患者杨X，男，54岁。2013年4月1日因“颈背不适伴右上肢疼痛麻木四月余”收住某市三级甲等医院骨科。经颈腰椎MR检查，临床诊断为混合型颈椎病（C4-5 C5-6 C6-7）。4月3日行经前路C4-5椎间盘摘除+C6椎体体次全切+椎间融合内固定术。2020年10月4日患者因“左侧颈肩部不适伴前臂疼痛5月余，加重1月”收住医方。颈椎X线示：颈椎前路下端两枚内固定钉丢失。食管造影检查提示消化道瘘可能。诊断为食管瘘伴椎管旁感染。医患发生纠纷，患方诉诸法院。XX法院委托我所对医方的诊疗行为有无过错，过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。

（一）病史摘要

2013年4月1日患者因“颈背不适伴右上肢疼痛麻木四月余”收住某市三级甲等医院骨科。曾于当地医院就诊，行颈椎磁共振检查后提示：颈椎4-5椎间盘右后方突出，颈椎5-7椎间盘突出。建议患者手术治疗，患者因疼痛尚能忍受，当时未予特殊处理。后患者感右上臂疼痛症状反复发作，无法缓解，遂于医方就诊。专科查体：颈4-5棘突右旁压痛（+），双上肢C4-6支配区痛觉减退，右侧较重，双侧Hoffmann征（-）。右手握力稍减弱Ⅳ-Ⅴ级。椎间孔挤压试验（-），右侧臂丛牵拉试验（+）。颈腰椎MR（外院2012-12-24）：颈椎4-5椎间盘右后方突出，压迫神经，C5-6、C6-7椎间盘突出，黄韧带肥厚，硬膜囊及脊髓受压。临床诊断为混合型颈椎病（C4-5 C5-6 C6-7）。4月3日行经前路C4-5椎间盘摘除+C6椎体体次全切+椎间融合内固定术。出院医嘱：建议一月后门诊复查，如有不适，随诊。出院后注意卧床休息，颈围，逐步开展功能锻炼。

2020年5月9日，患者诉“左肩背部疼痛8天”于医方骨外科门诊就诊。检验检查：5月5日 血沉30 mm/h；5月6日C-反应蛋白10.7mg/L血常规：白细胞计数13.4×10^9/L。既往史：无特殊。查体：左肩活动良好，左侧肩胛间区轻压痛、轻叩痛。初步诊断：筋膜炎。处理：热敷，适度功能锻炼。

2020年5月20日，患者诉“左胸不适20天”于医方胸外科门诊就诊。PE：双肺呼吸音低。CT示双肺多发结节，纵膈内多发淋巴结增大。

2020年10月4日患者因“左侧颈肩部不适伴前臂疼痛5月余，加重1月”收住医方。患者入院5月余前无明显诱因下出现颈肩部不适，伴左上臂疼痛不适，当时疼痛性质较轻，休后症状可自行缓解，遂未予重视，未行诊治。入院1月前患者无明显诱因相同症状再次出现，自诉本次发作性质较前剧烈，疼痛持续无法缓解，严重影响睡眠。颈椎MRI示：颈椎术后复查，C5-7椎体后方异常信号灶，硬膜外血肿？颈椎退行性改变：骨质增生，C3-4椎间盘突出（中央型）。查体：脊柱生理弯曲存在，颈椎棘突旁压痛及叩击痛（-），双上肢臂丛牵拉试验（-），压颈试验（-），颈部活动轻度受限，左上臂及肩胛区叩痛，右上肢肱二头肌、肱三头肌、握力Ⅳ级，右上肢肌力正常，双侧霍夫曼征（-）。入院后完善相关检查，根据患者影像学检查与7年前术后X线对比提示：颈椎前路下端两枚内固定钉丢失，考虑内固定螺丝松动脱落。完善胸腹盆平扫均未见脱落钉，考虑脱落钉刺破食管后壁进入消化道。当时患者血沉、C-反应蛋白指标较高，血液：快速C-反应蛋白：23.9mg/L，血沉：42mm/h。食管造影检查提示消化道瘘可能。会诊后明确诊断为食管瘘伴椎管旁感染，建议禁食，置管鼻饲。完善胃镜检查示：食道上段粘膜肿胀伴粘膜破损（结合病史考虑瘘口可能）。明确诊断后联系介入科予置入空肠营养管鼻饲营养，严格禁食、抗感染等治疗。经保守治疗后症状明显好转。于11月18日开立流质饮食，未见明显不适，于11月21日开立半流质饮食，未见明显不适。于12月1日拔除鼻空肠营养管。出院诊断：食管瘘，颈椎术后，颈椎间盘突出。出院时情况:治愈。医嘱不适随诊。骨科定期门诊复诊。

（二）鉴定过程

本鉴定所受理后，对提供的病史资料进行了详细审查、摘录并复印留存，2021年10月29日在苏州同济司法鉴定所召开鉴定会。医患双方均派员参加。本次鉴定邀请骨科专家三名。鉴定人及临床专家充分听取了医方、患方的陈述，并分别对医方、患方进行了询问，最后临床专家及鉴定人进行了讨论，形成专家咨询意见，鉴定人结合专家咨询意见，独立形成最终鉴定意见。

会后在本鉴定所检查室对患者进行了法医学临床检验。现将检验方法、法医学临床检验内容记录如下：

1.检验方法：《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）

2.法医学临床检验记录

被鉴定人杨某，步入检查室，神志清楚，查体合作。诉颈部有酸痛。PE：颈前有横行手术瘢痕一处，长度为5cm。四肢肌力、肌张力正常。

（三）医患双方争议                                          

1.患方观点：医方是一家专业的医疗机构。手术过程中，医方在完成内固定术后，应当进行必要的检查，同时考虑术后可能存在的风险。医方有义务也有责任向患方告知注意事项以及定期检查，因医方的不作为或采购的医疗器械不符合质量标准，致使患方承受二次伤害，且在患方明显感觉不适时，未能及时检查并进行排查，导致患方延误治疗，受损加剧，医方应当承担相应的法律责任。

2.医方观点：①患者手术适应症和术式选择明确无误。②患者术前谈话和沟通中均有内固定装置可能失败或失效的相关告知，并已术前审批签字。③因颈椎前路钢板内置物螺钉脱落导致的迟发性食管瘘属于罕见术后并发症，与疾病特点（颈椎活动度）和患者体质（骨质疏松症），以及内植入耗材的生物力学与医生手术差异有密切关系。因此，不能归咎于我方医疗过失。④患者未做到定期随访观察，未及时发现脱落螺钉并进行相关专业处理。这是导致其发生迟发性食管瘘的直接原因，与治疗的技术和器械本身无关。

1.医方的诊疗行为及存在的过错分析

⑴关于第一次住院的诊疗。患者于2013年4月1日因“颈背不适伴右上肢疼痛麻木四月余”入住医方。结合专科查体及颈椎MR表现，医方诊断混合型颈椎病（C4-5 C5-6 C6-7）成立。患者有脊神经压迫的症状和体征，具备手术指征。医方行经前路C4-5椎间盘摘除+C6椎体体次全切+椎间融合内固定术，符合规范。

经对比2013年4月2日及4月6日的颈椎片（图一），提示术后钢板下端锁定镙钉未完全到位，推定未达到锁定效果。

⑵关于门诊复诊。患者第一次出院后未定期复查。2020年5月9日其因“左肩背部疼痛8天”于医方门诊（骨外科）就诊。查体：左肩活动良好，左侧肩胛间区轻压痛、轻叩痛。结合化验检查（5月5日 血沉30；5月6日C-反应蛋白10.7血常规：白细胞计数13.4），患者感染指标高，医方未详细询问既往史，患者亦未主动提供病史。医方未对病因进行进一步诊断与鉴别诊断，医方诊断筋膜炎依据不足。医方予以热敷等处理，并要求适度功能锻炼，未要求患者复查进一步明确病因。医方存在过错。

⑶关于第二次住院的诊疗。患者于2020年10月4日因“左侧颈肩部不适伴前臂疼痛5月余，加重1月”入住医方。根据患者影像学检查（图二）与7年前术后X线对比提示：颈椎前路下端两枚内固定钉丢失，考虑内固定螺丝松动脱落。完善胸腹盆CT平扫均未见脱落钉，考虑脱落钉刺破食管后壁进入消化道。且患者血沉、C-反应蛋白指标较高。食管造影检查提示消化道瘘可能。胃镜检查示：食道上段粘膜肿胀伴粘膜破损（结合病史考虑瘘口可能）。诊断为食管瘘伴椎管旁感染。

食管瘘是指各种原因所致食管与邻近器官的异常交通。引起食管瘘的原因可分为先天性和后天性。先天性者主要见于新生儿食管闭锁。后天性食管瘘又分为良性食管瘘和恶性食管瘘。食管瘘的临床表现除吞咽困难，还会出现局部软组织炎性反应、深部感染、甚至纵隔炎。治疗原则：根据食管瘘的不同病因、不同类型、不同部位和大小，采取相应的方法尽可能封闭瘘口，加快瘘口的愈合，强化引流措施，加强全肠道内营养或全肠道外营养，维持水、电解质平衡，适当使用抗生素治疗。

颈前路椎体手术并发食管瘘是一种极为少见的病症，文献报道其发生率为002%-1.52%。虽发生率较低，但却具有潜在的致命危险。食管瘘分为早发性和迟发性。早发性食管瘘主要与医源性操作、颈椎创伤和颈椎本身炎症性疾病等有关，如电刀灼烧食管、拉勾过度牵拉、内固定位置放置不当等，其发病机制主要为食管的直接损伤和食管缺血性损伤。迟发性者食管瘘更为罕见，其与疾病特点（颈椎的活动度）和患者的体质（骨质疏松症）有关，也有颈前路钛板慢性侵蚀、钛板及螺钉松动脱落等因素。其机制主要为排异反应导致食管侵蚀。植入物移位可能导致吞咽困难，是慢性食道穿孔最常见原因，在植入物移位的早期患者可能并没有典型的临床症状，所以术后的复查尤为重要。

结合患者病史（颈前路椎体内固定手术史）、临床表现（左肩及左胸不适）、影像学检查（内固定螺钉丢失）以及消化道造影、胃镜检查，患者食管瘘的诊断可以明确，属迟发性食管瘘，考虑内固定螺钉松脱后刺破食管，进入消化道并排出。鉴于目前材料尚未发现因患者自身因素（如骨质疏松、颈椎处原有感染等导致颈椎把持力减弱，锻炼不当或不慎摔伤使颈椎过伸过屈发生再次损伤）导致螺钉松动等内固定失败，故考虑内固定螺钉松脱与钢板下端锁定镙钉未完全到位，未达到锁定效果有关。

患者食管瘘明确诊断后，医方予以禁食，置入空肠营养管鼻饲营养，抗感染等治疗。12月1日拔除鼻空肠营养管。次日出院。医方对食管瘘的处理符合规范。

2.因果关系及原因大小分析

患者的食管瘘已治愈，未遗留明显功能障碍。医方2013年4月3日手术钢板下端锁定镙钉未完全到位，未达到锁定效果。2020年5月患者因左肩等不适于医方就诊，医方诊断与鉴别诊断不充分。医方存在过错。另，患者术后7年内未定期复诊，2020年5月复诊时未向医方反映既往颈椎手术史。医方过错与患者食管瘘之间存在因果关系，医方过错增加了患者的痛苦和医疗费用，原因力大小是主要。

医方在诊疗上存在过错，医方过错与患者食管瘘之间存在因果关系，医方过错增加了患者的痛苦和医疗费用，原因力大小是主要。