2022年4月13日，王某某驾驶轻型栏板货车沿某桥行驶，10时34分，当车行驶至某县某街道某路0KM+150M路段，因操作不当，导致车辆驶到人行道上将在人行道上的行人王某某撞倒，造成王某某受伤、车辆受损的交通事故。

2022年4月17日00时38分许，王某某在某县中医院经抢救无效死亡。

一、资料摘要

某县中医院住院病历（住院号：XXXX）：王某某，女，70岁，2022年4月13日因“头部、颈部、胸腹部及全身多处外伤后1小时”入院。现病史：入院前1小时，患者发生车祸被行驶的皮卡车撞倒，致头部、颈部、胸部及全身多处受伤，伤后口鼻有鲜血流出，短暂昏迷，具体不详，感头痛明显，胸背部疼痛，无呕吐、大小便失禁，否认呼吸困难，否认腹痛、腹胀及其他不适，肇事者急呼我院救护车送入我院就诊，门诊以“颅脑损伤”收入我科。体格检查：T:36.5℃，P:86次/分，R:32次/分，BP:164/90mmHg。发育正常，营养中等，平车推入病房，查体欠合作。双侧胸廓对称，胸背部压痛，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心音有力，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。肛门及外生殖器未检。脊柱生理性弯曲，右上肢前臂中段骨反常活动，其他肢体无明显异常。专科情况：浅-中度昏迷，头颅五官无畸形，头面部多处皮肤挫伤，口鼻可见陈旧性血迹，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.2cm,对光反射迟钝，格拉斯评分：10分(E2V4M4)。辅助检查：头颅、颈部、胸部及腹部CT:右侧额颞顶部硬膜下出血，外伤性蛛网膜下腔出血，脑疝形成，颅骨骨折，右侧额叶及左侧小脑半球脑挫裂伤伴血肿形成，枕骨左份骨折。右尺桡骨骨折。入院诊断：1、重型颅脑损伤，2、颅骨骨折，3、右侧额颞顶部硬膜下出血，4、创伤性蛛网膜下腔出血，5、右尺桡骨骨折，高血压？4月14日复查脑CT提示：双侧额叶、右侧颞叶及左侧小脑半球脑挫裂伤伴血肿形成，血肿较前明显增大，中线移位，脑疝形成。患者意识变差，拟急诊行右侧额颞部颅内血肿清创术+去骨瓣减压术。10时30分进入手术室后麻醉前病情发生变化，血压64/40mmHg，心律48次/分，氧饱和度60%，立即取消手术，予抢救治疗后，呈重度昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失。予止血、抗感染、促进脑功能恢复、对症支持等治疗。经多次抢救，最终抢救无效于2022年4月17日00时38分死亡。

二、鉴定过程

（一）尸表检验

按中华人民共和国公共安全行业标准GA/T147－2019《法医学 尸体检验技术总则》、GA/T 268—2019《道路交通事故尸体检验》进行。

老年女性尸体，尸长133cm，发育正常，营养中等。尸冷存在；尸斑位于腰背部、四肢背侧未受压处，暗紫红色，压之不褪色；尸僵位于四肢大关节、下颌关节等处，部分缓解。

衣着情况：上身穿绿色毛衣，黑白花纹棉质衫；下身赤裸。

头发已剃，留有发根，发长0.5cm，夹杂较多白发；双眼睑球结膜苍白，角膜中度混浊，瞳孔直径：左侧0.7cm、直径0.7cm；左侧外耳道未见异常，右侧外耳道有少许血迹；左侧鼻腔内见血痂，右侧鼻腔内少量淡黄色液；左上唇皮肤2.5cm×0.3cm、右上唇粘膜1.0cm×0.6cm暗红色挫伤区，下唇有两处暗红色挫伤区，大小分别为2.4cm×0.8cm、2.3cm×0.8cm。口腔内有少许红黄色液体，牙齿无新鲜脱落、缺失，双侧颊粘膜及牙龈粘膜无出血及损伤；指甲甲床紫绀。

鼻根部及前额在4.0cm×2.0cm范围散在斑点状、细条状擦伤，左眼角外侧有2.5cm×1.7cm斑点状擦伤，双眼上睑青紫；左顶枕部有一7.0cm×6.0cm淡紫红色区；左枕部头皮4.5cm×4.0cm青紫、肿胀；右颞枕部有三处斑点状陈旧性瘢痕。

颈部外观无畸形，皮肤未见损伤，颈部活动度无明显增大，气管居中。

胸廓对称，胸前正中皮肤有一10.7cm×4.5cm淡红色区。

腹部饱满，右侧腹部三处、左侧腹部一处针孔印。骨盆挤压分离试验（-）。外生殖器及肛门未见异常。

左上肢肘窝两处、左腕桡侧一处针孔印；左手背散在斑点状结痂。右前臂中上段后外侧14.5cm×6.0cm青紫，下段见片状暗红色挫伤区伴表皮水泡，局部扪及骨折征。

左小腿后侧在29.0cm×7.5cm范围广泛青紫，右大腿下段内侧在2.5cm×1.7cm范围见多个点状表皮剥脱。左、右足背各有一个针孔印，局部青紫。

（二）尸体解剖

按中华人民共和国公共安全行业标准GA/T147－2019《法医学尸体检验技术总则》、GA/T 268—2019《道路交通事故尸体检验》、GA/T 148-2019《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》、SF/Z JD0101002-2015《法医学尸体解剖规范》进行。

作“T”型胸腹联合切口，逐层切开胸、腹腔。腹部皮下组织、肌肉无出血；腹壁脂肪厚2.0cm；腹膜光滑，无出血、血肿，腹腔内有淡红色液体约100ml；腹腔脏器位置基本正常；大网膜自然下垂，与周围组织无粘连；胃肠浆膜光滑，轻度充血，无粘连、扭转及套叠等机械性梗阻现象；阑尾内位，长6cm，浆膜光滑，无出血、坏死及脓性分泌物；胰腺表面及周围组织未见明显出血、坏死及钙化灶；膈肌高度：右侧平第5、6肋间，左侧平第5、6肋；肝脏下缘位置：正中线位于剑突下2.0cm，右侧锁骨中线肋缘上1.3cm，肝脏膈面与膈肌广泛纤维性粘连。

双侧锁骨、胸骨无骨折，左侧第3-7肋骨在锁中线处骨折，右侧第2、3肋骨在胸骨旁线处骨折，右侧第5-7肋骨在锁中线处骨折，骨折端及周围肌肉、筋膜组织局灶性出血；双侧气胸试验（-）；肺胸膜广泛纤维性粘连，双侧胸腔内有少量淡红色积液，总量约40ml；胸腺已脂肪化；心包膜光滑、完整，无粘连，心包腔内有少量红黄色清亮液体；心外膜脂肪增生；心脏位置：左心尖位于第5、6肋间距正中线10.2cm，右心缘位于第3、4肋距正中线4.5cm。原位探查右心腔及肺动脉主干：未发现空气栓塞，右心室腔内见灰白色、暗红色附壁血栓，向肺动脉延伸。抽取心血备检。

颈部皮下组织及肌肉无出血；舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折；双侧扁桃体表面无脓性分泌物；咽喉无异物阻塞，粘膜无明显出血、水肿；声门无狭窄、出血及水肿。

颅脑：前额正中有2.5cm×2.0cm头皮下出血，枕部挫伤区头皮下见斑点状出血，左枕骨、左后颅凹有前后走行的线性骨折累及岩部，局部少量出血，硬脑膜外未见出血、血肿，硬脑膜张力高，双侧额颞顶部硬脑膜下有薄层出血及少量暗红色凝血块，双侧大脑半球及小脑半球蛛网膜下腔广泛出血。脑重1380克，大小20cm×15.5cm×9.0cm，大脑右侧额极、额叶底面、颞极，左侧额叶底面，左侧小脑半球腹侧广泛脑挫裂伤、出血，伴局部脑膜破裂、血凝块，脑表面血管扩张，脑回扁平，脑沟血液聚集，脑室少量积血，脑底动脉无畸形及破裂、出血，小脑扁桃体疝形成。脑组织各切面在上述挫裂伤区皮质均见灶片状出血，脑基底节区无出血及血肿，未发现实质性占位病变。

心脏：重390克，大小13cm×10.5cm×5.0cm。心外膜如前述；心肌呈暗红色，质软，心室肌厚度：左1.0cm，右0.3cm；房、室间隔及卵圆孔无缺损；左右心腔扩张，右心腔内见附壁血栓；心内膜及各瓣膜光滑，未见赘生物，各瓣膜周径：二尖瓣10.5cm，主动脉瓣7.0cm，肺动脉瓣8.0cm，三尖瓣12.5cm。左、右冠状动脉开口位置正常，管壁粥样硬化，管腔Ⅱ°狭窄。

主动脉内膜散在黄白色粥样硬化斑块。

肺脏：双肺饱满，边缘钝圆，肺胸膜未见破裂及肺大泡形成，表、切面呈部分灰白色，部分暗红色，可见少许暗红色泡沫状液体，无占位性病变；气管、支气管腔内见少量泡沫状液体，粘膜轻度充血。

肝脏：重990克，大小27cm×15cm×7.5cm。包膜完整，表面稍粗糙，质稍硬，表、切面呈土黄色，未见脓肿、囊肿灶及实质性占位病灶。胆囊充盈，囊壁光滑，胆囊内见墨绿色胆汁，无结石。

脾脏：重90克，大小13cm×8 cm×2.5cm。包膜完整、光滑，表、切面暗红色，无占位性病变，脾小体结构清楚。

胰腺：重120克，大小22cm×5.5cm×1.3cm。质软，包膜无出血，切面未见明显坏死、出血、钙化灶及占位性病变。

肾脏：左肾重140克，大小11cm×6cm×2.5cm；右肾重130克，大小10.5cm×6cm×2.5cm。双肾包膜光滑，易剥离，切面皮、髓质分界欠清，髓质淤血，肾盂粘膜光滑完整，未见出血。

肾上腺：表、切面未见坏死、出血。

食道及胃肠道：食道粘膜光滑，未见出血、静脉曲张。胃内有少量褐色液体，胃粘膜轻度充血，未见溃疡、穿孔、出血及占位性病变，未见糜烂、溃疡、穿孔。空、回肠及结肠粘膜光滑，未见溃疡、穿孔、出血及占位性病变，肠腔内见黄色稀便。

切开右前臂下段见皮下组织、肌肉出血，尺桡骨骨折断端错位、灶性出血。

（三）显微镜观察

心脏：心肌细胞排列基本正常。部分肌浆凝集，嗜伊红性增强，横纹消失；部分心肌纤维断裂、波浪样变；部分心肌细胞肥大，核大、深染，部分萎缩，核两端见脂褐素；间质疏松水肿，散在、小灶性出血，纤维结缔组织增生，血管扩张、淤血，小动脉管壁增厚、硬化、管腔狭窄，周围纤维结缔组织增生；心内膜轻度增厚，表面见血小板小梁、纤维素构成的附壁血栓结构；心外膜脂肪组织增生，散在、小灶性出血，少量淋巴细胞、单核细胞浸润，冠状动脉管壁增厚，纤维结缔组织增生，内膜下脂质沉积，管腔Ⅱ°狭窄，未见血栓形成及阻塞。

主动脉：内膜增厚，纤维结缔组织增生，内膜下见粥样坏死物。

肺脏：肺泡壁增宽，毛细血管扩张、淤血，可见少量炎性细胞浸润；部分肺泡腔扩张，部分肺泡腔内可见脱落肺泡上皮细胞、吞噬细胞，部分肺泡腔内较多伊红色水肿液；肺间隔疏松水肿，纤维结缔组织增生，散在、灶性黑色碳尘沉积伴单核吞噬细胞浸润，血管扩张、淤血，小动脉管壁增厚、硬化，围血管性出血；气管、较大支气管、细小支气管粘膜上皮细胞脱落，管腔内见脱落的上皮细胞，管壁疏松水肿，散在单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润；肺膜增厚，纤维组织增生，伴单核吞噬细胞、淋巴细胞浸润。

肝脏：肝小叶结构欠清，肝细胞浊肿，变性、坏死，肝细胞索解离，血窦扩张、空虚或轻度淤血，灶性出血，diss间隙扩张；汇管区纤维结缔组织增生，散在单核吞噬细胞、淋巴细胞浸润，小动脉管壁明显增厚、硬化。被膜纤维结缔组织轻度增生。

脾脏：白髓萎缩，中央动脉内膜增厚、玻变，管腔狭窄；血窦扩张、淤血、溶血，结构欠清；被膜增厚，纤维结缔组织增生。

胰腺：腺小叶轮廓尚清，腺细胞自溶，未见坏死及炎性细胞浸润；间质疏松水肿，纤维结缔组织增生，小动脉管壁增厚、纤维组织增生。

肾脏：肾小球毛细血管丛扩张充血，囊腔扩张，腔内见纤维蛋白及红细胞，入球小动脉管壁增厚、玻变，曲管上皮细胞变性、坏死，部分崩解，管腔内可见细胞、蛋白管型，部分肾小球及周围肾小管萎缩、纤维化，集合管上皮细胞变性、坏死；间质纤维结缔组织增生，血管扩张、淤血，弓形动脉及分支管壁增厚、硬化，管腔狭窄。肾盂粘膜上皮细胞脱落，散在、小灶性淋巴细胞浸润，周围脂肪组织散在、小灶性出血。

肾上腺：皮质细胞脂质脱失；血窦扩张、淤血、出血。

胃肠道：胃粘膜上皮细胞部分自溶、脱失，粘膜下层、肌层血管扩张淤血，小动脉管壁增厚、硬化；小肠及结肠粘膜上皮细胞部分自溶脱失，部分变性、坏死伴散在、灶性淋巴细胞、单核吞噬细胞、中性粒细胞浸润，固有层疏松水肿，血管扩张、淤血；粘膜下层、肌层、浆膜疏松水肿。

脑：右侧额颞叶、左侧额叶、左侧小脑半球脑挫裂伤区脑组织广泛破坏，灶片状出血、血肿形成，可见大量中性粒细胞及吞噬细胞，周围见吞噬细胞、泡沫细胞，血管扩张，部分血栓形成，管壁坏死，坏死软化灶形成，小脑浦肯野氏细胞广泛坏死，灶片状坏死灶伴出血，蛛网膜下腔大量红细胞；其余神经细胞肿胀，嗜酸性变，尼氏小体消失或边集，核固缩、碎裂、溶解，胶质细胞增生，可见嗜神经现象、卫星现象，神经毡疏松水肿，神经细胞周围间隙明显增宽，脑内血管管壁增厚、硬化，周围间隙增大；蛛网膜下腔增宽，血管增厚、硬化，扩张、淤血、出血。

（四）实验室检验

血液中检出巴比妥类；血液中未检出吩噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊酯及毒鼠强、有机磷农药。

（五）影像学片审阅

阅2022年4月13日、4月14日CT及三维重建片示：右侧额颞叶、左侧小脑半球脑挫裂伤伴血肿形成，右侧额颞顶叶硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，左侧枕骨骨折，头皮肿胀。颈椎未见明显骨折、脱位；胸腹部未见确切外伤性改变。

三、法医解剖病理学诊断

（一）颅脑损伤：

1.右侧额颞叶、左额叶及左侧小脑半球脑挫裂伤伴血肿、蛛网膜下腔广泛出血；双侧额颞顶部硬脑膜下出血；左枕骨、颅后凹骨折；

2.急性脑水肿，小脑扁桃体疝形成；

3.左枕顶部头皮挫伤，前额部擦挫伤；

（二）右尺桡骨骨折；

（三）左侧第3-7肋、右侧第2、3肋及第5-7肋骨折；

（四）全身多处擦挫伤（详见尸表检验）；

（五）肺部感染（轻度）；急性肺淤血、水肿；慢性粘连性胸膜炎；

（六）腹腔积液（约100ml）；肝脏、膈肌慢性纤维性粘连；

（七）脏器（心、肝、肾、脑等）实质细胞变性、坏死，组织疏松水肿，血管扩张、淤血、出血；右心附壁血栓；

（八）发绀；

（九）细小动脉硬化（累及心、肝、脾、肾、脑等）；动脉粥样硬化（累及主动脉、冠状动脉等）；冠状动脉粥样硬化性心脏病：

1. 心脏增重（390克）；

2. 心肌细胞肥大，纤维结缔组织增生；

（十）慢性肠炎；

（十一）部分组织（部分胰腺、胃肠粘膜上皮）细胞自溶。

经对王某某尸表检验、尸体解剖、内脏器官组织学检查、实验室检查，并结合对所提供的病历资料审阅，分析说明如下：

（一）未发现有机械性窒息、外源性毒物中毒死亡的证据。

（二）未发现有失血性休克、过敏性休克、肺动脉栓塞、空气栓塞死亡的证据。

尸检发现右心附壁血栓形成，系死亡过程中心功能衰竭、凝血障碍等功能紊乱所导致的继发性病变，非本例的死亡原因。

（三）尸检发现有细小动脉硬化（累及心、肝、脾、肾、脑等）；动脉粥样硬化（累及主动脉、冠状动脉等）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；慢性肠炎；慢性粘连性胸膜炎；肝脏、膈肌慢性纤维性粘连等既往慢性疾病及病理改变，但未见急性心肌缺血、坏死等急性损害，与本例死因无关。

（四）尸检发现左侧第3-7肋、右侧第2、3肋及第5-7肋骨折，局部出血，符合抢救治疗时胸外按压所致，与死因无关。

（五）尸检主要发现颅脑损伤：右侧额颞叶、左额叶及左侧小脑半球脑挫裂伤伴血肿、蛛网膜下腔广泛出血；双侧额颞顶部硬脑膜下出血；左枕骨、颅后凹骨折；急性脑水肿，小脑扁桃体疝形成；左枕顶部头皮挫伤，前额部擦挫伤；右尺桡骨骨折；全身多处擦挫伤（详见尸表检验）；肺部感染（轻度）；急性肺淤血、水肿；腹腔积液（约100ml）；脏器（心、肝、肾、脑等）实质细胞变性、坏死，组织疏松水肿，血管扩张、淤血、出血；右心附壁血栓；紫绀等。上述应系2022年4月13日道路交通伤及继发病变。交通伤应为本例的根本死因，其中颅脑损伤为致命伤。

综上所述，王某某系道路交通伤致颅脑损伤引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡。道路交通伤为死亡的根本原因。

王某某系道路交通伤致颅脑损伤引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡。道路交通伤为死亡的根本死因。