1.2020年10月19日，蒋某因交通事故受伤。2020年10月19日至2020年11月10日因“外伤后右肩、右小腿、骶尾部疼痛2小时余”前往某市第三人民医院住院治疗。查体：脊柱居中，骶尾部局部肿胀，压痛，尾椎处无明显压痛，右肩处肿胀，皮肤完好，畸形不明显，未扪及明显骨擦感，局部触压痛，右上肢活动受限，末梢感觉良好，右手指活动自如；右小腿中段肿胀，无畸形，皮肤完好，无伤口，局部压痛明显，右膝、踝关节活动良好。辅助检查：右锁骨中段骨折，右肩、右胫腓骨平片未见明确骨折。于2020年10月26日行右小腿血肿切开清除＋引流术。出院诊断为右锁骨骨折，右小腿挫伤，小腿血肿，左胸外伤，骶尾部软组织伤，高血压病。

2.2020年11月24日某医院骨科门诊病历摘录：主诉：车祸、右锁骨骨折、下肢血肿术后、左胸壁疼痛1月复查。查体：右肩关节活动受限明显。诊断：车祸。

3.2020年12月27日某医院门诊病历摘录：主诉：外伤致右肩疼痛、活动受限两月余。现病史：患者两月前骑电动车被汽车撞伤致右肩疼痛，活动受限，经他院诊治后效果不明显于今日来我院就诊。诊断：右肩关节粘连，右掌指关节粘连，右锁骨陈旧性骨折。

4.2021年3月3日至2021年3月10日于上海市某人民医院住院治疗（住院号：1493755）：患者因“右肩外伤后疼痛、肿胀、活动受限4个月”入院，入院诊断为右肩袖损伤。辅助检查MRI示：右肩峰撞击症。于2021年3月8日行关节镜下右肩峰成形＋粘连松解＋锁骨远端骨赘清除＋关节清理术。出院诊断：右肩峰撞击症、右粘连性肩关节囊炎、右肩锁关节炎。

5.伤后影像诊断报告单摘录：

2020年11月25日某医院MR检查报告单（影像号：1863809JJM）摘录：右侧锁骨中段骨折（愈合期）,周围软组织肿胀，喙锁韧带损伤，右肩关节退变，右肩关节腔少量积液，右侧肱二头肌长头腱周围少量积液，右肩冈上肌腱、冈下肌腱、肱二头肌长头腱变性，右三角肌局部水肿。

2021年3月4日上海市某人民医院影像（放射科）诊断报告单（影像号：5312878）摘录：冈上、冈下、肩胛下肌肌腱信号增高、冈上肌滑面连续性不佳：肱二头肌长头肌腱信号异常、腱鞘少量积液：肩峰/三角肌下滑囊、肩胛下隐窝、肩关节囊少量积液：肩袖间隙及下盂肱韧带复合体信号形态异常。右肩及肩锁关节骨质增生，肱骨头小囊变，肩胛骨骨质信号未见异常，余周围软组织未见异常。影像学诊断：右肩粘连性关节囊炎；右前上肩袖肌腱变性，冈上肌滑囊面撕裂；右肩肱二头肌长头近段肌腱变性、腱鞘少量积液；右肩锁关节退变、少量积液；肱骨头小囊变。

2022年1月15日某市第三人民医院MR诊断报告单（检查号：MR1922140）摘录：检查所见：右肩关节骨质增生，肱骨头边缘见斑点状高信号灶，肩锁关节区未见确切异常信号影，冈上肌腱形态信号未见明确异常，肩关节囊内见少许长T1T2信号影，周围软组织未见明确异常信号。

2022年1月18日本中心司法鉴定人在法医临床检查室对伤者按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）进行了法医学检验。

自述：右肩疼痛，像压了块石头。

查体：神清语明，自行入室，查体合作。右肩见三处0.5cm手术瘢痕，右肩部压痛（+），右肩关节活动受限，左（健侧）/右肩关节活动度：前屈上举170°/110°、后伸45°/33°、外展上举165°/116°、内收40°/34°、水平位外旋80°/60°、水平位内旋82°/50°。

阅片所见：

2020年10月19日胸部CT片（片号：11946034）示：双肺纹理存在，未见胸腔积液；右锁骨中段骨折，骨折线可见。

2020年11月4日肋骨CT＋3D片（片号：1948568）示：肋骨未见骨折征象。

2020年11月25日右肩MR片（片号：1863809JJM）示：右肩冈上、下肌信号增强，关节腔有积液，喙锁关节未显影。

2020年12月24日右肩X片（片号：138591）示：右锁骨中段骨折，骨折线可见。

2022年1月15日右肩MR片（片号：1922140）示：右肩冈上肌信号未见异常，肩关节骨性结构序列存在，未见异常信号，关节腔未见积液。

根据委托方的鉴定要求，我们对送检材料（含病历资料及影像学资料等）进行了文证审查，同时对蒋某的损伤情况进行了法医学检查，根据法医学检查及文证审查结果综合分析如下：

1.关于蒋某右肩袖损伤与本次交通事故之间是否存在因果关系：

根据委托单位提供的病历资料记载，被鉴定人蒋某于2020年10月19日因交通事故受伤，并于受伤当日入院查体见右肩肿胀，右上肢活动受限，辅助检查示右锁骨中段骨折，临床诊断右锁骨骨折等，提示其右肩外伤史明确。2020年11月25日（伤后1月余）东南大学附属中大医院MR检查示右侧锁骨中段骨折（愈合期）,周围软组织肿胀，喙锁韧带损伤，右肩关节退变，右肩关节腔少量积液，右侧肱二头肌长头腱周围少量积液，右肩冈上肌腱、冈下肌腱、肱二头肌长头腱变性，右三角肌局部水肿。2021年3月4日（伤后4月余）上海市第六人民医院影像诊断报告单示右肩粘连性关节囊炎；右前上肩袖肌腱变性，冈上肌滑囊面撕裂；右肩肱二头肌长头近段肌腱变性、腱鞘少量积液；右肩锁关节退变、少量积液；肱骨头小囊变。入院诊断为右肩袖损伤，于2021年3月8日住院治疗行右肩峰成形＋粘连松解＋锁骨远端骨赘清除＋关节清理术。肩袖是附着于肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肱骨小结节上的肩胛下肌构成包裹于肱骨头的袖口状组织,是维持肩关节稳定的重要解剖结构。当肱骨头处于内旋或外旋中立位,同时遭受外力打击时则很容易出现急性创伤性肩袖撕裂。早期的主要症状是肩关节疼痛,同时有抬举无力，MRI是是目前临床诊断肩袖损伤较为常用的方法。由于肩袖损伤普通的X片、CT片均无法发现，依据MRI才能确诊。而临床医生一般多用X片、CT片来排除是否骨折，而较少采用MRI检查，故临床肩袖损伤常在外伤后一段时间才被确诊。

被鉴定人蒋某右肩部外伤史明确，伤后摄片显示右锁骨骨折，提示其右肩关节遭受一定程度的外力。伤后右肩多次MRI检查提示右肩袖损伤相对较轻（右肩袖肌腱变性，冈上肌滑囊面撕裂）。而蒋某年龄较大（56周岁）且自身存在较严重的右肩关节退变（右肩及肩锁关节骨质增生，肱骨头小囊变以及骨赘清除等）对其伤后右肩关节的功能恢复造成一定程度的影响。故依据现有送鉴材料，结合本次肩袖损伤症状出现时间、形成原因、年龄特点、影像学特征等，综合分析认为本次交通事故是导致其右侧肩袖损伤并造成目前右肩关节功能障碍的次要原因。

2.关于伤残等级：

被鉴定人蒋某于2020年10月19日因交通事故受伤，外伤史明确。伤后临床诊断为右锁骨骨折、右小腿挫伤、小腿血肿、左胸外伤、骶尾部软组织伤、右肩袖损伤等。经右肩峰成形＋粘连松解＋锁骨远端骨赘清除＋关节清理术等相关治疗后，现伤情稳定。鉴定时检查见蒋某右肩部手术瘢痕遗留，右肩部压痛（+），右肩关节活动受限，经测算，其右肩关节功能丧失程度达该关节功能的25%以上（未达50%）。复阅影像学资料示右锁骨中段骨折，右侧肩袖损伤，其右肩关节功能障碍之损伤基础存在。根据现有材料，依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.6.11）条之规定，被鉴定人蒋某右肩部损伤，目前遗留右肩关节功能障碍评为十级残疾；余伤不足评残。

3.关于误工期、营养期、护理期及人数：

根据其伤情、治疗及目前恢复情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）第10.2.1 a）条、第10.4）条及附录A.2条等有关规定，本次鉴定建议其伤后90日予以营养支持；伤后90日予以一人护理；误工期掌握在伤后150日可视为合理。

1.综合分析认为本次交通事故是导致蒋某右侧肩袖损伤并造成目前右肩关节功能障碍的次要原因。

2.被鉴定人蒋某右肩部损伤，目前遗留右肩关节功能障碍评为十级残疾；余伤不足评残。

3.本次鉴定建议蒋某伤后90日予以营养支持；伤后90日予以一人护理；误工期掌握在伤后150日可视为合理。