2021年06月16日21时许，XX市公安局指挥中心110接到报案称：XX医院患者贾某在治疗期间出现休克，送到XX人民医院急救后于2021年06月16日17时30分宣布死亡。2021年06月18日受XX刑事侦查大队委托，我所对被鉴定人贾某死亡原因进行检验鉴定。

【病案资料摘要】

1、2021年06月07日XX医院住院病案：贾某（男），住院号（2021XX），住院天数（9天）。主诉：孤僻懒散、行为紊乱、疑人害己20余年。现病史：因病史供述者于2010年与其结婚，所以患者起初发病原因、发病症状及治疗经过不详。婚后，2012年患者无明显诱因出现精神异常，表现为孤僻懒散，在家经常发呆，问话不答，在家无缘由辱骂自己的妻子，因妻子反驳几句便动手打人，疑人害己，把自己关在家里，把门窗都关紧，说怕外面有人进来抓他，嘴里一直说着: “不要治我， 不要治我”；病后家人将其送往XX人民医院住院就诊一月余，诊断为精神分裂症，治疗不详，治疗效果好，出院后规律服药，可上班工作。此后又于2015年、2020年先后两次入XX人民医院住院治疗，治疗效果一般，出院后规律服药。在家口服药物如下：阿立哌唑口崩片15mg bid po，帕利哌酮4.5mg qd，苯海索2mg qd po，氯硝西泮2mg或者4mg qn po。1天前，患者把自己家的门窗关紧，手里拿着菜刀蹲在墙角，说有人要害自己，不让妻子出门上班，不让儿子出门上学，让妻子和儿子请假和他在家呆着；不睡觉，眼睛直愣愣的盯着一个地方；在家来回不停的走；其妻子发觉患者病情复发，在家难以管理，现将患者带入我院住院治疗。门诊以“精神分裂症”收治入院。既往史：2021年4月， 因“肝血管瘤”入滨医行支架植入术。家族史:家族史阳性。父母亲健在。患者父亲有精神障碍史，其他成员无近亲婚配、痴呆、癫痫及精神障碍史。专科情况：右小腿中部胫骨侧面有长约7-8cm的擦痕，两脚底（跖骨处）各有大约 3×2cm的厚茧，厚度约3mm。话少，不主动讲话，但能切题回答，反应迟缓，谈话的速度缓慢，能围绕主题交谈，讲话有条理，前后连贯。谈话时注意力较集中，有时走神。

诊疗经过:入院后完善各项检查，给予氯硝西泮改善患者的睡眠情况，给予阿立哌唑口崩片及喹硫平抗精神病治疗。定期复查血常规、血生化、心电图，定期给予精神量表评定。

出院情况:患者今日下午15:46后，由24小时值班护士发现患者状况不对，呼叫无反应，值班大夫及护理人员遂及时拨打120急救电话，并及时通知值班医师、上级医师及患者家属。15:47，观察患者胸廓有轻微起伏，颈动脉波动消失，呼叫无反应，考虑心脏骤停，立即给予心肺复苏，建立静脉通道并给予0.9%氯化钠注射液扩容，呼吸气囊辅助呼吸并给予高流量吸氧。测得患者血压60/ 46mmHg，继续给予心肺复苏，15:50给予静推盐酸洛贝林注射液1支，15:55患者无脉性电活动，持续给予心肺复苏。16:00给予尼可刹米注射液1支静推，持续给予心肺复苏。给予除颤（双向波200J），并持续给予心肺复苏。16:06患者无脉性电活动，给予除颤，持续心肺复苏，16:11患者无脉性电活动，给予除颤（双向波300J），继续心肺复苏。16:01XX人民医院急诊科到我院将患者接出继续抢救。

出院诊断: 急性心衰? 精神分裂症

2、2021年06月16日XX人民医院门诊病历，贾某（男），门诊号（141XXX）。主诉：意识丧失50分钟。现病史:患者约50分钟前被所住医院医护人员发现后立即给予紧急心肺复苏，并拨打120救护车急救，即时心电图提示直线无心电活动，救护车抵达后持续心肺复苏+经口气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，紧急送达我院急诊科抢救间。既往史:既往“精神分裂”病史，发病时在当地医院住院治疗。体格检查:血压测不出，中年男性，深昏迷状态，右侧瞳孔直径3mm，固定无对光反射，内眦部可见充血，左侧瞳孔直径5mm,固定，无对光反射，颈动脉搏动未触及。心肺检查未闻及呼吸音及心音，深浅反射消失，双足底趾跖关节处可见皮肤破溃。门诊诊断:猝死。

（一）检验方法：按照《尸体检验技术总则》（GA/T 147-2019）、《猝死尸体检验规范》（GA/T 170-2019）、《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T 148-2019）对贾某尸体进行检验。

（二）尸表检验：

一般情况：中年男性，尸长178cm，发育正常，营养良好，肥胖体型。尸斑位于颈项部、腰背及臀部、四肢背侧未受压处，呈暗红色，指压不褪色，尸僵存在。            

头面部及颈部：黑发，发长0.3cm。双侧眼睑结膜充血，角膜浑浊，巩膜无黄染，双侧瞳孔窥不清。枕部见一0.3cm擦伤。鼻骨未触及骨折，双侧鼻腔及双外耳道未见异常分泌物。口唇紫绀，舌居中，口腔黏膜未见出血点。颈部浅表淋巴结未触及肿大。                                   

胸腹部及四肢：胸部平坦，对称。腹部饱满，对称。四肢无畸形，双手指甲紫绀。右腕部见一1.5×0.8cm擦挫伤；右胫前见一8.5×4cm陈旧性擦挫伤，已结痂；左臀部皮肤增厚、湿润，颜色变暗，局部表皮脱失，面积约3.5×0.8cm；双足底见硬茧，部分区域表皮脱失，左侧约4×2.5cm，右侧约5×2.8cm。                                          

肛门及会阴部：未见异常。                        

（三）尸体解剖检验：

纵行切开颈、胸、腹部皮肤及肌肉，腹部皮下脂肪厚4.5cm，呈淡黄色，质软。                           

颈部：皮肤未见异常，肌肉无出血，甲状软骨及舌骨无骨折。喉头无明显水肿，黏膜光滑；气管居中，长约14cm，横径约1.4cm，黏膜光滑，管腔内未见分泌物及异物。    

胸腔：胸前皮下脂肪组织内见灶状出血。双侧胸廓对称，探查未触及肋骨骨折，双侧胸膜光滑，无粘连，未见胸腔积液。心脏及双肺位置正常，心包光滑，心包腔内含淡黄色清亮液体约20ml。                                    

腹腔：腹膜光滑，无粘连，横膈高度左侧平第四肋，右侧平第四肋，肝脏下缘位于剑突下3cm，右侧位于锁骨中线肋缘上1cm。脾脏位于左侧肋缘上4cm。腹腔内器官位置正常，未见破裂及出血，无腹腔积液。                  

甲状腺：左侧体积5×3×1.5cm，右侧体积4.5×2×1.5cm，表面光滑，灰红色，切面灰红色，质中，分叶状。

胸腺：体积5×4×1.3cm，表面光滑，切面呈灰黄色，质软。

心脏：重605g，体积12.5×12×8cm，心脏表面后壁心尖处及心前壁右侧可见散在点灶状出血。按血流方向剖开心脏，上下腔静脉正常引流入右心房，右心房、右心室无畸形，右室壁厚0.3cm，右心室腔轻度扩张，内膜光滑，心室乳头肌无增粗。心肌切面灰红，质软，未见明显出血、梗死。右心室流出道、肺动脉主干及双侧肺动脉分支内见灰白灰红色血栓，呈分支骑跨状，总长度约26cm，切面灰白间灰红色，质脆，堵塞肺动脉开口及肺动脉分支。双肺静脉正常引流入左心房，左心房、左心室内膜较光滑，乳头肌及肉柱无明显增粗，心室腔无扩张，未见血凝块，左室壁及室间隔切面未见明显坏死及瘢痕。左室壁厚1.2cm，室间隔无缺损，厚1.1cm。心肌呈灰红色，质韧。各瓣膜无畸形，表面光滑，各瓣膜圆周长度：二尖瓣11cm，主动脉瓣6cm，三尖瓣11.5cm，肺动脉瓣7.5cm，二尖瓣、三尖瓣轻度增厚。左右冠状动脉开口位置无异常，左冠状动脉前降支管壁轻度增厚，管腔狭窄（Ⅰ级），其余各冠状动脉分支管壁无明显增厚，管腔无狭窄。

肺：左肺体积20×11×10cm，右肺体积22×13×6cm。双肺表面光滑，灰红兼黑褐色，未见破裂口及出血。双肺切面灰红兼黑褐色，切面未见实变及肿瘤，挤压有淡红色泡沫状液体溢出。                                       

肝脏：体积28×20×12cm，表面光滑，暗红并灰黄色，未见破裂及出血，肝脏切面见两处质硬区，大小分别为5×4×4cm、1.5×1×1cm，暗红间灰黑色，质实，界限尚清，其余肝脏呈暗红并灰黄色，质略细腻。                          

胆囊：体积9×4.5×1.5cm，表面光滑，内含墨绿色胆汁，黏膜绒毯状，壁厚0.1cm，切面灰白色，质软。       

胰腺：体积10×4×2.5cm，表面光滑，切面灰黄色，分叶状，质软。                                         

脾脏：体积14×11×6cm，表面光滑，未见破裂及出血，切面呈暗红色，质脆，脾小体可见。                    

肾脏：左肾体积10.5×5.5×4cm，右肾体积13×5×4.5cm，双侧肾脏表面光滑，被膜易剥离，未见破裂及出血，切面皮质厚0.6cm，灰白灰红色，质韧，皮髓质结构清。双侧肾盂粘膜光滑，输尿管未见异常。                  

肾上腺：左肾上腺体积5.5×1.2×0.2cm，右肾上腺体积7×1×0.2cm，切面淡黄色，质软。                   

消化道：食管黏膜灰白色，未见溃疡及肿物；胃腔内有少量食糜样物，黏膜灰白色,皱襞存在,未见溃疡及肿物；十ニ指肠黏膜光滑，胰管、胆管通畅，黏膜未见明显异常；结肠及小肠外膜灰白色，黏膜灰白灰红色，切面肠壁结构层次清，未见溃疡及肿物。阑尾长8.5cm，直径0.5cm。           

膀胱：黏膜灰白色，较光滑，结构层次清，未见出血及肿物。                                              

颅脑：切开头皮，暴露颅骨，双侧额颞部头皮下见出血，左侧面积约6×4cm，右侧面积约5×4cm；双侧颞肌内出血，左侧面积约5×4cm，右侧面积约4×4cm。无颅骨骨折。锯开颅骨，无硬膜外血肿，硬脑膜灰白色，剪开硬脑膜，取出大脑、小脑及脑干组织，剥离硬脑膜暴露颅底，颅底骨无骨折。

双侧大脑对称，体积15×11×9cm，表面软脑膜灰白色，未见出血，脑沟回结构清晰，切面灰白色，质软，灰质白质结构清晰，未见出血、坏死及肿物。小脑体积11×7×4cm，表面灰白色，切面呈灰白色，质软。脑干体积8×3×2.5cm，表面光滑，灰白色，切面未见出血。

大脑基底动脉管腔无明显狭窄。

（四）组织病理学检查：

喉：喉头黏膜轻度水肿，血管扩张充血，黏膜固有层内囊肿形成，衬覆鳞状上皮，腔内潴留有渗出纤维素、中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等，囊肿周围多量淋巴组织增生，周围间质散在肥大细胞浸润，无脱颗粒现象，未见嗜酸性粒细胞浸润。

肺：气管、支气管黏膜轻度水肿，血管扩张充血，固有层内少量慢性炎细胞浸润。双侧肺组织支气管及肺泡结构存在，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡间隔增宽，肺泡腔内可见水肿液，支气管壁、肺间质可见炭末沉积，少量慢性炎细胞浸润，其余肺泡扩张，部分融合。

心脏：右心室心肌细胞变性，心肌间质水肿，血管扩张充血，局灶可见出血，心肌纤维间少量脂肪细胞浸润。左心室心肌细胞变性，胞质内可见脂褐素沉积，心肌间质水肿，血管扩张充血，心肌纤维间脂肪细胞浸润。

右心室流出道及肺动脉内血栓是由血小板、纤维素、白细胞及红细胞构成的混合血栓。

左冠状动脉前降支血管内膜纤维化伴玻璃样变，内膜下可见不规则裂隙、胆固醇结晶及钙化，血管腔偏心性狭窄（Ⅰ级）。

甲状腺：滤泡大小较一致，充满胶质，滤泡上皮低柱状，间质血管扩张充血。

胸腺：胸腺皮质萎缩伴脂肪化生，髓质结构尚清，胸腺小体可见并伴钙化，髓质血管显著扩张充血。

肝脏：肝脏肿物由大小不一、扩张的血窦样结构构成，充满血液，部分梗死。其余肝脏肝小叶结构正常，肝细胞索放射状排列，肝窦扩张淤血，大部分肝细胞胞质内可见大小不等的脂肪空泡，汇管区见少量淋巴细胞、单核细胞浸润。

胆囊：胆囊呈自溶性改变。

胰腺：胰腺组织自溶，未见出血及坏死。

脾脏：脾脏红髓淤血，白髓及红髓比例正常，脾细小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄。

肾脏：肾小管上皮细胞水肿，管腔狭窄，肾小球毛细血管扩张充血，肾间质血管明显扩张充血。

肾上腺：皮质、髓质结构清晰，间质血管充血。

消化管：胃黏膜及黏膜下层自溶，可见灶状炎细胞浸润，肌层及外膜未见明显异常；小肠及结肠黏膜自溶，黏膜下层淋巴细胞灶状浸润，肌层及外膜未见异常。阑尾黏膜慢性炎细胞浸润，黏膜下层纤维脂肪组织增生，肌层未见异常。

膀胱：黏膜固有层及肌层血管扩张充血，少量炎细胞浸润。

大脑：蛛网膜血管扩张充血，双侧大脑各组织结构层次尚清晰，脑组织水肿，小血管充血，血管周及神经细胞周间隙增宽，未见出血，神经细胞及胶质细胞未见明显异常。

小脑：蛛网膜血管扩张充血，小脑分子层、颗粒层结构尚清晰，库肯野细胞未见明显异常。

脑干：脑干表面未见明显出血，脑组织水肿，血管周及神经细胞周间隙增宽，神经细胞、胶质细胞未见明显异常。

（五）法医病理诊断

1、肺动脉血栓栓塞，

冠状动脉粥样硬化症（Ⅰ级）；

2、肺水肿；

3、肝脏海绵状血管瘤伴出血性梗死；

4、肝脏脂肪变性；

5、心肌脂肪浸润；

6、皮肤擦挫伤，皮下出血；

7、颞肌出血；

8、喉部囊肿。

根据委托方提供的被鉴定人现有资料，结合本所鉴定人检验所见，对委托鉴定事项综合分析如下：                 

根据对被鉴定人尸表及解剖检验发现，被鉴定人肥胖体型，颈部皮肤未见损伤及出血，肌肉无出血，甲状软骨及舌骨无骨折。胸腔、腹腔器官位置正常，各器官表面未见破裂，未见血性积液，颅骨及中枢神经系统检查未见损伤及出血，虽然右腕部及右胫前见擦挫伤，双侧额颞部头皮下见出血，双侧颞肌内出血，但程度较轻，不构成本案死亡原因，可以排除其他外力原因造成机械性损伤致死。被鉴定人喉头无水肿，气管通畅无异物，组织病理学检查喉头黏膜固有层内囊肿形成，黏膜组织散在肥大细胞浸润，无脱颗粒现象，未见嗜酸性粒细胞浸润，可以排除窒息及过敏反应等原因致死。

根据对被鉴定人解剖检验及组织病理学检查：右心室流出道、肺动脉主干及双侧肺动脉分支内见灰白灰红色血栓，呈分支骑跨状，总长度约26cm，切面灰白间灰红色，质脆，堵塞肺动脉开口及肺动脉分支；双侧眼睑结膜充血；心脏表面后壁心尖处及心前壁右侧可见散在点灶状出血；双肺切面灰红兼黑褐色，切面未见实变及肿瘤，挤压有淡红色泡沫状液体溢出；组织病理学检查右心室流出道及肺动脉内血栓是由血小板、纤维素、白细胞及红细胞构成的混合血栓；双侧肺组织肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡间隔增宽，肺泡腔内可见水肿液；右心室间质局灶出血，多脏器淤血，综合上述检验所见，分析被鉴定人贾某符合肺动脉血栓栓塞致急性右心功能衰竭死亡。                                          

根据XX医院住院病案（住院号2021XX）医嘱单、病程记录介绍，被鉴定人患有精神分裂症，于2021年6月11日21点59分给予冲动行为干预治疗，功能位保护性约束，直至2021年6月16日死亡。血栓形成的危险因素较多，根据委托方提供的资料证实被鉴定人长时间处于卧床、制动状态，进食少，血流速度慢，血液黏稠性增高。血流缓慢、血液高凝状态是血栓形成的重要条件。当被鉴定人剧烈挣扎、活动时，血栓脱落，栓塞于肺动脉引起肺动脉血栓栓塞。较大栓子阻塞肺动脉主干，近心端血管内压骤增，导致急性右心衰竭；同时肺动脉内血流完全中断，左心回流血液减少甚至突然中断，引起左心搏出量明显下降或无血流泵出，迅速发生左、右心冠状动脉灌流不足，引发心源性休克；各重要器官组织缺血、缺氧导致猝死。                            

组织病理学检查发现被鉴定人有肝脏海绵状血管瘤伴出血性梗死、肝脏脂肪变性、冠状动脉粥样硬化症（Ⅰ级）、喉部囊肿，不构成本案死亡的原因。

综上所述，分析被鉴定人因肺动脉血栓栓塞致急性右心功能衰竭死亡

被鉴定人贾某因肺动脉血栓栓塞致急性右心功能衰竭死亡。