2018年7月9日，患者李某因阑尾炎首诊至安阳市XX医院住院治疗，当日给予“阑尾切除术”。术后症状未缓解，持续加重。7月12日，入郑州大学第一XX医院诊治，次日剖腹探查，行“阑尾切除术、腹腔脓肿清除引流术、肠粘连松解术、乙状结肠造瘘术、直肠破裂修补术、腹壁坏死性筋膜清创术”等治疗。现患者怀疑安阳市人民医院7月10日送检“阑尾”有可能不是其组织器官，院方存在医疗过错。而安阳市XX医院认为郑州大学XX医院也可能存在操作不当致患者直肠破裂和腹盆腔脓肿的过错。故法院委托我所，要求对安阳市人民医院、郑州大学XX医院的诊疗行为过程是否存在过错，以及与损害后果之间的因果关系进行法医学鉴定。

（一）病历摘要

1、安阳市XX医院住院病历载：

入院日期：2018年7月9日，出院日期：2018年7月11日。

主诉：右下腹痛5天 。现病史：患者于5天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，呈阵发性钝痛。专科情况：腹部平坦，胃肠蠕动波无，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张。腹柔软，液波震颤无，振水声无，腹部包块未触及，右下腹疼痛，无反跳痛，脾肝未触及，Murphy征阴性，无明显肾区压痛、叩击痛，腹部血管搏动未见明显异常。输尿管压痛点无明显压痛。肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第V肋间，移动性浊音无。肠鸣音正常。初步诊断：急性阑尾炎

安阳市XX医院检验报告单：白细胞：8.00×109/L（参考值3.5-9.5），中性粒细胞百分比58.7%（参考值40-75），中性粒细胞绝对值4.70×109/L（参考值1.8-6.3）

手术记录

手术日期：2018-07-09 16:00:54至2018-07-09 17:15:54

手术名称：阑尾切除术

手术经过：……取右下腹麦氏切口长约7cm，依层次入腹，找到阑尾，见阑尾位于盲肠内下位，部分位于腹膜后，阑尾长5cm，直径0.5cm，充血水肿。因回盲部、阑尾系膜固定于后腹膜，无法将阑尾提出切口外，在切口内手术，游离结扎切断阑尾根部，残端消毒后荷包缝合包埋于盲肠内。沿阑尾走行贴近阑尾分段结扎阑尾系膜，切除阑尾。检查阑尾系膜无活动性出血，清点纱布及器械无误，放置止血纱布2块，依次关闭各层，辅料包扎固定。标本送检。

安阳市XX医院病理检查报告单（2018年7月10日）载：病理诊断：慢性阑尾炎。

2018-07-10 09:02：……患者诉切口处疼痛，发热，最高39摄氏度，给予对症降温后发热症状有所缓解……腹部切口处辅料清洁无渗出，切口处按压疼痛……患者目前术后第一天，出现发热，原因不明确，吸收热？暂时观察患者病情变化。予以对症降温处理，并给予三代头孢、奥硝唑抗炎治疗，嘱患者间断流质饮食，密切观察患者病情变化。

2018-07-12 03:47：查看病人，患者精神差，神志清。查体：患者半卧位，呼吸稍促，体温38.8摄氏度，BP160/90mmHg，心率135次/分，两肺呼吸音粗。心界不大，率齐，腹稍胀。动脉血气：酸碱度7.64↑，二氧化碳分压20.3mmHg↓，氧分压64mmHg↓，二氧化碳分压（T）22.6mmHg↓，钙离子（PH=7.4）1mmol/L↓，实际碱剩余-7.2mmol/L↓；心梗标志物：肌酸激酶400U/L↑；目前患者呼吸衰竭，肺部感染，发热原因待查，病情危重，向患者家属告知病情，并签署病危通知书，患者家属要求转上级医院继续治疗，给予办理相关手续。

2、郑州大学XX医院住院病历载：

入院日期：2018年7月12日，出院日期：2018年8月18日。

主诉：右下腹痛8天，阑尾炎术后3天，发热2天，呼吸困难1天。专科检查：……腹部膨隆、腹软，皮下脂肪雄厚，肠鸣音弱3次/分，叩诊鼓音界扩大，上腹部，双侧下腹部，有压痛，无反跳痛。右下腹麦氏点可见长约4cm手术切口，辅料覆盖，切口对合良好，无红肿渗出。

手术记录

手术日期：2018-07-13 19:11至2018-07-13 23:45

手术名称：阑尾切除术、腹腔脓肿清除引流术、肠粘连松解术、乙状结肠造瘘术、直肠破裂修补术、腹壁坏死性筋膜清创术

手术经过：……拆除原切口处缝线探查见：腹腔呈术后改变，腹腔压力较高，见大量肠内容物溢出，腹腔肠管广泛扩张积气积液，肠壁附着大量脓苔；纱垫填塞切口，重新给予右侧中下腹经腹直肌直切口长约12cm逐层进腹，探查见全肠扩张严重，肠壁水肿严重，探查见回盲部固定于右下腹，位置较高，游离出回盲部，见阑尾充血、增粗、水肿严重，炎性改变；探查腹盆腔脓肿形成，结肠乙直交界处可见多根缝线痕迹，结肠前壁可见长约4cm裂口，直达腹膜返折处，大量肠内容物至此溢出；探查余腹腔脏器未见明显异常。术中与患者家属积极沟通病情，告知其手术方式及病情变化，家属表示理解。遂拟行阑尾切除术、腹腔脓肿清除引流术、肠 粘连松解术、乙状结肠造瘘术。充分暴露术野，钝锐性分离腹腔内粘连，用阑尾钳夹住阑尾系膜分次钳夹，切断，确切止血。于距盲肠0.5cm处以7号丝线结扎阑尾，远端切断。以电刀灼烧阑尾残端，间断“8”字缝合后包埋残端。间断修补结肠破裂处，查肠道无漏、出血及狭窄，于乙状结肠中段给予切割闭合器离断肠管，远端间断缝扎旷置，近端肠管出左侧腹壁造瘘并间断缝扎固定。查术野无明显活动性出血，清点器械敷料无误后，回盲部及盆腔分别放置引流管出右侧腹壁固定，创面渗血出给予放置止血材料，术中患者腹腔肠管及组织严重水肿，腹腔压力较大，无法正常关闭腹腔，给予切口下放置引流管，全层减张给予缝闭切口，外敷以VSD负压装置，右侧原切口处给予充分清创放置VSD负压装置。术毕。切除的标本请家属看后送常规病理检查。

郑州大学XX医院郑东院区病理检查报告单（2018-07-14；病理号：）载：肉眼所见：阑尾一条长7cm，管径0.4-0.5cm，浆膜面被覆脓苔，内含少量粪石。病理诊断：慢性阑尾炎伴阑尾周围组织化脓性炎。

手术记录

手术日期：2018-08-01 12:55至2018-08-01 13:37

手术名称：腹壁切口慢性溃疡修复术、右下腹壁扩创术

手术经过：……拆除原切口处VSD负压装置，见纵行切口及斜行切口内少量坏死组织及脓性液形成，切口下方肌层坏死较多……遂切口给予彻底清创，斜行切口旷置并清创，内外置入VSD负压材料。术毕。

手术记录

手术日期：2018-08-06 11:10至2018-08-06 12:05

手术名称：腹壁切口慢性溃疡修复术、右下腹壁扩创术

手术经过：……拆除原切口处VSD负压装置，见纵行切口及斜行切口内少量坏死组织及脓性液形成较前明显减少，切口下方肌层坏死较前明显减少……遂切口给予彻底清创，斜行切口旷置并清创，内外置入VSD负压材料。术毕。

出院情况：现患者生命体征平稳，饮食可，造瘘口排出顺利，切口愈合可，辅料干燥无渗出。

出院诊断：1、急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、直肠破裂、急性阑尾炎、右侧腹壁坏死性肌筋膜炎；2、脓毒症；3、Ⅰ型呼吸衰竭。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

一般情况良好，步入检查室，神志清楚，查体合作，对答切题。腹部30.0×10.0-15.0cm范围内可见广泛瘢痕生成，脐右可见纵行15.0×0.2-0.5cm瘢痕。腹软，压痛、反跳痛（-）。肝、脾肋下未触及。余常规检查未见明显异常。

3. 阅片意见

审阅送检组织病理学切片（安阳市XX医院病理科，共2张）：切片内组织为肠管结构，部分组织块内见黏膜，固有层可见孤立的淋巴组织，黏膜层及黏膜下层散在少量淋巴细胞浸润，黏膜下层、肌层及外膜组织内散在灶性出血。符合结肠的结构特点，未见阑尾组织结构。

审阅送检组织病理学切片（郑州大学XX医院，共19张）：切片组织内可见完整、典型的阑尾结构，黏膜及黏膜下层散在淋巴细胞浸润，外膜及其表面可见大量中性粒细胞为主的炎细胞、纤维素等炎性渗出。

根据现有鉴定材料，结合法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定人检验所见，综合分析认为：

（一）关于安阳市XX医院诊疗行为评价

1、关于“急性阑尾炎”的诊断

急性阑尾炎是腹部外科常见病，是急腹症中最常见的疾病。急性阑尾炎临床多表现为腹痛和体温增高等症状，具有反跳痛等体征，同时实验室检查可见白细胞计数增高。

被鉴定人李某因“右下腹痛5天”于2018年7月9日入安阳市XX医院诊治。初步诊断为“急性阑尾炎”，现病史示“患者于5天前无明显诱因后出现右下腹疼痛”，提示非急性发作病程。体格检查示“T：36.6℃”，专科情况未查见反跳痛体征。同时，入院时全血检验示白细胞计数、中性粒细胞百分比和中性粒细胞绝对值均在参考值正常范围内。上述症状、体征和实验检验结果不支持急性阑尾炎诊断。

分析认为，院方存在“急性阑尾炎”诊断指征不明确的过错。

2、“阑尾切除术”误切的过错

阑尾切除术的关键在于进腹后找出阑尾。

被鉴定人李某于2018年7月9日行“阑尾切除术”。术中记载“找到阑尾，见阑尾位于盲肠内下位，部分位于腹膜后，阑尾长5cm，直径0.5cm，充血水肿”。但术后病理检查报告单未见阑尾大体观和镜下所见的记载，仅诊断为“慢性阑尾炎”。

被鉴定人李某因治疗无明显好转，于7月12日转入郑州大学XX医院诊治，并于次日行“阑尾切除术”。术中见“阑尾充血、增粗、水肿严重，炎性改变”，同时可见“结肠乙直交界处可见多根缝线痕迹”。术后病理检查肉眼所见“阑尾一条长7cm，管径0.4-0.5cm”，病理诊断“慢性阑尾炎伴阑尾周围组织化脓性炎”。说明此次手术切除了阑尾，提示前次“阑尾切除术”存在未切除阑尾的情况。

另据送检病理切片阅片结果，安阳市XX医院病理科送检病理切片镜下所见符合结肠结构，未见阑尾组织结构。说明安阳市人民医院所行“阑尾切除术”术中切除的标本组织为“肠壁”，证实院方在“阑尾切除术”术中并未切除阑尾。

分析认为，院方存在“阑尾切除术”误切的过错。

3、术后并发症处置不及时

阑尾炎如未及时处置控制，常可导致化脓、坏疽或穿孔，也可造成急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿和休克等严重不良预后。同时，手术误伤毗邻肠管也可导致肠瘘等严重后果。临床表现为腹痛、体温升高、白细胞计数增高，影像学检查可见游离气体影等。上述症状、体征、生化检查或影像学表现一经明确，均须行手术探查或治疗。

被鉴定人李某于2018年7月9日行“阑尾切除术”，术后即出现持续性腹痛、高热，白细胞计数和中性粒细胞百分比明显增高，7月11日CT复查已见“腹腔游离气体影”、“肠管局限积气、积液”，上述情况均强烈提示术后出现了较为严重的并发症，应及时行外科干预，以明确诊断、及时治疗。但院方并未采取积极治疗，始终行会诊、用药等保守处置。至7月12日，其已出现酸碱度上升、氧分压下降、呼吸衰竭等危重情况。

分析认为，院方存在术后并发症处置不及时的过错。

（二）关于郑州大学XX医院诊疗行为评价

被鉴定人李某因“右下腹痛8天，阑尾炎术后3天，发热2天，呼吸困难1天”于2018年7月12日入郑州大学XX医院诊治。入院初步确认“急性弥漫性腹膜炎”等诊断，完善相关检查，给予补液、抗感染、营养支持，胃肠减压，肛管排气等对症治疗，同时积极会诊、评估手术。于7月13日行手术治疗，术中切除病变阑尾、修补直肠破裂、清创坏死筋膜，松解肠粘连、并行引流和乙状结肠造瘘。术后针对危重状况，积极行抗感染、补液、营养支持等治疗，并行多次“腹壁切口慢性溃疡修复术、右下腹壁扩创术”。最终生命体征平稳出院。院方上述治疗积极、有效，控制、改善并纠正了危重情况。

分析认为，郑州大学XX医院在对被鉴定人李某的诊治过程中不存在医疗过错。

（三）关于诊疗行为与被鉴定人李某损害后果之间的因果关系

被鉴定人李某于2018年7月9日入安阳市XX医院住院治疗，当日给予“阑尾切除术”。术后症状未缓解，持续加重。7月12日，入郑州大学XX医院诊治，次日剖腹探查，行“阑尾切除术、腹腔脓肿清除引流术、肠粘连松解术、乙状结肠造瘘术、直肠破裂修补术、腹壁坏死性筋膜清创术”等治疗。现遗有阑尾切除术、腹腔脓肿清除引流术、肠粘连松解术、乙状结肠造瘘术、直肠破裂修补术、腹壁坏死性筋膜清创术，以及多次腹壁切口慢性溃疡修复术、右下腹壁扩创术的损害后果。

阑尾炎是腹部外科常见疾病。阑尾切除术是腹部外科中最基本、最常用的一种手术。经手术切除，阑尾炎一般可获良好预后。虽然临床实践中，因严重浸润和粘连等因素，有时暴露困难而不易发现阑尾，但只要术中经细致辨认、扩大切口等处置，仍可明确阑尾位置，并行切除。确认阑尾、避免误认其他解剖结构是阑尾切除术的基本要求。

安阳市XX医院在对被鉴定人李某的诊治过程中，存在“急性阑尾炎”误诊、“阑尾切除术”误治，以及术后并发症处置不及时的过错。上述过错可直接导致阑尾未切除、相邻组织结构误切，造成炎症迁延、弥漫性腹膜炎、脓肿、直肠破裂等严重后果。只能经后期手术方能救治、改善。

分析认为，安阳市XX医院的过错行为与被鉴定人李某的损害后果之间存在直接因果关系。

1、安阳市XX医院在对被鉴定人李某的诊治过程中，存在“急性阑尾炎”诊断指征不明确、“阑尾切除术”误切肠管组织、未切除阑尾，以及术后并发症处置不及时的过错。

2、郑州大学XX医院在对被鉴定人李某的诊治过程中不存在医疗过错。

3、安阳市XX医院的过错行为与被鉴定人李某的损害后果之间存在直接因果关系。