2022年8月23日，张某驾驶渝F17D××小型普通客车由某乡往某街道方向行驶，08时42分，当行驶至某镇G211线1594Km+700m路段时，将道路上的行人程某某刮撞倒地，致程某某受伤，车辆部分受损的交通事故。2022年8月26日09时38分许，程某某在某县人民医院经抢救无效死亡。

资料摘要

某县人民医院住院病历（住院号：XXXXXXXXX）：程某某，女，86岁，因车祸伤致全身多处疼痛伴活动受限2+小时于2022年8月23日10时41分入院；2+小时前在某镇某村被小车撞倒，伤及全身多处，以头部、颈部、胸部、下腹部、右肩部疼痛为甚，伴活动障碍、呼吸困难、胸闷、气促、腹痛不适；查体：T 36℃，P 79次/分，R 25次/分，BP 105/55mmHg；头颅无明显畸形，额顶部可见大小约10.0cm×4.0cm伤口，深及骨质，伴活动性出血，胸廓外观无明显畸形，挤压试验阳性，听诊呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，未闻及哮鸣音，脊柱无明显畸形，颈部压痛、叩击痛，颈6椎体棘突压痛、叩击痛明显，因疼痛活动受限，胸椎及腰椎广泛压痛、叩击痛，因疼痛拒绝活动，骨盆无明显畸形，挤压试验阳性，双腹股沟区压痛，留置尿管，尿色呈血性，下腹部压痛明显，无反跳痛，双下肢因疼痛拒绝配合查体，远端血运、感觉正常，足趾可自主活动，右肩部压痛、叩击痛，锁骨远端可扪及骨擦音、骨擦感，右肩活动受限，右手淤青、肿胀，活动受限，局部皮肤挫伤、发黑坏死，手指活动可，远端感觉、血运正常，左上肢活动自如；CT：双侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变，双侧上颌窦及筛窦炎症，颈6椎体前缘骨折：颈椎退行性改变，右侧第2、7肋骨不全性骨折，右侧锁骨肩峰端骨折，右肺下叶肺挫伤，双肺上叶及右肺中叶炎性变，肝顶部钙化灶，肝右叶囊肿，宫腔内稍高密度影，考虑积血，右侧髂骨、耻骨上下支及左侧耻骨下支骨折；入院后给予吸氧、监护、双通道快速输液补液、羟乙基淀粉维持循环稳定、镇痛等抗休克治疗，床旁局部下头皮清创缝合， 术后予以抗生素预防感染、止痛、补液抗休克等对症治疗，2022年8月24日03:00左右，患者突发病情加重，意识障碍，呼之不应，血压:96/61mmHg，血压饱和度下降至76%(吸氧2l/分)，立即予以面罩高流量吸氧，请重症监护室会诊，予以转科进一步抢救，入科后给予气管插管呼吸机辅助通气，止血镇痛，营养支持，监控血压，补液、抗休克等综合对症支持治疗，患者病情无好转，患者很快死亡(2022年8月26日09时38分)；死亡原因：心跳骤停；死亡诊断：骨盆骨折(右髂骨、右耻骨上下支、左耻骨下支)，创伤性休克，呼吸衰竭，颈椎骨折C6，肺挫伤，肺炎，创伤性胸腔积液，血尿，闭合性颅脑损伤轻型，心肌损害，两根肋骨骨折不伴第一肋骨骨折(右侧第2、7肋)，右侧锁骨肩峰端骨折，头皮裂伤，闭合性腹部损伤，闭合性胸部损伤，多处皮肤浅表挫伤，尿道损伤?肾挫伤?膀胱损伤?失血性休克?右腕部损伤，胸椎骨折?腰椎骨折?心脏挫伤?

鉴定过程

（一）尸表检验

按中华人民共和国公共安全行业标准GA/T147－2019《法医学尸体检验技术总则》、GA/T 268—2019《道路交通事故尸体检验》和重庆法医验伤所《法医学尸表检验作业指导书》CQFY－B－11、《道路交通事故尸体检验作业指导书》CQFY－B－19进行。

老年女性尸体，尸长147cm，发育正常，营养中等；尸斑位于项部、腰背部及四肢背侧未受压部位，浅淡，压之褪色；尸僵强度较弱。

衣着情况：上穿：白底蓝、粉红、黄花长袖衬衣；下穿：蓝白条纹病号裤。

女式发型，发长20cm，色花白；双侧睑结膜苍白，角膜轻度混浊，双侧瞳孔直径0.5cm；双侧外耳道（-）；双侧鼻腔（-）；口唇粘膜完整，轻度紫绀，牙齿全部脱落，口腔内有少量淡红、黄色液体；右前额有长3.5cm缝合创口，右前额至右颊部在10.0cm×3.5cm条、片状表皮剥脱、皮下出血伴结痂，右耳前侧有3.0cm×1.5cm表皮剥脱、皮下出血伴结痂，右眼内眦内侧有1.5cm×0.5cm表皮剥脱、皮下出血伴结痂，眉正中有1.5cm×0.5cm青紫区，左前额有2.2cm×0.5cm表皮剥脱、皮下出血伴结痂，左眼外眦下外方有2.0cm×1.0cm表皮剥脱、皮下出血伴结痂。

颈部皮肤无明显损伤；颈部活动度无增大；气管居中。

胸廓对称，左前上胸部在3.0cm×2.5cm范围内有点状结痂及片状青紫区，右胸部有4.5cm×2.5cm青紫区；腹部平坦，右腰部外侧有15.0cm×6.5cm暗褐色区；外生殖器、会阴部（-）；骨盆挤压、分离试验（+）。

左肩前侧有4.0cm×2.5cm青紫区，左肘窝有2.5cm×1.5cm、1.0cm×1.0cm片状青紫区，左前臂中下段前侧有2.5cm×0.5cm暗紫红色区，左手背有4.5cm×2.5cm、6.0cm×3.0cm青紫区，左手中指近侧指间关节背侧有2.0cm×1.5cm青紫区，左手小指近侧指间关节背侧有1.5cm×1.0cm青紫区；右肩前外侧有2.0cm×1.0cm淡暗红色区，右肘后侧至右前臂上段后侧有9.0cm×4.0cm淡青紫区，右前臂上段后外侧在7.0cm×2.5cm范围内有点片状青紫区，右腕背侧有3.0cm×1.0cm暗紫红色区，右手背在6.5cm×3.0cm范围内有片状表皮剥脱、皮下出血及青紫区，其上有3.0cm×1.5cm暗紫红色结痂创面；双手甲床苍白、轻度紫绀；左大腿中下段内侧有7.0cm×5.0cm青紫区，其上有0.5cm×0.5cm、0.5cm×0.2cm表皮剥脱及皮下出血，左小腿上段前外侧在5.0cm×1.0cm青紫区，左小腿下段内侧有4.5cm×3.5cm青紫区；右膝前外侧有9.0cm×4.5cm表皮剥脱及皮下出血，右小腿上段前外侧有4.5cm×1.0cm青紫区，右踝外侧至右足背有8.0cm×7.0cm青紫肿胀区；余尸表检验（-）。

（二）尸体解剖

按中华人民共和国公共安全行业标准GA/T147－2019《法医学尸体检验技术总则》、GA/T 268—2019《道路交通事故尸体检验》、GA/T 148-2019《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》、SF/Z JD0101002-2015《法医学尸体解剖规范》和重庆法医验伤所《法医学尸体解剖作业指导书》CQFY－B－12、《道路交通事故尸体检验作业指导书》CQFY－B－19、《法医病理巨检取材方法作业指导书》CQFY－B－10进行。

作“T”型胸腹联合切口；腹壁脂肪厚2.3cm；右中上腹腹壁肌层出血；腹腔内有淡红黄色液体约200ml；腹腔内各实质脏器位置正常；肠道无套叠、扭转，阑尾内位，浆膜无脓性分泌物；肠系膜淋巴结无肿大，肠系膜血管无血栓形成；胰腺表面及周围组织无出血；下腹部及盆部腹膜后无出血；膈肌高度：左右侧均位于4、5肋间；肝脏下缘位置：剑突下3.5cm，右锁骨中线肋缘上2.0cm。

右1后肋骨折，右2-5肋于右锁骨中线外侧不全性骨折，右2-4肋于腋前线处骨折伴右2-4肋间肌出血，右6、7肋间肌出血，右7-9肋于右锁骨中线处及腋前线处骨折伴肋间肌出血；左4-5肋于锁骨中线处骨折；双侧气胸试验（-）；左、右肺与胸壁无粘连；左侧胸腔有400ml淡红黄色液体，右侧胸腔有450ml暗红色液体；胸腺由脂肪组织替代；心脏位置：左心尖平左5肋距正中线9.0cm，右心缘位于右3、4肋距正中线4.0cm；心包膜光滑、完整，心包腔内少量淡黄色液体；原位探查右心腔及肺动脉主干：心内膜无附壁血栓，心腔内有“鸡脂样”血凝块，肺动脉无血栓栓塞；提取心血42ml备检。

右肩背部肌肉有12.0cm×10.0cm出血区及右锁骨肩峰端骨折；舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折；扁桃体无肿大；喉头无水肿，声门无狭窄。

心脏：重330克，大小11.0cm×7.0cm×5.5cm；左心饱满，心尖钝圆；心外膜脂肪组织增生；心肌暗红色，质软；室间隔无缺损，卵圆孔已闭合；心室肌厚度：左1.1cm，右0.2cm；左心房、室内膜轻度增厚，余心内膜光滑；左心室肉柱及乳突肌增粗；各瓣膜周径：三尖瓣11.0cm，肺动脉瓣9.0cm，二尖瓣7.5cm，主动脉瓣7.0cm；冠状动脉开口位置正常，右冠状动脉管腔Ⅱ度狭窄，左冠状动脉前降支起始部管腔Ⅲ度狭窄，左冠状动脉旋支管腔Ⅰ度狭窄。

主动脉：内膜广泛黄色斑块，少量斑块破裂出血；外膜（-）。

肺脏：双肺饱满，肺膜完整，局部肺膜增厚；表、切面呈暗红、灰白色，挤压切面无明显液体溢出；气管、支气管腔粘膜轻度充血，管腔内无分泌物。

肝脏：重950克，大小24.0cm×10.5cm×6.0cm，包膜完整光滑，表面呈暗红、土黄色；切面呈暗红色，无坏死及占位性病变；胆囊充盈，无结石，胆道通畅。

脾脏：重60克，大小8.0cm×5.0cm×2.5cm；包膜光滑、完整；切面暗红褐色，脾小体不清。

胰腺：重70克，大小20.5cm×2.5cm×1.0cm，表、切面无明显出血、坏死及占位性病变。

肾脏：左肾重110克，大小8.5cm×5.0cm×3.5cm；右肾重100克，大小9.5cm×4.0cm×3.0cm；双肾表面光滑，包膜易剥离，切面苍白，皮髓质界限清楚，皮质厚0.4cm；肾盂无出血及脓性分泌物。

肾上腺：左侧大小5.0cm×2.0cm×0.5cm，右侧大小4.0cm×2.0cm×0.5cm，表、切面无出血及占位性病变。

食道、胃肠道：食道粘膜光滑，呈灰白色，未见糜烂、坏死、出血，食道内无异物；胃内空虚，无内容物，胃壁无出血、穿孔；粘膜无异常；肠壁及浆膜（-）。

颅脑：右额颞顶部有15.0cm×11.5cm头皮下出血，双侧颞肌无出血；颅骨无骨折；硬脑膜完整，硬脑膜外、下无出血；脑重1100克，大小15.5cm×13.0cm×8.5cm；脑表面血管轻度扩张、淤血；右颞枕叶在5.5cm×3.0cm范围内蛛网膜下腔出血；脑回轻度增宽，脑沟变浅；双侧小脑扁桃体轻度压迹；椎、基底动脉及Willis环完整，可见节段性斑块；侧脑室无出血；切面无出血及明显软化灶形成。

（三）显微镜观察

心脏：心肌细胞排列正常；心肌细胞灶性坏死伴纤维组织增生；部分心肌细胞肥大，核大深染；心肌细胞肿胀，肌浆凝聚，嗜伊红色增强，横纹不清；心肌间质纤维结缔组织轻度增生；间质疏松水肿；间质血管轻度扩张、淤血或空虚，细小动脉管壁增厚、玻变；心内膜增厚，纤维组织增生；心外膜脂肪组织增生；冠状动脉内膜增厚，纤维组织增生，内膜下脂质沉积，管腔Ⅲ度狭窄，中层平滑肌变性，外膜纤维组织增生。

主动脉：内膜增厚，纤维组织增生，内膜下脂质沉积，中层平滑肌变性，外膜纤维组织增生。

肺脏：部分肺泡壁增宽，纤维组织轻度增生，毛细血管空虚；部分肺泡腔内灶性红细胞；部分肺泡腔内少量水肿液；部分肺泡壁断裂、肺泡腔融合；肺间隔血管轻度扩张、淤血或空虚；部分细、小支气管管腔内少量粘液，管壁疏松水肿伴散在少许淋巴细胞浸润；气管粘膜部分脱落，粘膜下灶性出血；肺膜疏松水肿。

甲状腺：滤泡大小正常，滤泡上皮细胞无增生，胶质无吸收；间质纤维组织轻度增生，血管轻度扩张淤血或空虚，胞膜外灶性出血。

肝脏：肝小叶结构正常；肝细胞肿胀，核空泡变；肝细胞灶性坏死伴出血；汇管区纤维组织轻度增生，细小动脉管壁增厚、玻变；包膜（-）。

脾脏：白髓萎缩；血窦扩张、轻度淤血；中央动脉管壁增厚、玻变，管腔狭窄；包膜（-）。

胰腺：腺细胞肿胀、部分轻度自溶；间质纤维组织增生；实质及间质无出血及炎细胞浸润。

肾脏：肾小球毛细血管丛空虚，肾小球囊壁增厚，纤维组织增生；肾小管上皮细胞肿胀及轻度自溶；间质疏松水肿伴灶性出血，血管轻度扩张、淤血或空虚；细小动脉管壁增厚、玻变；肾盂粘膜部分脱落，周围灶性出血。

肾上腺：皮髓质结构正常，皮质类固醇颗粒无明显脱失，血窦轻度淤血。

食道：粘膜及粘膜下层（-）；肌层及外膜（-）。

胃：粘膜层上皮细胞部分自溶、脱落，粘膜层无明显炎细胞浸润，肌层及浆膜（-）。

肠道：粘膜层上皮细胞部分自溶、脱落，粘膜层无明显炎细胞浸润；肌层及浆膜（-）。

脑：神经细胞肿胀，尼氏小体消失，部分核固缩；脑内血管轻度扩张淤血，管周间隙增宽；蛛网膜下腔血管轻度扩张、淤血及灶性出血；小脑：组织结构正常，蒲肯野氏细胞肿胀，部分细胞核固缩或溶解。

（四）实验室检查

血液中未检出巴比妥类、吩噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊酯及毒鼠强、有机磷农药（详见重重法验[2022]毒D鉴第184号）。

（五）法医解剖病理学诊断

（一）多发伤：

1.胸部损伤：

（1）右1-5、7-9肋骨及右锁骨肩峰端骨折伴出血；左4-5肋骨骨折；

（2）肺挫伤；急性肺水肿；

（3）双侧胸腔积血、积液（右侧胸腔约450ml血液，左侧胸腔约400ml血性液体）；

2.颅脑损伤：

（1）蛛网膜下腔出血；

（2）右前额裂创；

（3）右额颞顶部头皮血肿；面部擦挫伤；

3.腹盆部损伤：

（1）骨盆骨折(右髂骨、右耻骨上下支及左耻骨下支)；

（2）肾挫伤；

（3）右中上腹腹壁肌层出血；腹腔积液（约200ml血性液体）；

4.颈6椎骨折；

5.全身多处软组织擦挫伤；

6.尸斑浅淡；双侧睑结膜苍白；甲床苍白；脏器（脑、心、肺、肝、脾、肾等）血管轻度淤血或空虚；

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病并高血压性心脏病：

1.心脏增重（重330g）；部分心肌细胞肥大；

2.右冠状动脉管腔Ⅱ度狭窄，左冠状动脉前降支起始部管腔Ⅲ度狭窄，左冠状动脉旋支管腔Ⅰ度狭窄；

3.左心室壁肌厚1.1cm，肉柱及乳突肌增粗；

4.心肌细胞灶性坏死伴纤维组织增生；心肌间质纤维组织增生；

（三）肺气肿；

（四）主动脉粥样硬化；细小动脉硬化（累及脑、心、肝、脾、肾等）；

（五）脏器（脑、心、肝、肾等）实质细胞变性、坏死；

（六）部分脏器自溶（胰腺、胃肠粘膜、肾小管等）。

经对程某某尸体进行尸表检验、尸体解剖、组织学观察及实验室检查，并结合所提供的病历资料，分析说明如下。

（一）未发现程某某机械性窒息死亡的证据。

（二）程某某心血中未检出常见毒物，可排除上述常见毒物中毒死亡。

（三）未发现程某某空气栓塞、肺动脉血栓栓塞及过敏性休克死亡的证据。

（四）程某某存在肺气肿，主动脉粥样硬化，细小动脉硬化等自身疾病；但非致命性疾病。

程某某存在冠状动脉粥样硬化性心脏病并高血压性心脏病，但无典型急性心肌梗死形态学表现，故可排除冠状动脉粥样硬化性心脏病并高血压性心脏病所致死亡。

（五）尸体检验及组织学检查见程某某胸部损伤（右1-5、7-9肋骨及右锁骨肩峰端骨折伴出血，左4-5肋骨骨折，肺挫伤，急性肺水肿，右侧胸腔约450ml血液，左侧胸腔约400ml血性液体），颅脑损伤（蛛网膜下腔出血，右前额裂创，右额颞顶部头皮血肿，面部擦挫伤），腹盆部损伤（右髂骨、右耻骨上下支及左耻骨下支骨折，肾挫伤，右中上腹腹壁肌层出血；腹腔约200ml血性液体），颈6椎骨折，全身多处软组织擦挫伤，尸斑浅淡，双侧睑结膜苍白，甲床苍白，脏器（脑、心、肺、肝、脾、肾等）血管轻度淤血或空虚；脏器（脑、心、肝、肾等）实质细胞变性、坏死。

（六）结合所提供的病历资料，程某某因车祸伤致全身多处疼痛伴活动受限2+小时于2022年8月23日10时41分入某县人民医院，入院后给予头皮清创缝合，吸氧、监护、补液、维持循环稳定、镇痛、抗生素预防感染等，2022年8月24日03:00左右，患者突发病情加重，意识障碍，呼之不应，血压:96/61mmHg，血压饱和度下降至76%，立即予以面罩高流量吸氧，气管插管呼吸机辅助通气，止血、镇痛，营养支持，监控血压，补液、抗休克等对症支持治疗，患者病情无好转，经抢救无效于2022年8月26日09时38分死亡；死亡诊断：骨盆骨折(右髂骨、右耻骨上下支、左耻骨下肢)，创伤性休克，呼吸衰竭，颈椎骨折C6，肺挫伤，肺炎，创伤性胸腔积液，血尿，闭合性颅脑损伤轻型，心肌损害，肋骨骨折，右侧锁骨肩峰端骨折，头皮裂伤，闭合性腹部损伤，闭合性胸部损伤，多处皮肤浅表挫伤。

综上所述，程某某多发伤损伤程度严重，但未达到绝对致命伤；同时程某某存在冠状动脉粥样硬化性心脏病并高血压性心脏病，肺气肿，主动脉粥样硬化，细小动脉硬化等自身疾病虽非达到致命性程度，但其病变程度较重，可较明显降低机体对损伤及损伤并发症的耐受性；即程某某符合交通事故致多发伤引起呼吸、循环衰竭死亡；外伤为死亡的主要原因；自身疾病为死亡的次要原因。

程某某符合交通事故致多发伤引起呼吸、循环衰竭死亡；外伤为死亡的主要原因；自身疾病为死亡的次要原因。