2016年2月3日被鉴定人杨某某因“交通事故受伤”入住宝鸡市某医院治疗，至2016年4月6日出院，共住院63天。当天转入某第三医院治疗，2016年9月7日出院，共住院154天。2016年9月7日入住某第三医院治疗，2017年2月19日出院，共住院166天。三次共计住院383天。杨某某现委托陕西宝鸡科达法医司法鉴定所对其伤残等级、营养时限、后期医疗费、护理依赖程度进行法医学评定。

（一）病历摘要

1.宝鸡市某医院住院病历：2016年2月3日，患者杨某某以“外伤后意识模糊1.5小时”之代诉入院。

查体：神志模糊，GCS评分为9分，刺痛睁眼，大声呼唤可应，问话不答，理解力、定向力、计算力丧失。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反灵敏，伸舌不合作，颈软无抵抗，四肢肌张力正常，刺痛可活动，双侧腱反射对称（++），右侧巴氏征（+），左侧（-）。右颞顶部头皮肿胀，未触及颅骨凹陷，双侧眼睑青紫肿胀，右侧为著，左侧颧部可见皮肤擦伤已结痂，左小腿下段畸形，局部青紫肿胀。辅助检查：头颅、胸部、腹部CT平扫（2016年2月3日 本院）：1.右侧颞、顶、枕骨折，广泛蛛网膜下腔出血；2.胸骨柄、左侧多发肋骨骨折，双肺下肺挫伤，左侧少量胸腔积液，左心室稍大；3.肝右后叶下段斑点状钙化灶；4.胸腰椎S型弯曲。左胫腓骨X线（2016年2月3日 本院）：左胫腓骨下段粉碎性骨折，累及踝关节面。

2016年2月3日在插管全麻下行双侧开颅血肿清除去骨

瓣减压术。

2016年2月14日在局麻下行纤维支气管镜下肺泡灌洗术。

2016年2月23日行支气管镜检查吸痰。

出院诊断：1.急性重型开放性颅脑损伤，双额叶脑挫裂

伤血肿，左颞叶脑挫裂伤血肿，右颞顶叶脑挫裂伤血肿，右颞顶部急性硬膜外血肿，右颞顶部急性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，右侧额颞顶枕骨粉碎性骨折，颅底骨折，头皮血肿，面部擦伤；2.闭合性胸部损伤，双肺挫伤，左侧多发肋骨骨折，胸骨柄骨折，左侧胸腔积液，胸壁软组织损伤；3.左胫腓骨远端粉碎性骨折；4.肺部感染；5.左下肺不张；6.高脂血症；7.右侧多发肋骨骨折；8.脊柱侧弯；9.脑外伤所致精神障碍。

2.某第三医院住院病历：2016年4月6日，患者杨某某以“车祸伤后神志不清2月”之主诉入院。

查体：神志模糊，查体不合作。双额颞部颅骨缺失，骨窗大小约5×6cm及6×7cm，骨窗张力可。眼睑闭合有力，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，口角无歪斜，无吞咽困难及饮用水呛咳。左上肢肢体肌力Ⅲ级，左下肢石膏固定，肌力无法查，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ-级，肌张力可。腱反射（++），双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。脊柱L1楔形变，侧弯畸形，左下肢石膏固定，缝线未拆，局部感染流脓。头颅CT检查提示：脑外伤开颅术后：1、双侧额叶、左侧颞叶及左侧基底节区多发脑软化灶形成；2、右侧额颞顶部硬膜下少量积液；3、双侧侧脑室前后角周围脑白质脱髓鞘改变；老年性脑萎缩；4、右侧颞顶骨及左侧额颞顶骨部分骨质缺损；5、右侧乳突小房积液。胸部CT示：1、双肺轻度间质感染；2、纵隔多发淋巴结肿大；3、主动脉粥样硬化；4、双侧胸壁胸膜增厚、粘连；5、肝内钙化灶；6、右侧第2-4肋及左侧2-8肋多发肋骨骨折。腰椎CT检查示：1、胸腰段脊柱侧弯畸形；2、腰1椎体楔变，请结合临床；3、胸腰椎骨质退行性改变；4、左侧髂骨陈旧骨折。左下肢X线示：左胫腓骨下段粉碎性骨折内、外固定术后。心电图示：窦性心动过速，大致正常心电图。

2016年4月9日在局麻下行右下肢顺行静脉造影术；下腔静脉造影及滤器置入术。

2016年4月21日在局麻下行右下肢顺行静脉造影术；下腔静脉造影及滤器取出术。

2016年5月24日在局麻下行细胞生物治疗。

2016年5月19日在局麻下行右下肢顺行静脉造影术；下腔静脉造影及滤器置入术。

2016年5月25日在局麻下行右下肢顺行静脉造影术；下腔静脉造影及球囊扩张术。

2016年6月14日在局麻下行右下肢顺行静脉造影术；下

腔静脉造影及滤器取出术。

出院诊断：一、脑外伤术后：1、脑软化（双额、左颞、左侧基底节）；2、硬膜下积液（右额颞顶）；3、脑白质脱髓鞘（双侧脑室）；4、脑萎缩；5、术后颅骨缺失（右颞顶、左额颞顶）；二、肺部感染；三、主动脉硬化；四、多发肋骨骨折（右2-4肋、左2-8肋）；五、胸腰段脊柱侧弯畸形；六、腰1椎体楔变；七、胸腰椎骨质退行性；八、左侧髂骨骨折；九、左胫腓骨下段粉碎性骨折内、外固定术后；十、伤口感染；十一、深静脉血栓；十二、脑出血。

3.某第三医院住院病历：2016年9月7日，患者杨某某以“车祸伤后神志不清7月”之主诉入院。

查体：生命体征平稳。双侧瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。左上肢肢体肌力Ⅲ级，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力减低。

2016年11月24日在局麻下行细胞生物治疗。

出院诊断：一、脑外伤术后：1、脑软化（双额、左颞、左侧基底节）；2、硬膜下积液（右额颞顶）；3、脑白质脱髓鞘（双侧脑室）；4、脑萎缩；5、术后颅骨缺失（右颞顶、左额颞顶）；二、脑出血，三、肺部感染；四、主动脉硬化；五、多发肋骨骨折（右2-4肋、左2-8肋）；六、胸腰段脊柱侧弯畸形；七、腰1椎体楔变；八、胸腰椎骨质退行性；九、左侧髂骨骨折；十、左胫腓骨下段粉碎性骨折内、外固定术后；十一、深静脉血栓形成；十二、鼓膜炎；十三、耳道炎；十四、继发性癫痫；十五、哮喘；十六、右足烫伤。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

发育正常，营养差，意识不清，精神状态差，体位被动，全身情况差，仰卧于床。

专科检查：呼之不应，颜面部轻度肿胀，无应答反应，双眼裂对称，眼球不自主的自行运动，眶上神经压迫，稍有反应；鼻唇沟对称，口角不斜，双眼瞳孔3.0mm，对光反射左眼灵敏，右眼迟钝，头颅部左侧额颞顶部马蹄形手术疤痕一处，底长14cm，弓高8.0cm，其中间8×6.5cm颅骨缺损，脑搏动良好，右侧颞顶部马蹄形手术疤痕一处，底长11.0cm，弓高11.0cm，相应部位11×11cm颅骨缺损，触诊脑组织搏动弱；颈部气管1.5cm纵形愈合后凹陷性瘢痕，左侧鼻腔置放鼻饲管，气管居中胸廓对称，呈膨胀胸，心律齐，过快，双胸部可闻及痰鸣音及湿性啰音，腹部膨隆，肝脾未触及，肠鸣音快跃，左侧髂前上脊斜形4.0cm取骨质后手术愈合疤痕；右上肢不停抖动，肌张力亢进，肱二头肌挠骨膜亢进，左上肢肌力0级，提睾反射右侧减弱，左侧消失，右膝关节反射减弱，右下肢肌力4级，左下肢肌力0级，尿道置放导尿管，尿袋内有700ml尿液，大小便失禁。

根据某区交通警察大队道路交通事故认定书案情介绍，审查宝鸡市某医院、某第三医院住院病历，复读提供的影像资料片，司鉴所法医活体检查，讨论分析，说明被鉴定人杨某某本次车祸致：①急性重型开放性颅脑损伤，双额叶脑挫裂伤血肿，左颞叶脑挫裂伤血肿，右颞顶叶脑挫裂伤血肿，右颞顶部急性硬膜外血肿，右颞顶部急性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，右侧颞额顶枕骨粉碎性骨折，颅底骨骨折，头皮血肿，面部擦伤；②闭合性胸部损伤，双肺挫伤，左右侧多发性肋骨骨折，胸骨柄骨折，左侧胸腔积液，胸壁软组织损伤；③左侧胫腓骨远端粉碎性骨折；④肺部感染；⑤左下肺不张；⑥高脂血症；⑦脊柱侧弯；⑧脑外伤致精神障碍确实客观存在的。现杨宝康申请我所给其父杨某某做出伤残等级，营养时限，后期医疗费，护理依赖程度等法医学评定。

（一）关于杨某某本次车祸治疗终结伤残等级评定

1.被鉴定人杨某某2016年2月3日车祸致创伤性重型开放性颅脑损伤，经相关检查，确诊后，于2016年2月3日在全麻下行双侧开颅血肿清除，去骨瓣减压术。2017年2月16日在某第三医院康复科12床活体检查见：平仰卧于床上，左鼻腔置放鼻饲管，阴茎置放导尿管，体质呈恶病质状态，无意识活动，不能执行指令，不能理解，表达语言，能自动睁眼，双眼球无目的、方向活动，双眼瞳孔等大等圆，直径2.5mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射灵敏，左侧上下肢肌力0级，肌张力下降。右侧上肢肌力5级-，肌张力亢进、握拳、颤抖。右下肢肌力4级+。生理反射右侧上肢亢进，余肢减弱。布氏征，巴氏征阴性。某第三医院2016年5月30日MRI片（PS：8426402）示：脑外伤术后复查片，右侧额顶叶，左侧额颞叶及双侧基底节区脑软化灶形成并胶质增生，脑组织多发缺血灶，脑萎缩。经我所司法鉴定人员讨论，依据2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》5.2.1.3）之规定，评定为二级伤残。

2.被鉴定人杨某某本次车祸致创伤性开放性重型颅脑损伤，经治疗单位行手术治疗，目前活体检查时后遗大、小便失禁。依据2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》5.5.1.10）之规定，评定为五级伤残。

3.被鉴定人杨某某2016年2月3日车祸1.5小时入住宝鸡市某医院治疗63天（2016年2月3日至2016年4月6日）。2016年4月6日入住某第三医院治疗共154天（2016年4月6日至2016年9月7日）。2016年9月7日再次入住某第三医院，目前仍在住院治疗。鉴定所接受委托后，在某第三医院对杨某某进行了法医学活体检查见：发育正常，意识不清，营养差，精神状态不佳，被动体位，查体不配合，头颅有开颅术后二处颅骨缺损，左侧额颞顶部颅骨缺损8.0cm×6.5cm；右颞顶部颅骨缺损11.0cm×11.0 cm。颅骨缺损区脑组织膨出，触诊脑搏动弱。根据上述颅骨缺损面积计算。依据2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》5.10.1.8）之规定，评定为十级伤残。

4.被鉴定人杨某某2016年2月3日车祸致左侧第2-8肋骨骨折，其中第4、5、6肋骨呈多段骨折。2016年3月11日宝鸡市某医院胸部肋骨三维重建片（PS：132620）示：左侧第2-8肋骨骨折，右侧第2-4肋骨骨折，伴双肺挫伤，胸腔积液，肺不张体征。依据2017年1月1日《人体损伤致残程度分级》5.10.3.7）之规定，评定为十级伤残。

（二）关于杨某某本次车祸损伤治疗终结护理依赖程度的评定

被鉴定人杨某某本次车祸致创伤性重型开放性颅脑损伤，头部二处开颅手术治疗，目前后遗左侧肢体0级，大小便失禁，意识与智商，精神方面有缺损存在症状与体征。闭合性胸部损伤左侧第2-8肋骨骨折，左侧第2-4肋骨骨折，目前后遗肺质胸膜粘连及肺不张，肺功能障碍。目前生活自理程度需他人完全护理帮助方能维持正常人的生命。参照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》标准中（进食，大、小便，翻身，穿衣，洗濑，自我移动）等功能规定。被鉴定人杨某某上述标准规定的五项条款自己均不能完成，全部需他人帮助。总分值在40分以下，为完全护理依赖。

（三）关于杨某某本次车祸损伤治疗终结后期医疗费的评定

被鉴定人杨某某目前后遗头部两处颅骨缺损，正常人体颅骨缺损可以在治疗单位进行颅骨修补，左额颞顶部颅骨缺损需后期医疗费贰万元（￥20000）人民币。右颞顶部颅骨缺损，修补需后期医疗费贰万伍仟元（￥25000）人民币。累计颅骨修补费需肆万伍仟元（￥45000）人民币。

取左胫腓骨钢板内固定物，根据宝鸡地区三甲医院收费情况，需后期医疗费壹万元（￥10000）人民币。

被鉴定人杨某某目前二便失禁，脑水肿，脑多发软化灶，左身上下肢体肌力0级，意识、精神、思维等功能均丧失，生活自理五项完全丧失，应预防肺质感染，尿道感染，褥疮形成，可以给予每月适量的抗菌素、褥疮垫、卫生纸、导尿管等消耗品，经讨论每月给予贰佰元（￥200）人民币。

（四）关于杨某某本次车祸治疗终结营养时限评定

被鉴定人杨某某本次车祸致创伤性重型开放性颅脑损伤，头部二处开颅手术治疗，目前后遗左侧肢体0级，大小便失禁，意识与智商，精神方面有缺损存在症状与体征。闭合性胸部损伤左侧第2-8肋骨骨折，左侧第2-4肋骨骨折，目前后遗肺质胸膜粘连及肺不张，肺功能障碍。目前生活自理程度需他人完全护理帮助方能维持正常人的生命。上述损伤后，需要休息补充必要的营养物质，以提高治疗质量及加速康复的时间。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.7.4之规定，建议给营养期24个月。

1、被鉴定人杨某某本次车祸致创伤性重型开放性颅脑损伤，开颅术后，目前后遗左侧肢体肌力0级，评定为二级伤残。

2、被鉴定人杨某某本次车祸致创伤性重型开放性颅脑损伤，目前后遗大、小便失禁，评定为五级伤残。

3、被鉴定人杨某某本次车祸致创伤性重型开放性颅脑损伤，开颅术后状态，目前缺损颅骨两处达64.1cm2面积，评定为十级伤残。

4、被鉴定人杨某某本次车祸致左侧第2-8肋骨骨折，右侧第2-4肋骨骨折，评定为十级伤残。

5、被鉴定人杨某某上述损伤营养期24个月。

6、被鉴定人杨某某本次车祸致创伤性重型颅脑损伤，开颅术后，目前日常生活自理五项自己不能完成，评定为完全护理依赖。

7、被鉴定人杨某某本次车祸致创伤性开放性重型颅脑损伤，开颅术后，目前后遗累计64.1cm2颅骨缺损，修补颅骨需肆万伍仟元（￥45000）人民币。取左小腿胫腓骨远端内固定需后期医疗费壹万元（￥10000）人民币。每月正常消耗费需贰佰元（￥200）人民币。