该被鉴定人某女因“头晕、胸闷不适”至村卫生室就诊，输液后出现恶心、呕吐，经卫生室治疗无缓解并加重，后送至市内医院就诊，病情加重，经抢救无效死亡。

尸表检查，女性尸体，尸长156.0cm，体型中等，发育正常，营养中等。尸斑呈暗红色，分布于颈项部、腰背部等未受压部位，指压后均不褪色。头发黑，边缘黄染，最长处45.0cm。双眼睑闭合，双侧睑、球结膜轻度淤血，未见明显出血点；角膜轻度浑浊，瞳孔等大等圆，直径为0.5cm。鼻骨完整，鼻腔内可见少许尸水。唇粘膜轻度发绀，颊粘膜苍白，未见溃疡，舌边缘可见齿痕，牙列整齐，口腔前庭及口腔内未见异物。耳廓完整、外耳道干燥，未见损伤、出血。颈项部皮肤未见扼、勒、压痕，未见明显损伤、出血。气管位置居中，颈部双侧颌下、左右锁骨上窝、胸骨上窝均未触及肿块。胸廓对称，胸前区可见6处心电图电极吸附痕迹，腹部轻度隆起，未见明显的损伤、出血。成人女性外阴，未见畸形或者异常。四肢对称，未见骨折、畸形等。右手腕外侧见注射针孔，针孔周围皮下出血，出血范围为1.2cm×0.7cm，右食指末节指背可见一表皮剥脱，大小为0.8cm×0.7cm。右臀部外侧可见注射针孔。尸体解剖检查，分层解剖头部皮下组织及肌肉检查，头皮未见破裂、出血，颞肌未见出血，颅骨表面未见骨折。按常规冠状打开颅腔检查，硬脑膜外、下未见出血。取出脑组织，颅底未见骨折，脑垂体形态、大小、位置正常。全脑共重1289.0g，大小为20.0cm×14.0cm×9.0cm，全脑蛛网膜下腔淤血，大脑前、中、后动脉、脑基底动脉环未见出血及动脉粥样硬化，未见血管畸形。十二刀法切开大脑检查，各个切面未见挫伤、出血、血肿及肿瘤。切开间脑、小脑及脑干检查，各个切面均未见出血、血肿及肿瘤。双侧侧脑室及第三、四脑室未见扩张、积血。分层解剖颈部皮下组织及肌肉检查，未见挫伤、出血，甲状软骨、舌骨未见骨折，甲状腺位置、大小、形态正常，喉头轻度水肿，会厌未见损伤，双侧扁桃体轻度肿大，咽喉内未见异物阻塞，气管、食管粘膜光滑。分层解剖胸腹部皮下及肌肉，双侧胸部肌肉片状出血，左侧3-5肋骨骨折，右侧2-5肋骨骨折，骨折周围肋间肌片状出血。按常规打开胸、腹腔，各器官均在原位。心包膜完整，心包腔内见少许淡黄色积液，心外膜光滑，未见出血、破裂。原位剪开肺动脉，未见血栓栓塞。心脏重292.0g（正常参考值240.0-260.0g），大小为12.0cm×10.0cm×6.0cm，剪开各心腔检查，心瓣膜未见粘连、狭窄，测三尖瓣周径11.5cm，肺动脉瓣周径7.0cm，二尖瓣周径9.5cm，主动脉瓣周径7.0cm，左心室壁厚1.0cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.0cm。左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，未见异常，窦房结、房室结区未见挫伤、出血。左肺重740.0g，大小为21.0cm×10.0cm×7.5cm，右肺重780.0g，大小为22.0cm×11.5cm×7.5cm。切开肺组织检查，切面暗红色，双肺肺尖可见结节状实变灶。肝脏重980.0g，大小为30.0cm×15.0cm×6.0cm，表面光滑，未见破裂、出血，切开肝组织检查，切面未见出血、血肿等。胆囊空虚，粘膜光滑，胆囊内未见结石、肿瘤。脾重75.6g，大小为9.5cm×6.5cm×3.5cm，包膜光滑，切面暗红色，未见破裂、出血。双肾共重242.0g，大小分别为9.5cm×6.0cm×3.5cm和11.0cm×6.0cm×4.0cm，包膜易剥离，表面光滑，切面皮髓质分界清楚，未见血肿、肿瘤等。左肾上腺重8.0g，位置、大小、形态正常，切面未见出血、坏死。右肾上腺下极见一椭圆形肿块，肿块大小为7.5cm×5.5cm×5.0cm；肿块与正常肾上腺组织分界清楚，切开检查，肿块内见较多新鲜血液涌出，血液量约30mL，肿块内组织受血液压迫后发生坏死。分离右肾上腺及肿块，右肾上腺重5.2g，肿块（不含出血）重50.0g。胰重109.0g，大小为15.0cm×5.0cm×4.0cm，形态正常，切面未见出血、坏死。胃充气、扩张，胃大弯长33.0cm，胃小弯长22.0cm，胃腔内可见液态食糜，约80mL，未闻及明显酒精气味，未见完整的药片、药丸，胃粘膜光滑，未见糜烂、出血、溃疡、肿瘤，幽门及贲门开口形态、大小正常。小肠、结肠、直肠、阑尾等位置、大小、形态未见异常，粘膜光滑，未见梗阻、出血、溃疡等。盆腔内未见积血和脓性分泌物，膀胱粘膜光滑，未见肿瘤、出血、溃疡等。泌尿系统各部均未见结石、损伤、肿瘤。子宫及附件共重218.2g，子宫大小为6.5cm×5.0cm×4.0cm；双侧卵巢大小分别为3.0cm×1.5cm×1.0cm和2.0cm×1.5cm×1.5cm。子宫内膜欠光滑，宫腔内可见节育环，子宫体见一大小为0.5cm×0.3cm×0.3cm的肿块，双侧卵巢未见出血、肿瘤等；子宫腔及双侧输卵管内未见胚胎、绒毛等。组织学检查，各内脏器官淤血性改变，喉头粘膜、气管粘膜、肺以及胃肠粘膜未见明显嗜酸性粒细胞浸润。大脑、小脑及脑干蛛网膜下腔血管扩张、淤血，部分血管周围见漏出性的红细胞。大脑皮质疏松、水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，大部分血管扩张、淤血,血管周围腔隙增宽，个别细小动脉发生硬化、玻璃样变，大脑白质疏松、水肿，未见明显的炎症细胞浸润。小脑分子层神经元细胞水肿，颗粒细胞层疏松，蒲肯野氏细胞突起减少，胞浆嗜酸性染色稍增强。脑干神经元胞体固缩，未见挫伤、出血。心外膜血管扩张、淤血，部分区域见较多淋巴细胞浸润，心内膜部分区域增厚及较多淋巴细胞浸润，心肌间质血管扩张、淤血，部分区域见红细胞分布，部分区域见较多淋巴细胞浸润，较多心肌纤维断裂或呈波浪状改变，窦房结、房室结未见肿瘤、出血、炎症等病变。冠状动脉内膜可见泡沫细胞分布，管壁未见明显增厚，管腔未见明显狭窄。喉头结缔组织疏松，部分区域见大量淋巴细胞浸润。扁桃体淋巴滤泡生发中心扩大，上皮下及间质内见较多淋巴细胞浸润。甲状腺滤泡结构清晰、完整，滤泡上皮未见增生，间质淤血，未见明显炎症细胞浸润。支气管粘膜层、粘膜下层血管扩张、淤血，部分区域见较多淋巴细胞浸润，支气管及细支气管管腔未见明显异物堵塞。肺膜未见增厚，未见明显炎症细胞浸润，肺间质血管扩张、淤血，部分区域见红细胞分布，部分区域见较多淋巴细胞浸润，部分肺泡腔见粉红色水肿液，部分肺泡腔见红细胞，部分肺泡腔扩张、肺泡隔断裂。双肺肺尖部见纤维化结节，结节内可见不典型的Langhans巨细胞。肝小叶结构可辨，较多肝细胞水肿，肝窦及间质血管淤血，汇管区见较多淋巴细胞浸润。胆囊粘膜自溶性改变。脾红髓、白髓、脾小梁结构存在，脾窦淤血，部分脾中央动脉发生硬化、玻璃样变。肾小球及肾小管结构存在，部分肾小球发生纤维化、玻璃样变，肾小管上皮细胞自溶，间质血管扩张、淤血，个别细小动脉发生硬化、玻璃样变，部分区域见较多淋巴细胞浸润。肾上腺有较多实质细胞发生空泡变，间质淤血。右肾上腺下极肿块实质为大量不规则多角形的瘤细胞，少数瘤细胞呈梭形，瘤细胞多形性显著，可见瘤巨细胞，偶见病理性核分裂象，瘤细胞胞质可见大量颗粒，部分瘤细胞发生坏死；间质为血窦，较多区域见片状出血。胰实质细胞点灶性自溶，间质淤血，未见出血及炎细胞浸润。胃粘膜上皮及腺体轻度自溶，粘膜浅层见较多淋巴细胞浸润，间质淤血，见少许淋巴细胞浸润。肠粘膜上皮及腺体自溶，间质见少许淋巴细胞浸润。阑尾粘膜上皮及腺体结构存在，粘膜层可见少量淋巴细胞浸润。子宫颈鳞状上皮及柱状上皮分界清楚，未见糜烂，皮下层见少量淋巴细胞浸润，子宫内膜呈增生晚期改变，部分区域见较多淋巴细胞及浆细胞浸润，子宫肌层部分区域见平滑肌瘤，部分区域见子宫内膜腺体和间质。卵巢见较多的白体。输卵管粘膜上皮清楚，未见胚胎、绒毛等。法医病理学诊断：右肾上腺下极嗜铬细胞瘤（7.5cm×5.5cm×5.0cm），继发瘤体内急性出血伴坏死；符合嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压病变：肾、脾、脑等器官细小动脉发生硬化、玻璃样变；心脏肥大（重292.0g，正常参考值240.0-260.0g）；部分肾小球纤维化、玻璃样变；心脏感染：多灶性心外膜炎、心肌炎及灶性心内膜炎；慢性呼吸道感染：慢性扁桃体炎；慢性咽喉炎；支气管粘膜慢性炎； 轻度间质肺炎；双肺肺尖陈旧性结核结节；肺点片状出血；肺水肿；局灶性肾炎；肾上腺实质细胞空泡变；慢性浅表性胃炎；子宫腺肌病；子宫平滑肌瘤；慢性子宫内膜炎；左右肋骨多发性骨折及肋间肌出血（抢救时形成）；胃充气、扩张（死后变化）；脑、心、肺、肝、脾、肾、胰、甲状腺等多脏器自溶以及淤血。

1.根据被鉴定人某女系统尸检结果，尸表检查未见烧伤、冻伤及内脏器官未见致命性损伤，不支持高低温及机械性损伤致死；颈部未见扼、勒痕，口鼻未见捂压痕迹，不支持机械性窒息致死；尸表未见明显中毒征象，尸体解剖及病理检查未见常见毒物中毒的形态改变，结合温州医科大学司法鉴定中心毒物检验（温医大司鉴中心[2017]毒鉴字第XX号）结果，心血中仅检出少量异烟肼（1.7μg/mL，异烟肼中毒血浓度为20-50μg/mL），胃内容物中虽检出少量乙醇但心血中未检出，胃内少量乙醇符合死后产生，其余所筛查的毒物均为阴性，故不支持中毒致死。此外，该被鉴定人喉头粘膜、气管粘膜、肺以及胃肠粘膜未见明显嗜酸性粒细胞浸润，其心血总IgE为24 IU/mL（参考值0～200 IU/mL），未见明显升高，上述均不符合过敏性休克的特征，因此，亦不支持该被鉴定人因为发生过敏性休克而死亡。

2.根据文献资料介绍，嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的一种神经内分泌肿瘤，主要分泌儿茶酚胺，使小血管收缩、心率加快及心排血量增加。肿瘤位于肾上腺者占80%-90%，且多位于一侧肾上腺，其临床症状与儿茶酚胺分泌过量有关，分泌的儿茶酚胺使小血管收缩及心排血量增加，引起持续性或阵发性高血压及多器官功能、代谢紊乱，患者可因急性心力衰竭或高血压脑出血而猝死。此外，嗜铬细胞瘤继发出血、坏死后，可表现为严重的、持续的一侧腰腹部疼痛，常伴随恶心或呕吐，瘤体的破坏可导致大量儿茶酚胺释放, 出现交感神经过度兴奋症状, 如:出汗、心悸、高血压和周围血管收缩等，其中以高血压危象表现最明显，进而发生急性心力衰竭导致猝死。

3.根据系统尸检及组织病理学检查结果，该被鉴定人的右肾上腺下极患有一个嗜铬细胞瘤，大小为7.5cm×5.5cm×5.0cm，虽然肿瘤边界完整，未见破裂，但是切开肿瘤检查发现瘤体内较多新鲜血液涌出，瘤体内组织受压后发生坏死，提示该肿瘤发生了急性出血，瘤体内释放出大量的儿茶酚胺，经肿瘤周围组织毛细血管吸收入血，产生儿茶酚胺中毒症状，也即交感神经过度兴奋症状，引起外周循环阻力和血压急剧升高、心脏负荷急剧加重。医院抢救记录显示，该被鉴定人在2017年11月25日20:50血压为162/123mmHg，21:00血压为145/115 mmHg，21:15血压为147/107 mmHg，21:25血压为0/0 mmHg，表明该被鉴定人死亡前仍处于高血压状态，其死亡前的临床表现印证了尸检的结果。

4.根据文献资料介绍，嗜铬细胞瘤可以引起继发性高血压。该被鉴定人的组织器官病理学检查结果发现，肾、脾、脑等器官细小动脉发生硬化、玻璃样变，心脏肥大，符合高血压引起的心血管系统病变，故被鉴定人某女符合嗜铬细胞瘤长期、慢性分泌儿茶酚胺激素所引起的继发性高血压。系统尸检及组织病理学检查结果还发现，该被鉴定人存在一定程度的呼吸道感染（扁桃体炎；咽喉炎；支气管粘膜慢性炎），并由此累及心脏，发生心脏轻度感染（多灶性心外膜炎、心肌炎及灶性心内膜炎）。因此，综合分析认为，被鉴定人某女系在上述心脏病变（心脏肥大，多灶性心外膜炎、心肌炎及灶性心内膜炎）的基础上，嗜铬细胞瘤瘤体内发生急性出血伴坏死，大量儿茶酚胺吸收入血，进入血液循环，引起外周循环阻力和血压急剧升高、心脏负荷急剧加重，最终导致急性心力衰竭而死亡。

根据案情、系统尸体解剖所见、法医病理组织学检验、毒物化学检查结果，综合分析认为，被鉴定人某女系在心脏病变的基础上嗜铬细胞瘤瘤体内发生急性出血伴坏死，大量儿茶酚胺吸收入血引起急性心力衰竭而死亡。