2013年11月17日，丁某因交通事故致左肱骨下段骨折受伤入院，住院期间予以左肱骨下段骨折切开复位内固定术+桡神经探查术。2014年12月22日，丁某再次入院，并在次日行内固定取出术。2016年2月16日，丁某因出现反复洗手、计数等强迫症状入院治疗，后期因此多次入院治疗。现人民法院委托南通三院司法鉴定所对丁某伤残程度、精神类疾病与交通事故的因果关系及参与度进行鉴定。

南通三院司法鉴定所收到委托后，对委托事项及送检材料均进行了文证审查，委托事项符合法律规定，属于本所能力范围；送检材料基本具备鉴定要求。2017年5月19日，本所对提供的影像资料进行了阅片，并在丁某的代理人在场的情况下，在南通三院司法鉴定所检查室对被鉴定人进行了法医学检查。活体检查后，南通三院司法鉴定所收到委托方补充提供的病历材料，并对补充材料进行了认真审查，具备鉴定要求。

（一）资料摘录

1.某县人民医院出院记录

入院日期：2013-11-17。出院日期：2013-12-1。

出院诊断：左肱骨下段骨折伴桡神经损伤，胸4椎体骨折

入院时情况：患者因“车祸致伤左上肢疼痛活动受限一小时余”入院。入院查体：左上臂肿胀，畸形，压痛，活动受限，左腕及左手桡侧三指麻木，左腕左手活动可。脊柱胸段肩胛角水平压痛。X片：左肱骨下段骨折。

住院经过：患者入院后，予石膏托外固定，完善相关辅助检查，于2013年11月20日行左肱骨下段骨折切开复位内固定术+桡神经探查术，术后予补液抗感染治疗。

2.某县人民医院出院记录

入院日期：2014-12-22。出院日期：2014-12-29。

出院诊断：左肱骨下段骨折术后

入院时情况：患者因左肱骨下段骨折术后十二个月入院。入院查体：左肩活动无受限，左手虎口区轻微麻木感。

住院经过：患者入院后，于2014年12月23日行内固定取出术。

出院情况：左手虎口区轻微麻木感……

3.某县第二人民医院门诊病历摘录：

2016-2-16主诉：反复洗手、计数三年余。

现病史：患者三年前无明显诱因，出现反复洗手、计数、焦虑、紧张，影响正常生活。

精神检查：神志清，定向可，强迫思维，强迫洗手，思维内容围绕疾病相关因素，自知力完整。

4.某县第二人民医院出院记录

入院日期：2016-2-16。出院日期：2016-3-8。

出院诊断：强迫障碍。

入院时情况：因反复洗涤，焦虑、眠差半年余入院。精神状态：意识清，意识清晰，定向力完整，接触主动，未引出感知觉障碍，思维内容围绕自身疾病问题，情绪烦躁、焦虑，意志行为正常，自知力完整。

诊疗经过：入院完善相关辅助检查，排除器质性因素以进一步明确诊断。入院后予药物改强迫、焦虑症状，生脉注射液改善脑循环等支持性治疗，心理治疗，行为治疗，工娱治疗等对症支持性治疗。经治疗患者目前病情改善，强迫症状基本缓解，对疾病有一定的认识，情绪可。

出院情况：患者一般情况尚可，精神症状基本稳定，洗涤次数及时间较前明显减少，但仍需督促，对疾病有一定认识，但批判力不足，治疗依从性尚可，社会功能恢复欠佳，不愿外出工作。

5.某县第二人民医院出院记录摘录：

入院日期：2016-4-29 出院日期：2016-5-24

出院诊断：强迫性障碍

因反复洗涤，焦虑、眠差半年余入院。入院后予药物改强迫、焦虑症状，生脉注射液改善脑循环等支持性治疗。

6. 某县第二人民医院出院记录

入院日期：2016-5-30。出院日期：2016-7-12。

出院诊断：强迫性障碍。

因反复洗涤，焦虑、眠差半年余入院。入院后予药物改强迫、焦虑症状，改善脑循环等支持性治疗。

7.某县第二人民医院出院记录

入院日期：2016-7-17。出院日期：2016-9-4。

出院诊断：强迫障碍。

因反复洗涤，焦虑、眠差半年余入院。入院后予药物改强迫、焦虑症状，改善脑循环等支持性治疗。

8. 2016-1-8某县人民医院肌电图报告

NCV：运动和感觉神经传导速度和波幅正常范围，提示左侧桡神经感觉传导速度波幅降低。

9. 2017-5-27某市人民医院肌电图报告单

NCV：所检神经中，左侧桡神经CMAP的波幅较对侧减小1/2左右；左侧前臂外侧皮神经的SNAP的波幅稍减小；左侧桡神经SNAP的波幅减小；左侧桡浅神经SNAP的波幅较对侧明显减小。EMG：所检肌群放松时，左臂丛神经束以下支配的部分肌群可见少量自发电活动；轻收缩时，上述肌群的MUP时限增宽；最大用力时募集相减少呈单纯混合相。

提示左臂丛神经束以下部分损伤电生理表现（其中累及桡神经较严重损伤，其余轻度损伤）。

（二）法医学检验

1.检验方法及设备

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。鉴定中使用了阅片灯、不干胶比例尺、钢卷尺、骨骼量角器等设备。

2.体格检查

被检者神志清，步行入室，应答切题。左上臂前侧见13cm纵向手术疤痕，最宽处为1cm，自诉疤痕处痛觉敏感。左肩、肘关节主动活动受限，其中左肘关节两次主动活动测量结果分别为：0°-86°、0°-78°（健侧：0°-139°），被动检查无法完成。左上肢感觉检查不确定，前后矛盾，左虎口区浅感觉减退。检查过程中被鉴定人焦虑，有拒查情绪。

（三）阅片及会诊

2013年11月17日左肱骨正位X线片示：左肱骨中下段骨折，断端错位分离伴有成角。

2013年11月19日胸椎正侧位X线片示：胸4椎体骨折，椎体压缩程度不足1/3。

2013年11月30日胸椎CT片示：胸4椎体骨折，椎体可见压缩线影，椎体高度轻度变扁。

2014年9月24日左肱骨正位X线片示：左肱骨骨折钢板螺钉内固定术后，断端对位可，骨折线基本消失。

2014年12月25日左肱骨正侧位X线片示：左肱骨骨折钢板螺钉内固定取出术后，肱骨可见多枚孔影，断端对位对线良好。

根据委托方提供的案情材料、病史、影像资料及肌电图检查，结合本所阅片、检查，分析如下：

1.关于丁某的损伤诊断

丁某在交通事故中受伤，伤后至医院就诊，病历记载左上臂肿胀、畸形、压痛，活动受限，左腕及左手桡侧三指麻木，脊柱胸段肩胛角水平压痛；摄片检查示左肱骨下段骨折、胸4椎体骨折；住院期间行左肱骨下段骨折切开复位内固定术+桡神经探查术；肌电图检查示左侧桡神经损伤；活体检查见左上肢手术疤痕形成；故丁某左肱骨骨折、左侧桡神经损伤、胸4椎体骨折诊断成立。

2.关于丁某左肩、肘关节活动障碍的分析

本次鉴定检查过程中，丁某表现出左肩、肘关节活动障碍，由于被动检查存在明显抗拒情绪，导致仅测量了两次肘关节的主动活动度数，现就左肩、肘关节活动障碍分析如下：

⑴ 本次事故导致丁某左肱骨下段骨折，骨折部位离肩关节、肘关节较远，正常情况下经治疗后不会导致明显左肩、肘关节功能障碍。

⑵ 虽然本次外伤还导致丁某左桡神经损伤，但桡神经损伤损伤不可能影响肩关节功能。

⑶ 丁某于2014年12月22日入院，入院查体中记录左肩活动无受限，与目前的左肩活动明显障碍存在矛盾。

⑷ 丁某于2014年12月22日入院，入院情况及出院情况中均记录仅左手虎口区轻微麻木感，没有记录其他感觉运动障碍，说明桡神经损伤已不会影响肘关节活动，而目前两次主动活动结果不一致，被动活动拒查，不符合神经损伤引起的功能障碍特点。

综合上述分析，目前左肩关节活动障碍没有外伤病理基础，也与取内固定时出院记录明显矛盾；左肘关节活动障碍外伤病理基础不充分，现检查的主动活动结果不能反映真实的活动状况。

3.关于桡神经损伤及提供的肌电图结果分析

⑴丁某首次入院时病历记录左腕及左手桡侧三指麻木，手术中进行了桡神经的探查，术后经过1年左右的恢复，取内固定时检查仅左手虎口区轻微麻木感，说明桡神经损伤已明显恢复。而本次鉴定时检查，丁某左上肢感觉障碍区域前后矛盾，无法确切定位。

⑵本次鉴定中，委托方补充提供了两份丁某的肌电图检查报告，某县人民医院2016年1月8日检查结果为左侧桡神经感觉传导速度波幅降低，某市人民医院2017年5月27日检查结果为左臂丛神经束以下部分损伤电生理表现（其中累及桡神经较严重损伤，其余轻度损伤），两次检查结论矛盾。对此本所作如下分析：首先，影响肌电图检查结果的因素相当多，临床上肌电图检查结果经常会出现假阳性，而一般不会出现假阴性，即肌电图正常可以说明神经没有损伤或损伤已恢复，肌电图异常不能证明神经一定存在损伤。故本案中某市人民医院肌电图检查结果不能证明检查时桡神经一定仍存在严重的损伤；其次，丁某2013年11月17日交通事故致左桡神经损伤，伤后经过手术探查治疗，根据病历记载及2016年1月8日检查，除局部感觉障碍外伤，左侧桡神经损伤已基本恢复接近正常，临床上神经损伤经治疗恢复后不可能再出现程度的加重，而丁某在左侧桡神经已基本恢复情况下，1年后于2017年5月27日再次检查提示左侧臂丛神经损伤，累及桡神经较严重损伤，该肌电图结果无法用交通事故外伤解释，亦不符合临床的正常转归。

4.关于精神障碍与交通事故的因果关系及参与度分析

根据委托方提供的病史资料，丁某强迫障碍诊断成立，现对强迫障碍与交通事故的因果关系及损伤参与度作如下分析：

⑴强迫障碍属于焦虑障碍的一种类型，是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经精神疾病，其特点为有意识的强迫和反强迫并存。强迫障碍的病因复杂、尚无定论，目前认为主要与心理社会、个性、遗传及神经-内分泌等因素有关。

⑵根据委托方提供的病历材料，没有发现丁某颅脑方面任何损伤的记载，即没有发现导致外伤性（器质性）精神障碍的病理基础。

⑶丁某2016年2月16日在某县第二人民医院就诊时的门诊病历中主诉为“反复洗手、计数三年余”（与距离外伤的时间有明显矛盾），当天住院，相应的出院记录中主诉却为 “反复洗涤，焦虑，眠差半年余”，后期丁某持续入院治疗，主诉均为“反复洗涤，焦虑，眠差半年余”，根据现有材料，丁某强迫障碍准确的发病时间无法明确。

鉴于强迫障碍本身属于内源性精神疾病，丁某在2013年11月17日交通事故中又没有颅脑损伤的依据，伤后因强迫障碍首次就诊时间距离交通事故发生时间相隔较长，且无法明确强迫障碍的准确发病时间，故根据现有材料，没有证据证明其精神障碍与交通事故存在因果关系。

5.关于伤残程度评定

⑴只有器质性精神障碍才可以评定伤残程度，本案中，根据上述分析，丁某强迫障碍属于非器质性精神障碍，且与交通事故的因果关系不能认定，不宜据此进行评定伤残；同时，根据委托方补充提供的确认材料，明确无需对精神障碍进行伤残程度评定，故对丁某精神障碍的伤残程度问题本所不予考虑。

⑵本次外伤导致丁某左肱骨骨折、左侧桡神经损伤、胸4椎体骨折，经过临床治疗，现伤情已稳定，具备伤残程度评定的条件。

根据本所鉴定中阅片及上述的分析，左肱骨骨折部位离肩、肘关节较远，骨折本身愈合良好，对关节活动不会产生明显影响；左侧桡神经损伤经过治疗，在取内固定时检查及某县人民医院肌电图检查，已基本恢复，仅存在局限性轻度感觉障碍，对肢体的运动不会产生影响；本次鉴定中检查时丁某呈现出来的左肩、肘关节主动活动障碍，肩关节活动障碍没有任何外伤依据，肘关节活动障碍无法用外伤解释，故均不能据此评定伤残。退一步讲，根据丁某两次左肘关节主动活动测量数据，活动范围分别为0°-86°、0°-78°，与健侧肘关节0°-139°的活动范围对比测量，并根据肘关节占一上肢功能的12%计算，左肘关节功能丧失不足左上肢功能的10%。对照（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.10.i条（一肢丧失功能10%以上）及有关规定，左肱骨骨折（左肘关节活动障碍）及左桡神经损伤均未构成伤残。

丁某胸4椎体骨折，经本所阅片，椎体压缩程度不足1/3；对照（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.3.c条（胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折）之规定，此损伤未构成伤残。

1.丁某交通事故致左肱骨骨折、左桡神经损伤、胸4椎体骨折，其损伤后遗症未达到伤残程度。

2.丁某强迫障碍属于非器质性精神障碍，没有证据证明其精神障碍与交通事故存在因果关系。