2021年2月5日，被鉴定人赖某因乳房胀痛就诊于A医院，临床诊断考虑为“乳腺腺病”，遵医嘱口服“枸橼酸托瑞米芬片”。2021年2月18日，被鉴定人赖某经查验发现已怀孕6+周，考虑药物风险，于2月23日行终止妊娠手术。

【病史摘录】

1、2021年2月5日A医院门诊病历（病案号×××）摘录：

主诉：发现左右乳肿块伴疼痛2周。

现病史：2周前无明显诱因出现左右乳肿块伴疼痛，无发热、乳房红肿，无乳头溢液、腋窝肿块、乳头瘙痒……。

月经史：无特殊。

婚育史：无特殊。

体格检查：左右乳外形对称，双乳皮肤未见红肿，未见酒窝征，未见橘皮样改变，左右乳头无凹陷、糜烂、朝向异常。左右侧乳房未扪及肿物。挤压双乳头无溢液。左右侧腋窝未及肿大淋巴结。左右锁骨上未及肿大淋巴结。

辅助检查：超声提示：双乳腺小叶增生。

初步诊断：乳腺腺病。

处置：枸橼酸托瑞米芬片[60mg/片/90天/口服/q.d.](避孕)。

嘱托性医嘱：定期3个月复查，如有不适，及时就诊。

体检：左、右乳腺结节样感，无触及肿块。

B超：左、右乳腺结构清楚，部分导管扩张，未见回声团块。腋窝淋巴结：左（-），右（-）。

2、2021年2月18日B医院门诊病历（就诊号×××）摘录：

主诉：停经6+1周，要求生育。

现病史：平素月经规则，LMP2021-01-06，今日自测尿HCG弱（+），2.5起口服“托瑞米芬”持续10+天，无腹痛及出血。

婚育史：已婚，0—0—0—0。

月经史：14 5/30；LMP2021-01-06；量：中；痛经：无。

辅助检查结果：2021-02-18 β-HCG绒毛膜促性腺激素118970mIU/ml，PROG.Ⅲ孕酮95.75nmol/L，TSH促甲状腺激素0.246mIU/L。B超提示：宫内早孕，约6+周。

初步诊断：正常妊娠监督。

处理：1.予以咨询；2.告知药物风险，建议终止妊娠……。

3、2021年2月20日A医院门诊病历（病案号×××）摘录：

主诉：孕6+3周，孕期服药史，要求产检优生及咨询。

病史：因“乳腺肿块”2月5日开始口服“枸橼酸托瑞米芬片60mg/天”至2月17日停药，服药期间自诉轻微恶心不适……月经史：7/30-40天，经量中，偶有痛经。

诊断：不良孕产个人史（孕期服药史）。

嘱托性医嘱：1.告知受精2周内药物全或无影响，受精2-8周未胚胎致畸敏感期，根据该孕妇病史，其用药时间于受精2-3周，使用药物有抗雌激素及类雌激素作用，故不排除孕早期自然流产概率增加、胎儿生殖道发育异常及生殖道肿瘤发生风险增加，知情选择是否继续妊娠。2.告知产前诊断相关风险、指征、局限性……。

4、2021年2月22日A医院门诊病历（病案号×××）摘录：

主诉：孕6+5周，要求终止妊娠。

体格检查：妇科检查：外阴，（-），阴道：通畅，见少许白色分泌物，宫颈：光滑，宫体前位，增大，活动，质中，无压痛，双附件未及异常。

初步诊断：1.早期人工流产；2.乙肝表面抗原携带者？

嘱托性医嘱：预约无痛人流术+避孕套。

5、2021年8月2日C医院门诊病历（病案号×××）摘录：

主诉：乳腺增生复查。

现病史：乳腺增生复查。2021-08-02乳腺+腋窝、锁骨下淋巴结彩色多普勒超声检查：双侧乳腺未见明显异常肿块声像，双侧腋窝、锁骨下未见明显肿大淋巴结声像。

既往史：无特殊，月经：20210628。

体格检查：意识清晰，皮肤色泽正常，淋巴结无肿大；……双乳增生无压痛，未及明显肿块，乳头无溢液。

初步诊断：乳房疾患。

6、2021年8月2日彩色多普勒超声检查报告单（超声影像号×××）摘录：

超声描述：乳腺扫查：双侧乳腺腺体内未见明显异常肿块回声，导管未见明显扩张。双侧腋窝、锁骨下未见明显肿大淋巴结回声。

超声检查结果：双侧乳腺未见明显异常肿块声像；双侧腋窝、锁骨下未见明显肿大淋巴结声像。

2022年3月4日，本所××会议室召开司法鉴定听证会，患方代表及医方代表均到会陈述各自意见，并就我所鉴定人员针对本案相关问询进行答复。邀请相关专家会诊，参照SF/T 0095—2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》，经内部讨论，作出一致意见。

现我所鉴定人综合现有鉴定材料，结合医患方各自陈述意见，并专家会诊意见，综合分析如下：

（一）对被鉴定人赖某诊疗情况及医院医疗行为的分析评价：

被鉴定人赖某（以下简称“患者”）于2021年2月5日以“发现左右乳肿块伴疼痛2周”为主诉就诊于A医院（以下简称“医方”）。根据患者主诉、查体情况（如视诊未见明显异常，触诊双乳未扪及肿物等）和经治医生B超检查所示（如双乳腺小叶增生，乳腺结构清楚，部分导管扩张，未见回声团块），医方初步诊断为“乳腺腺病”。

乳腺囊性增生症是妇女常见病、多发病，表现为正常乳腺小叶结构在数量和形态上的异常，可分为生理性单纯性乳腺上皮增生病（乳痛症）和病理性囊性增生病两大类。由于这一类病变形态复杂，因而本病在临床上名称很多，如纤维囊性腺病、乳腺囊性病、乳腺结构不良、乳腺腺病、乳腺小叶增生、囊性增生病等。其病因尚未完全明了，但认为与卵巢内分泌激素水平失衡有关，性激素对乳腺发育及病理变化起着重要作用，雌激素促进乳管及管周纤维组织生长，孕酮促进乳腺小叶及腺泡组织发育。正常的乳腺组织结构随着月经周期激素水平变化，而相应发生着生理性增生-复旧这一周期性变化，如果雌激素与孕酮二者之间比例失调，可引起乳腺实质增生过度和复旧不完全，组织结构发生紊乱，乳管上皮和纤维组织不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊肿；也可能是部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。此外还与妊娠、哺乳史、生活水平、精神因素等有关。

结合本例，医方在当日（2021-2-5）诊疗过程中，未详细记录患者的月经史（记录：无特殊）、婚育史（记录：无特殊），未进一步了解疼痛与月经周期的关联性，B超记录相对简单（经治医生自行检查记录，未开具超声检查单），提示医方对患者病情重视不足。仅就现有病历记录，本例“乳腺腺病”尚不能除外生理性增生的可能。

乳腺囊性增生症的治疗主要为对症处理，治疗目的为减除疼痛和排除恶性肿块的可能。临床治疗方案具可选择性，不论是调整饮食、生活习惯、心理疏导，放松训练，物理治疗等非药物治疗，性激素类药物、维生素类药物、非性激素类治疗药物或其他药物等西医药物治疗，亦或是中医药物治疗，皆具有一定的临床效果。

结合本例，医方在未充分了解患者婚育及月经（如新婚未育，有无早孕可能）情况下、在未充分评估本例乳腺疾患的情况下，给予口服“枸橼酸托瑞米芬片”（90日剂量）不谨慎。

综上，本例医方在对患者的诊疗过程中，存在对患者病情重视不足（如未详细了解患者婚育及月经情况）、用药不谨慎的过错。

（二）对被鉴定人赖某行“人工流产”术与医方医疗过错行为之间的因果关系分析：

患者后于2021年2月18日再次就诊于医方，经查验（如绒毛膜促性腺激素、B超）明确“宫内早孕”事实，早孕约6+周，医方告知药物风险，建议终止妊娠。后患者经A医院产前诊断科医生根据病史，医嘱：受精2-8周为胚胎致畸敏感期，患者用药时间始于受精2-3周，所服用药物（枸橼酸托瑞米芬片）有抗雌激素及类雌激素作用，故不排除患者孕早期自然流产概率增加、胎儿生殖道发育异常及生殖道肿瘤发生风险增加，诊断：“不良孕产个人史（孕期服药史）”。患者后于2021年2月23日终止妊娠。

综合分析本例医方诊治经过，结合患者病史分析认为，本例患者最终予行“人工流产”，与患者服用“枸橼酸托瑞米芬片”直接相关。而该用药情况，又与医方存在的上述过错密切相关。考虑医方存在的上述过错，为患者最终予行“人工流产”的主要原因，建议过错参与度比例为80%-90%。

A医院在对被鉴定人赖某的诊疗过程中，存在对患者病情重视不足、用药不谨慎的过错。该过错为患者最终予行“人工流产”的主要原因，建议过错参与度比例为80%-90%。