2019年04月03日，高XX受伤致左股骨颈骨折，行手术治疗，后继发肺部感染，8月14日因间质性肺病、呼吸衰竭死亡。现某法院委托本所依照对高XX自肺部感染至其去世前整个疾病治疗过程与交通事故之间的因果关系及参与度进行法医学鉴定。

（一）病历摘要

1、XXX大学附属医院出院记录摘录：

入院日期：2019年04月03日，出院日期：2019年04月13日。

出院诊断：左股骨颈骨折。

入院时情况:患者因"外伤致左髋部疼痛、活动受限4小时 余"入院。专科检查:左髋部压痛明显,左髋关节活动受限,左下肢末梢血循感觉正常,余未见明显异常。辅助检查:左侧股骨颈骨折。

入院后完善检查,于2019年04月09日行左股骨颈骨折闭合复位内固定术,术后予以对症支持治疗，好转出院。

2、XXX妇幼保健院出院记录摘录：

入院日期：2019年05月30日，出院日期：2019年06月11日。

出院诊断：肺炎病因待查(真菌?免疫系统疾病?)，肝功能异常。

入院时情况:患者因“咳嗽伴气喘半月”入院，检查:T:38.2神清，两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，心率80次/分，律齐，腹软，双下肢不肿。胸部平扫(2019-05-30):两肺炎症。两肺纤维陈旧灶。主动脉硬化。1个半月前有骨折手术史，而后在家卧床。

入院后查血常规(成人)(2019-05-30):白细胞5.80x10~9/L，中性粒细胞83.1%、红细胞4.39 x10~9/L，血红蛋白121g/L，血小板272x10~9/L，高敏C反应蛋白19.60mg/L;血沉55mm/h:肺炎支原体抗体IgG>300AU/ML，肺炎支原体抗体IgM0.02阴性一AU/ml;肌钙蛋白0.01ng/ml;凝血功能凝血酶原时间11.40s，国际标准化比值0.99，部分凝血活酶时间36.5s，D-二聚体1.02ng/L，心酶谱：谷草转氨酶95U/L，乳酸脱氢酶335U/L，肌酸激酶41.5U/L，肌酸激酶同功酶16.2U/L肌酐79.0umol/L，钾3.53mmo1/L，钠141.3mmo1/L，氯102.8mmo1/L，镁0.884mmol/L，二氧化碳结合率23.70mmo1/L;予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、莫西沙星静滴、磷酸奥司他韦口服治疗5天，效果欠佳，仍有气喘，复查胸部CT胸部平扫(2019-06-04):两肺炎症，右肺病变较前稍有进展。患者气喘症状改善不明显，06月06日请XX附院主任医师会诊如下，病灶考虑炎症性病变，建议抗生素升级(泰能+莫西)。激素加量，还需排除特殊微生物感染(真菌、病毒等)及免疫系统疾病，建议完善G、GM实验、风湿免疫指标，必要时完善气管镜行肺泡盥洗液NGS检测明确病原菌。和家属沟通后表示，目前抗生素暂升级治疗观察，转附院讲一步诊治。

3.XX大学附属医院出院记录摘录：

入院日期：2019年06月11日，出院日期：2019年06月26日。

出院诊断：肺部感染，间质性肺炎，肌炎可能，高血压病。

入院时情况:患者因“咳嗽伴气喘1月”入院，查体:T:36.1C，P:85次/分，R:21次/分，BP:115/70mmtg。神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体配合。唇绀，咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，无抵抗。气管居中，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，闻及少许散在湿啰音。心律齐，四肢无畸形，活动自如，左大腿外侧缘可见6cm陈旧性手术瘢痕，双下肢不水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院后完善相关检查，予抗感染，抗病毒，止咳化痰，营养心肌，解痉平喘，利尿等治疗，现患者肺部病变较前进展，外送肌炎抗体谱考虑肌炎，结合风湿科会诊意见，予以出院，至我院风湿科进一步诊治。

4.XX大学附属医院出院记录摘录：

入院日期：2019年06月26日，出院日期：2019年06月28日。

出院诊断：间质性肺炎，皮肌炎，左股骨颈骨折术后状态

入院时情况:患者因“活动后气急一月余”入院。查体:T;36.0℃，P;82次/分，R:27次/分。Bp:130/84mmHg。神志清，精神可。双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在湿啰音。心率82次/分，律齐，2019-06-12胸部CT:两肺炎症，部分间质性，建议治疗后复查。右中肺肺大泡，右下肺钙化灶。B型利钠肽、心肌标志物正常。ENA系列+ANA:抗SSA/52KD弱阳(+)，超敏C反应蛋白9.04mg/ L。肝功能:门冬氨酸氨基转移酶30U/L，丙氨酸氨基转移酶34U/L，白蛋白28.5g/ L，球蛋白18.0g/ L、乳酸脱氢酶297U/ L。肌酶谱:门冬氨酸氨基转移酶51 U/L，乳酸脱氢酶339U/L，a-羟丁酸激酶223 U/ L。CEA系列:癌胚抗原13.6ng/ml，血清铁蛋白1696.5ng/m1，细胞角蛋白19片段(Cyfra21-1)9.12ng/m1。血常规:白细胞计数15.0*10-9/ L，中性粒细胞分类85.8%，红细胞计数5.34*1012/ L，血红蛋自150g/ L，血小板计数327.0*10~9/ L。2019-06-24复查胸部CT:两肺散在间质性炎症，较2019-06-12部分稍进展，建议治疗后复查。右中肺肺大泡，右下肺钙化灶，抗MDA5抗体阳性(+++)，抗Ro-52抗体阳性(+)。

入院后完善相关检查，予告病重，予糖皮质激素、环磷酰胺(2019-06-26环磷酰胺0.6g)静滴控制病情、多功能监护、补充白蛋白、补钙、护胃、降压等治疗。建议患者使用他克莫司、吡非尼酮/尼达尼布、丙球等治疗。患者仍有明显活动后气急，患者家属联系至XX仁济医院或XX肺科医院进一步诊治，要求出院,予出院。

5.XXX人民医院出院记录摘录：

入院日期：2019年06月28日，出院日期：2019年07月23日。

出院诊断：间质性肺病伴感染,低氧血症,皮肌炎,高血压病,左股骨颈骨折术后状态,低蛋白血症,高脂血症,主动脉轻中度关闭不全,肝损害,低钾血症。

入院时情况:患者因“进行性咳喘两月余”入院。查体:神志清，精神萎，口唇微绀。双肺呼吸音低,可闻及散在湿啰 音及Velcro啰音,心率86次/分。律齐、未闻及病理性杂音。腹平软、无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。XX附院 胸部CT:胸廊对称，纵膈及气管居中。两肺纹理增多、紊乱，两肺散在斑片、条索影及磨玻璃影，部分网格状、蜂窝状改变，邻近胸膜多出局限增厚牵拉。两肺野透亮度增高，散在大小不等囊状透亮区。叶间裂胸膜增厚。双侧肺叶、段支气管尚通畅，心影部大,纵膈内未见明显肿大淋巴结。较2019-06-12部分进展。2016-06-24通大附院ENA+ANA系列:抗SSA/52KD弱阳性。

入院后完善相关检查，予抗感染，解痉平喘，使用激素、甲强龙，止咳化痰，抗真菌，降压，改善循环，护胃等治疗。患者经治疗后咳喘改善，复查胸部CT病灶较前稍吸收，激素减量病情无反复，好转出院。

6.XXX人民医院出院记录摘录：

入院日期：2019年08月01日，出院日期：2019年08月14日。

出院诊断：间质性肺病伴感染 ，Ⅱ型呼吸衰竭 ，呼吸性酸中毒，肺气肿可能，皮下气肿;充血性心力衰竭 肺源性心脏病，心肌损害，窦性心动过速， 心功能IV级，皮肌炎可能，高血压症，左股骨颈骨折术后状态，皮损，肝损害，高脂血症，低钾血症。

入院时情况:患者因“进行性咳喘四月余，再发三天”入院。查体;神志清、精神萎、平车推入病房，口唇绀。双肺呼吸音低,可闻及散在Velcro啰音,心率122次/分，律齐,未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，臀部皮肤泛红，有少许脓点，双下肢轻度凹陷性浮肿。

入院后完善相关检查，入院心电图:窦性心动过速，右房肥大可能、顺钟向转位;予I级护理,告病重,心电监测生命体征，卧气垫床,吸痰，予哌拉西林他唑巴坦抗感染，多索茶碱、丙酸倍氯米松、复方异丙托溴胺解痉平喘,甲泼尼龙80mgbid抗炎、解痉、平喘,乙酰半胱氨酸泡腾片抗纤维化、止咳、化痰。改善循环，麝香保心丸改善心肌供血;目前激素用量较大，易出现胃溃疡等并发症，故予“泮托拉唑”静滴护胃等治疗。患者气喘进行性加重,予改用“美罗培南、莫西沙星、伏立康唑”等抗感染、抗真菌治疗,甲泼尼龙增至80 mg q8h静滴加强抗炎,患者烦躁明显，自觉气喘明显:不能配合无创呼吸机，建议气管插管机械通气，患者及家属拒绝。08-10出现皮下气肿，检查提示未见明显气胸，考虑纵膈气肿可能，患者脱离无创呼吸机氧饱和度降至50-60%，向患者家属交代病情后继续无创呼吸机辅助通气，患者拒绝皮肤切开，皮瓣引流排气、针刺排气、气管插管等进一步治疗。02:00开始出现血压、心率下降，予积极补液扩容及升压治疗后效果不佳，02:40心跳约20次/分，即心肺复苏，予肾上腺素间断静推，患者心率仍偏低，家属表示放弃抢救，拒绝气管插管机械辅助通气等治疗，予自动出院。

7.居民死亡医学证明书摘录：

死亡日期：2019年8月14日，死亡原因：间质性肺病，呼吸衰竭。

根据现有鉴定材料，结合组织南通市第一人民医院司法鉴定所专家会鉴，综合分析认为：

1.被鉴定人高XX 2019年4月3日因交通事故致左股骨颈骨折，行左股骨颈骨折闭合复位内固定术，伤后近二个月因并发肺部感染再次住院，经治疗无好转，转院，继续予以抗感染、抗病毒、止咳化痰、解痉平喘等治疗，经多次会诊及检查，确诊为“间质性肺炎伴感染、低氧血症、皮肌炎”、“间质性肺病、呼吸衰竭”，病情持续恶化，经积极抢救治疗无效，于2019年8月14日死亡。综合被鉴定人的病程经过，分析认为：被鉴定人为老年患者，创伤、手术、麻醉、卧床制动，可并发肺部感染（肺炎），从而诱发加重自身疾病（间质性肺病）的发生发展，最终致呼吸衰竭死亡。

2.审核医疗费用，其第一次住院费用（住院号1653747）为伤后股骨颈骨折诊疗、手术、内固定等费用，与交通事故有直接因果关系。第二、第三次住院费用（住院号590809、1678078）以积极抗感染、抗病毒及对症治疗为主，第四、第五、第六次住院费用（住院号1683635、91542、92939）以免疫抑制剂治疗自身疾病为主，同时予抗感染、解痉平喘、止咳化痰、吸氧、辅助通气、全身支持抢救等治疗。

3.鉴于交通事故外伤诱发加重自身疾病的发生发展，且自肺部感染至死亡疾病治疗过程中，肺部感染与自身疾病相互交叉、难以区分。综合分析认为：被鉴定人自肺部感染至其去世前整个疾病治疗过程与交通事故外伤之间存在间接因果关系（轻微作用），建议外伤参与度为15%。

综上所述，分析认为，被鉴定人高XX自肺部感染至其去世前整个疾病治疗过程与交通事故外伤之间存在间接因果关系，建议外伤参与度为15%。