2013年8月14日，贾某因肠梗阻入住四平市某医院。2013年8月17日行小肠粘连松解术，术后出现小肠瘘，于2014年1月22日死亡。

病历摘要

据四平市某医院住院病历（住院号：XXXXX）记载，贾某，男，40岁。入院日期：2013年8月14日，出院日期：2013年9月2日。因腹胀腹痛1天，恶心呕吐伴停止排气排便为主诉入院。查体：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：16次/分，血压160/100mmHg，急性痛苦面容，神清语明，自动体位，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳等大同圆，对光反射灵敏，腹部平坦，隐见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹可见纵行切口瘢痕，约15厘米，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，可闻及振水音。辅助检查：门诊X-ray提示肠管积气，诊断明确，经过保守治疗无效后，于8月17日急诊全麻下行小肠粘连松解术，术后出现小肠瘘，于21日在全麻下行腹腔VSD引流，术后予补液抗感染营养支持治疗。出院诊断：急性肠梗阻，小肠瘘。

2013-8-17手术记录：实施手术名称：小肠粘连松解。手术经过：术中见腹腔内广泛粘连，大网膜、小肠与切口下方致密粘连，小肠之间膜状粘连，沿右侧切口分开大网膜，分离小肠间的粘连，寻找梗阻部位，见距回盲部150厘米处形成环状粘连，压迫小肠致肠管狭窄，近端肠管扩张，远端肠管空虚。切除环状粘连带，分开肠管之间的粘连，从小肠起始部挤压近端扩张的小肠，使肠道内容物沿小肠进入结肠，将粘连的小肠分开。用1＃丝线缝合小肠破损的浆膜后（2处，范围为4.5cm×5cm和1.5cm×2cm），将小肠按顺序复位，盐水冲洗腹腔，彻底止血，关腹缝合。

2013-8-21手术记录：实施手术名称：腹腔VSD引流。手术经过：术中见腹腔内有脓性渗液约150ml左右，小肠粘连成团致密，难以分离，切口下方可见小肠有直径3毫米的破口，无粘膜外翻，挤压肠管可见肠液流出，诊断为小肠瘘。试图分离小肠粘连，提起瘘口的小肠失败，予以盐水冲洗腹腔，干净后，清点纱布器械无误后，将带有负压吸引的VSD覆盖切口，瘘口浅面。10＃间断减张缝合切口，将其对拢，纱布覆盖切口。贴膜覆盖腹部，使其成为密闭，接负压吸引，无明显漏气。术毕。

据四平市某医院住院病历（住院号：XXXXX）记载，贾某，男，40岁。入院日期：2013年9月2日。因肠梗阻术后15天，肠瘘腹腔VSD引流术后12天为主诉入院。病程记录记载：2013-9-2，入院诊断：肠梗阻术后，小肠瘘。诊疗计划：1.一级护理禁食水，2.加强腹腔引流，3.营养支持抗感染。2013-9-3 8：30,患者今日换药创口肉芽组织尚新鲜，腹腔内可见2处瘘口，有肠液流出，予油砂填塞，加强负压引流，观察病情变化。2013-9-4 23：15，患者夜间发现切口有血性渗液流出，打开切口可见腹膜处有鲜血渗出，量较多，压迫后出血停止。2013-9-5 15：17，今日行网络会诊，请南京军区总院王革非教授会诊，患者为腹部开放肠瘘，建议1.消化道造影，2.加强创面引流，3.营养支持、逐步切换至肠内营养，可以考虑肠液收集回输。2013-9-5 19：22，患者今日行镇静剂作用下局麻行腹部切口上部缝合，约6cm左右，腹腔近侧肠瘘旁下双套管负压引流，远侧肠瘘处下营养管，待行肠内营养。2013-9-6 8：25，患者今日晨有暗红色血便排出，约200毫升，换药见肠管壁有鲜血涌出，查房意见：停止负压吸引，拔出腹腔双套管引流及营养管，出血部位压迫止血，增加切口换药次数，防止腹腔污染，执行。血常规（2013-9-7）：红细胞2.49×1012/L，血红蛋白76g/L。2013-9-8，血常规回报明显贫血，予输血400ml，继续加压包扎，观察病情变化。2013-9-14 8：57，换药切口愈合尚可，瘘口粘膜外翻，范围扩大，查房意见：可以缝合部分切口，对症治疗。2013-9-14 14：45，局麻下将瘘口周围创口缝合，约4针，清理切口肠液，局部干棉球填塞后纱布压迫。2013-9-17，腹腔内远端瘘口粘膜略有缩小，近端瘘口扩大，范围可达约直径4厘米。2013-9-22,患者今日在局麻下于肠管近端瘘口置入蘑菇头引流管一枚，远端置入空肠营养管后，局部油砂覆盖，切口下引流管一枚，目前患者经空肠营养管滴入糖盐水，局部加强换药。2013-9-23,患者今日经空肠营养管滴入白普利500毫升，仍有渗液，患者肠道破裂已经超过二分之一，需二次手术，加强肠内营养，保持切口干燥，注意纠正水电解质平衡。2013-10-3，患者昨日蘑菇头引流管脱出，肠液渗出，切口周围皮肤过敏有红色丘疹，予以重新置入，加强换药，观察病情变化，患者家属未能购置白普利，予静点糖水及脂肪乳。2013-11-18，患者出现头晕恶心未吐，轻度口渴，查体一般状态较差血压110/70mmHg，脉搏80次/分，考虑严重营养不良（没有任何肠内外营养支持），和家属沟通，交代其后果，导致多器官功能障碍死亡，家属拒绝交钱，拒绝签字，已经停止药物治疗，患者可能由于没有有效的营养支持，导致预后不良。2013-11-20，补充临床诊断：电解质紊乱，低渗性脱水，低钾低钠血症，营养不良。血生化：钠99.00mmol/L，钙2.08 mmol/L，氯63.00 mmol/L。治疗计划：纠正水电平衡，纠正离子紊乱。2013-12-2，患者今日凌晨自行将腹腔引流管、空肠造瘘管及营养管拔出，导致肠液外渗，予换药，重新置入，患者血生化回报，血钠离子接近正常。2013-12-12，复查肝功能胆碱酯酶明显减低，查房意见：考虑和静脉营养有关，但患者不能进食，需抓紧手术，改善肝功能。2013-12-25，中国医大郭克建教授查房意见：患者目前创口较大，手术难以缝合腹壁切口，手术时机不成熟，予敞开创口，加强创口内肠液抽吸引流，使创口皮肤尽快愈合，行前蛋白测定，明确体内蛋白情况，可以请南京军区医院会诊，明确手术方式。2014-1-3，患者出现精神萎靡不振。发热。体温最高达到39.6℃，双肺呼吸音略粗，肠管外露，肠液外流，血常规：白细胞41.6×109，中性粒细胞百分比96.8%，血红蛋白76g/L，肝功回报：胆碱酯酶1373U/L，患者病情危重。2014-1-6，补充临床诊断：（贫血红细胞2.89×1012，血小板45×109，血红蛋白78g/L），脓毒血症，多器官衰竭，肝肾功能障碍，严重营养不良，低蛋白血症。2014-1-11，患者今日下午经小肠瘘口流出大量新鲜色血液，约500毫升，考虑存在消化道出血，停止肠内营养，输血输血小板及血浆，静脉注射止血药物，补充临床诊断：消化道出血。2014-1-18，红细胞2.,24×1012，血小板19×109，血红蛋白72g/L。2014-1-22 8：20，患者今日突然从肠管瘘口有大量鲜血涌出，查体心率135次/分，血压130/80mmHg，皮肤巩膜黄染，结膜苍白，皮下散在出血点，腹部凹陷，肠管突出创口，肠壁明显水肿，予应用生长抑素，输血输液，输血小板。2014-1-22 20：33，抢救记录：病人出现呼吸浅慢、心率下降由120次/分到50次继续减慢，血压下降到40毫米汞柱/10毫米汞柱，血氧饱和度40%，继而出现下颌式呼吸，立即给予心外、强心剂及呼吸兴奋剂，随即病人呼吸停止，心脏停止，血压测不到，继续按压无生还迹象，行床头心电图：全心停搏。临床死亡。

根据所提供材料，综合案情及病历，贾某2013-8-14因急性肠梗阻入住四平市某医院，主诉：因腹胀腹痛1天，恶心呕吐伴停止排气排便入院，于2013年8月17日急诊全麻下行小肠粘连松解术，术后出现小肠瘘，于21日在全麻下行腹腔VSD引流，术后予补液抗感染营养支持治疗。而由于小肠瘘口长期不愈，经VSD引流、换药、肠内营养、抗炎对症等治疗，病情持续加重，相继出现电解质紊乱，低渗性脱水，低钾低钠血症，营养不良；贫血，脓毒血症，多器官衰竭，肝肾功能障碍，严重营养不良，低蛋白血症；消化道出血。2014-1-22 20：33经抢救无效死亡。综合分析认为：⑴根据《临床诊疗指南——外科学分册》中机械性肠梗阻【治疗方案及原则】记载：经非手术治疗，观察24-48小时症状与体征不减轻，或有加重趋势者应手术治疗。患者2013年8月13日出现肠梗阻症状，经保守治疗3天无明显改善，医方于2013年8月17日进行手术，其手术治疗的时机不当，存在医疗过错。⑵根据人民卫生出版社《外科学》第八版中【粘连性肠梗阻-治疗】记载：手术方法应按粘连的具体情况而定：粘连带和小片粘连可施行简单的切断和粘连松解：如一组肠袢紧密粘连成团难以分离，可切除此段肠袢作一期吻合。医院在患者“腹腔内广泛粘连，大网膜、小肠与切口下方致密粘连，小肠之间膜状粘连”且分离后“小肠破损（2处，范围为4.5cm×5cm和1.5cm×2cm）”的状况下，应行切除肠袢作一期吻合术，故医方在手术方式的选择上存在医疗过错。⑶根据人民卫生出版社《外科学》第八版中【粘连性肠梗阻-预防】记载：冲洗清除腹腔内积血、积液，必要时放置引流。而医方在行小肠粘连松解术时，分离小肠后“小肠破损（2处，范围为4.5cm×5cm和1.5cm×2cm）”面积较大，手术记录中却没有对破损处置后效果的观察描述，且其粘连范围较大、小肠环状狭窄，其术后可能存在小肠恢复不良，医方术中未放置引流管，对疾病的预防（术后小肠瘘）存在医疗过错。⑷腹腔VSD引流术一般适用于大面积创伤、烧伤、骨髓炎，而本病例术中见“腹腔内有脓性渗液约150ml左右，切口下方可见小肠有直径3毫米的破口”，行局部充分引流即可，行VSD引流扩大手术范围，对小肠瘘的预后存在不良影响。上述医疗过错行为导致患者多器官衰竭、肝肾功能障碍、严重营养不良、脓毒血症、贫血（凝血功能障碍），最终主要因为失血性休克死亡。⑸当然病人自身疾病较重，且在治疗过程中由于患者家属经济原因等多方面因素，患者情绪波动较大，一度放弃治疗，一定程度上也影响了疾病的治疗。因此，四平市某医院对贾某的医疗行为存在医疗过错，过错行为与死亡结果之间存在因果关系。

四平市某医院对贾某的医疗行为存在医疗过错，过错行为与死亡结果存在因果关系。