简要案情：李某，男，1945年生人。2014年8月20日，被他人推倒后致伤。伤后先后经两次法医学鉴定，鉴定意见分别为“轻伤二级”、“不宜进行损伤程度鉴定”。现办案机构提请对李某的肩关节脱位与外伤的因果关系以及损伤程度进行法医学鉴定。

病历及相关资料：

1．伤后某医院住院病历载：入、出院日期：2014年8月20日、2014年9月17日。现病史：30分钟前患者被人打伤，当即感右肩部疼痛、肿胀，活动受限，右上肢不能上举，伴头晕，双手多发酸困、疼痛，无其他伴随症状，遂急诊到我院就诊，急拍片示：右肩关节脱位……。专科检查：脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛，中线无偏移，四肢无畸形，右肩关节明显触痛、肿胀，活动受限，关节囊重叠，肩关节弹性固定，右上肢不能上举，余无异常。2014年9月6日肩关节MRI（MRI：16374）示：（1）右侧肩关节肱骨头及肱骨上段骨髓水肿，肱骨头关节面下囊变区；（2）右侧肩关节肩袖损伤；（3）右侧肩关节关节腔积液；（4）右侧肩关节退变；以上请结合临床及其他检查，必要时复查。治疗经过：手术进行右肩关节脱位手法整复术，予三角巾悬吊固定。出院情况：神志清，精神好……。查体：右肩关节酸困、压痛，上举困难，但较前明显好转。出院诊断：（1）右肩关节脱位；（2）全身多发软组织损伤。

2.伤后某医院MRI诊断报告单载：2015年1月8日。影像诊断：（1）右肩关节半脱位；（2）右肩峰骨挫伤；（3）冈上肌肌腱部分撕裂，肩胛下肌肌腱损伤；（4）肩锁关节退行性改变。

3．李某的询问笔录：问：你的右胳膊之前是否受过伤？答：没有受过伤，但是胳膊脱臼两次，分别是去年三月份和六月份的时候，三月份那次我忘记是怎么脱臼的，六月份的时候我去地里摘黄瓜的时候，右胳膊伸出去，然后就脱臼了。

李某于伤后1年来法大法庭科学技术鉴定研究所检查见：双侧肩关节对称，右肩无外伤痕，诉右肩疼痛。肩关节活动度：水平前屈左90°/右70°，外展左90°/右70°，内收左30°/右30°，后伸左40°/右10°，上举左170°/右70°，外旋左80°/右50°，内旋左90°/右90°。三角肌肌力可、双上肢肌力可，无肌萎缩，腱反射对称，霍夫曼氏征（-）。余常规检查未见明显异常。（正面像见附件1）

2014-8-20右肩关节X线片示：该片中显示两幅图像，左侧一幅为右肱骨头前脱位，右侧一幅为右肱骨头复位；其中右肱骨头外后上部略平直，伴局部硬化，肩锁关节呈明显骨质增生，提示陈旧性改变。（见附件2-A）

2014-8-25右肩关节X线片示：右肩关节脱位已复位，肩关节间隙尚可。（见附件2-B）

2014-9-6右肩关节MRI片示：右侧肩关节肱骨关节下可见片状压脂T2WI高信号影，肱骨头可见小片状长T1长T2信号影，压脂呈高信号，邻近软组织少量水肿；肩峰及肩锁关节面欠光整，冈上肌肌腱见片状压脂长T2信号，冈上肌、冈下肌明显萎缩；关节腔内可见条状长T2信号。考虑为右侧肩关节肱骨头局限性骨髓水肿，右侧肩袖损伤，右侧肩关节腔积液；右侧肩关节退行性改变。（见附件2-C）

2015-1-8右肩关节复查MRI片示：右侧肱骨头局限性骨髓水肿较前减轻，冈上肌、冈下肌明显萎缩，其余各肌腱、肌肉未见明显异常信号。（见附件2-D）

2015-9-17右肩MRI片示：右侧肱骨头可见片状压脂T2WI高信号影，其内可见压脂高信号影，与2015年1月8日片比较再次出现右侧肱骨头骨髓水肿及邻近软组织水肿；关节腔内可见少量条片状压脂长T2信号，提示少量积液；冈上肌、冈下肌明显萎缩，较前两次无明显变化，提示右侧肩关节退行性改变。（见附件2-E）

李某于2014年8月20日受伤，经住院治疗，临床诊断为：1.右肩关节脱位；2.全身多发软组织损伤。

创伤性肩关节脱位按肱骨头脱位方向分为四种类型，即肩关节前脱位、后脱位、上脱位及下脱位，其中以前脱位最为多见，当肩关节处于外展外旋位跌倒或受到撞击，轴向的或后伸的暴力经肱骨传达于肩关节，如暴力足够强大，即可使肱骨头穿破关节囊的前下方造成前脱位，若肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，则引起肩锁关节明显脱位。

习惯性肩关节脱位，主要分为两类：第一类无明显创伤的病史，且身上多处关节也可能有过度伸展及松弛的现象。而第二类系因受伤后造成的习惯性脱位，多是因为明显的创伤，如运动伤害，像投掷动作太过用力，或投掷过程忽遇阻力；又如摔倒时以手撑地等意外的动作，造成肩关节脱位，几乎都是前方向的脱臼，在保守治疗（关节复位）后，又再发生脱位或半脱位的情形。

考察本例李某：

①外伤史明确，伤后就诊即查见“右肩关节明显触痛、肿胀，活动受限，关节囊重叠，肩关节弹性固定，右上肢不能上举”等征，X线片亦显示“右肩关节脱位”，并予手法整复术、三角巾悬吊固定治疗，其“右肩关节脱位”诊断明确。

②审阅受伤当天右肩关节X线片，显示“右肱骨头外后上部略平直，伴局部硬化，肩锁关节呈明显骨质增生”，提示陈旧性改变，敬请专家会诊，考虑符合习惯性脱位表现。

③审阅2014年9月6日（伤后半个月余）的右肩关节MRI片，虽显示“右肱骨头局限性骨髓水肿，邻近软组织水肿范围较小”，但未见明确的肌腱撕裂等异常征象，提示可能存在外伤，但外伤相对较轻。

④审阅2015年1月8日（伤后4个月余）复查MRI片显示右肱骨头骨髓水肿范围减小，邻近软组织水肿信号消失，提示其2014年9月6日右肱骨头骨髓水肿与邻近软组织轻度水肿可能与外伤有关。

⑤2015年9月17日（伤后1年余）复查右肩关节MRI片与2015年1月8日相比，片中再次出现右肱骨头骨髓水肿及邻近软组织水肿，提示近期有右肩关节脱位可能。

⑥同时，三次不同时期右肩关节MRI均显示右冈上肌与冈下肌明显萎缩，提示长期慢性过程。

⑦询问笔录记载其既往存在右肩关节脱位病史（详见询问笔录）。

综上分析，李某本次外伤后发生右肩关节脱位明确，同时其存在既往右肩关节脱位病史，受伤当时影像学资料亦显示右肱骨外后上部略平直伴局部硬化改变、冈上肌冈下肌明显萎缩等肩关节明显退行性改变，结合上述材料，考虑其右肩关节脱位符合习惯性脱位，其自身因素为主要原因。

故此，李某右肩关节脱位的严重程度虽已达到“轻伤二级”的范畴，但根据《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.3条“既往伤/病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定”的处理原则，我们认为：因李某本次外伤后发生的右肩关节脱位，考虑属习惯性脱位，自身因素为主要原因。此种情况不宜进行损伤程度鉴定。

需要指出的是：本次外伤有加重其原有疾病（症状体征）之可能。

1.李某本次外伤后发生的右肩关节脱位，考虑属习惯性脱位，自身因素为主要原因。此种情况不宜进行损伤程度鉴定。

2.本次外伤有加重其原有疾病（症状体征）之可能。

【附件】

附件1：正面像

附件2：影像学资料扫描图片

附件1：正面像照片

附件2：影像学资料扫描图片