视等；（2）前囟膨隆、颅缝裂开、脑膜刺激征阳性；（3）脑脊液：白细胞计数＞20×106/L，多核细胞＞0.60，蛋白升高，糖降低；（4）脑脊液图片或培养见到细菌。符合（1）-（3）可临床诊断，具备（4）可确诊。其辅助检查包括外周血象、细菌培养、脑脊液常规及生化等几种实验室检查项目。此外，头颅B超、颅骨透照、磁共振成像、核素扫描等也是重要的辅助检查手段。我国大多数医院以脑脊液诊断（新生儿化脓性脑膜炎金标准）为首选。

患儿储某，系G1P1，胎龄40+1W，2017年7月3日，出生后5天，因皮肤黄染2-3天逐渐加重入院。入院当天辅助检查提示：总胆红素289.60μmol/L，白细胞数10.89×109/L，谷草转氨酶82.00U/L，诊断高胆红素血症，目前考虑母乳性黄疸，予蓝光照射治疗可，处理符合诊疗规范，无不当之处。2017年7月5日（入院后第3天），患儿开始出现发热，体温高达38.9℃，此时除考虑光疗所致发热外，还应考虑感染可能，但该院除光疗及中药治疗外，未予任何抗感染治疗，未行相关检查如血培养、CRP等，也未对患儿全身进行仔细观察。直至2017年7月6日，发热过程持续36h以上，患儿病情变化才考虑转院，以至失去抢救治疗的最佳时机。根据首诊负责制的原则，该院在患儿病情未稳定之前不宜转院，当该院在未给患儿任何处理（包括抗生素）的情况下进行转院，以至途中病情突然恶化加重，再转回抢救，既加重了患儿的病情，也延误了对患儿的抢救。根据听证会院方的阐述及该院急诊室的抢救记录，患儿在住院过程中被家属带回家中过夜，院方未行有效制止或签字告知义务，直至患儿死亡院方也未使用任何抗生素，且抢救措施极不规范，未行心电监护、气管插管等措施，存在严重过错。

2.某县医院的诊疗行为过错与患儿储某死亡之间的因果关系及参与度分析

新生儿化脓性脑膜炎是一种较严重的急性感染性疾病，是由化脓菌引起的一种脑膜炎症，早期临床表现不典型，部分病例起病时表现与新生儿败血症相似。不典型的化脓性脑膜炎早期可表现为发热、不典型抽搐、嗜睡或烦躁、呕吐、少吃少动少哭、黄疸加深或退而复现，常以1-2个症状起病。且由于新生儿骨缝尚未完全闭合，对颅内压升高有一定的缓冲作用，因此颅内高压的临床表现不突出，较少出现抽搐症状。新生儿化脓性脑膜炎金标准为脑脊液诊断，但脑脊液培养耗时较长，阳性率不高，在部分病例中脑脊液改变亦不典型，易发生误诊、漏诊，影响治疗效果，存活者也可遗留失聪、失明、癫痫、脑积水、智力和运动障碍等神经系统后遗症。

根据感染时间和途径不同，新生儿化脓性脑膜炎感染主要分为：（1）出生前感染（极罕见）：母亲通过胎盘导致胎儿全身性感染，甚至引发流产、死胎、早产等。（2）出生时感染：患儿多有胎膜早破、产程延长、难产等生产史，病原菌可由母亲的直肠或阴道上行污染羊水或通过产道时胎儿吸入或吞入而发病。（3）出生后感染：病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤与黏膜、消化道、结合膜等侵入血液循环再到达脑膜。有中耳炎、感染性头颅血肿、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道（少数与蛛网膜下腔相通）的新生儿，病原菌多由此直接侵入脑膜引起脑膜炎。一般出生5～7天前起病，考虑宫内感染可能性大，出生后感染又分为：社区获得性感染、医院内获得性感染。由于该患儿出生至本次入院后期间病史未提供，且本次住院过程中被家属带入家中过夜，故无法明确患儿感染的途径。

根据上述情况综合分析认为：被鉴定人储某根本死因系新生儿化脓性脑膜炎，其早期临床症状不典型，有一定的病死率和致残率，存活者可遗留一系列神经系统后遗症。某县医院在对患儿储某的诊疗过程中，没有考虑对化脓性脑膜炎的鉴别诊断致缺乏相应诊断及对症治疗措施（漏诊漏治）；在患儿家属要求带离患儿时，未及时制止并签字告知相应风险；在患儿病情危重时未有效控制病情即强行转院，途中病情加重，再转回抢救，抢救过程也不规范，延误了对患儿的诊治，存在过错。上述过错与被鉴定人储某死亡后果之间存在因果关系（分析过错为损害后果的主要因素）。

根据案情、送检病史材料、尸体解剖病理检验报告、听证会陈述意见以及分析说明之理由，鉴定意见如下：被鉴定人储某根本死因系新生儿化脓性脑膜炎，某县医院在诊疗过程中存在漏诊漏治等严重过错，该过错与被鉴定人储某死亡后果之间存在因果关系。