2017年9月4日患者高某在吉林大学某医院临床死亡，医患双方对患者死因提出异议，双方协商同意委托吉林大学司法鉴定中心进行尸检。

（一）病例摘要

2017年8月15日高某，男，53岁，以“发现右髂部疼痛伴右下肢活动受限3个月”为主诉入吉林大学某医院住院治疗。专科情况：…右大腿前侧腹股沟下方约20cm×15cm皮肤感觉减退，右髋关节活动正常…。入院诊断：右髂部肿物；右髋病理性骨折。

据2017年8月16日副主任医师查房记录记载：…需给予右髂骨穿刺下病理组织检查，待病理结果回报后行手术治疗… 。

据2017年8月18日查房记录记载：…右髂骨及右侧髋臼骨盐代谢异常活跃，骨质密度不均增高，考虑其为恶性病变可能性大。结合查体及病史，考虑择期给予患者右半骨盆肿物切除，半骨盆置换术。由于此手术创伤较大，出血估计较多预计出血量为3000-8000毫升。需术前积极备血，并与血站沟通，患者本人献预存血（800毫升）… 。

据2017年8月22日（14：20-15：15）“选择性右侧髂内动脉栓塞术”手术记录记载：…以右侧腹股沟下1厘米股动脉搏动最强处为穿刺点，行Seldinger法穿刺右侧股动脉，依次引入导管鞘、导丝及子宫动脉导管，将子宫动脉导管选入右侧髂内动脉造影，造影见右侧盆腔团块状肿瘤样染色，将子宫动脉导管超选入肿瘤供血动脉，将明胶海绵颗粒（1400微米-2000微米）与造影剂混合后，透视下经导管缓慢注入该支肿瘤供血动脉，复查造影见该支动脉远端血流中断，肿瘤染色消失…。

据2017年8月31日（12：40-13：35）“腹主动脉球囊置入术”手术记录记载：…以左侧腹股沟下1.0cm股动脉搏动最强处为穿刺点，行Seldinger法穿刺左侧股动脉，依次引入导管鞘、导丝及Cobra导管，将Cobra导管分别选入左、右肾动脉，造影见左肾动脉起始于第二腰椎上缘水平，右肾动脉起始于第一腰椎中部水平，然后退出Cobra导管，引入球囊（直径24mm，长度40mm）导管，上端置于两侧肾动脉下方，下端置于两侧髂动脉分叉处上方，充盈球囊，共注入造影剂10毫升，造影见球囊下方腹主动脉血流阻断，两侧肾动脉显影，排空球囊，再次透视确认球囊位置无误…。

据2017年8月31日（14：25-23：40）“右半骨盆肿物切除、人工假体置换术”手术记录记载：…可见肿瘤自髂骨、外表面突起，直径约5厘米，上至髂骨上四分之一水平，下至髋臼上缘。充分保护好髂腰肌及神经血管束。将腹主动脉球囊充盈，阻断盆腔及下肢血流后，自闭孔处紧邻耻骨联合断开耻骨上支。沿骨盆后缘继续分离显露坐骨支…完整取出右侧骨盆及肿瘤，留取部分肿瘤组织送病理检查…逐渐松开腹主动脉球囊，探查活动性出血点后依次缝扎、结扎或缝合血管以及电凝止血…将髋臼假体用螺钉固定于腰椎及骶骨上，确认固定牢固，安装骨水泥型内衬，将骨水泥包裹髋臼侧假体。显露右侧股骨粗隆区，脱出股骨头，截断股骨颈后骨腊止血。股骨近端扩髓后安装试模，选择合适长度股骨颈及股骨头假体使双下肢等长，植入股骨近端假体及球头，复位髋关节…术中出血约5000ml，输红细胞悬液16u，血浆1550ml…。

据2017年9月1日（12：20-14：30）“下肢动脉造影”手术记录记载：…经导丝向近心端插入5F取栓导管致腹主动脉末端，充起球囊回拉取出髂动脉内血栓，反复两次至近端股动脉内搏动良好…沿导丝至胫后动脉远端充起球囊，DSA下回拉取栓导管3次，取出股腘动脉内血栓至远端回血良好…。

据2017年9月1日术前小结记载：…于今晨4时许停止呼吸机辅助通气，拔除气管插管…但左下肢皮温仍低，左下肢动脉搏动均未触及，急检床头血管彩超示左下肢动脉血栓，急请介入科会诊，拟行下肢血管造影，依造影结果必要时请血管外科手术治疗，病情危急…于今日在全麻下行左下肢动脉造影、下肢动脉取栓术…患者术后2小时左右，左下肢肿胀较前明显，再次请血管外科会诊，于床头行左小腿切开减张处理…患者床头平片示右侧人工关节脱位，骨科会诊行手法复位未成功，骨科考虑右侧人工关节脱位目前可暂时不予以处理…。

据2017年9月2日马某副主任医师查房记录记载：…依病情需行血液净化治疗，替代肾脏功能，清除坏死物质及相关有害的炎性介质，依病情可继续镇静，以配合呼吸机辅助通气，保障氧供，需注意机械通气期间患者肺变化…右侧髋关节暂时制动，择期处理…。

据2017年9月3日赵某主任医师查房记录记载：…患者左下肢静脉回流仍无明显改善，血管外科今日扩大左小腿切开减张范围，局部血性渗出较多…患者肌肉损伤指标仍较重，一般状态改善不明显…。

据2017年9月4日抢救记录记载：…至14时31分，患者心率测不出，血压测不出，自主呼吸消失，双瞳孔散大固定，对光反射消失，心音消失…。

（二）尸表检查所见

男尸一具，身长165厘米，发育正常，营养良。尸斑浅淡，分布于体背侧未受压部位，压之不褪色，尸僵已经缓解。

头面部：头部黑白发，发长8cm，角膜重度混浊，不可透视瞳孔，双侧球睑结膜苍白，鼻骨居中，未见骨折。

颈部：气管居中。右侧颈部4cm×4cm范围内数处表皮剥脱伴结痂，右耳屏后下方5cm处可见2处表皮剥脱。

躯干及四肢：右肩峰下5cm处可见一表皮剥脱，右肘窝见10余处注射针痕，伴青紫变色，右手背中央见一处针痕，右手掌指关节处见一小结痂，左肘窝见4处注射针痕，左腕桡侧见数处注射针痕，左侧髂前上棘处可见两处水泡形成，大小分别为：1.5cm×2.3cm及3cm×2.2cm。左大腿根部手术缝合创口（7针）。左大腿肿胀，左大腿中央偏内侧可见18cm×20cm花斑，中央10余处水泡，最大者1.5cm×1.5cm，其下方可见“J”型表皮剥脱，长为5.5cm。左大腿膝上方6cm×9cm花斑，并伴有水泡，最大者为1cm×1cm。左大腿外侧14cm×9cm花斑，左小腿可见医疗纱布缠绕。左小腿腘窝至踝关节背侧可见32cm纵行手术切开减张创口，胫前偏外侧可见纵行19 cm手术切开减张创口，其内外侧可见数十处小的减张创口，右侧髋关节可见医疗粘贴，左背侧至左臀部不规则的“S”型手术缝合创口，长共计12cm+28cm+20cm+23.5cm，左大腿手术切口长约7.5cm，其内可见一黄色塑料管，长1.2cm。断端不整，其内可见组织。

会阴及外生殖器：阴囊水肿，余未见异常。

（三）大体解剖所见

常规冠状切开头皮，颅骨未见骨折；常规纵行切开胸腹部皮肤，双侧气胸试验阴性，未见肋骨骨折及皮下出血。腹腔大网膜游离，腹腔各脏器位置正常。

腹主动脉髂总动脉分叉处上方可见血栓样物附着，长9cm，血栓样物上、下端与血管壁粘着紧密，动脉壁内膜光滑，右髂总动脉及腹主动脉有2.5cm×1.2cm粥样硬化斑块，表面未见有血栓。右侧髋关节肿瘤切除术后，术周可见大面积软组织出血。

脑：脑膜血管扩张淤血，脑回平沟浅，脑各断面切开未见出血，小脑扁桃体疝，右侧Ⅱ°，左侧Ⅰ。

心脏：心包腔内淡粉色液体约70ml，重390g，主动脉根部可见黄色粥样硬化斑块。肺动脉内未见有血栓，双侧冠状动脉开口通畅，各瓣膜光滑，各瓣膜周径：主动脉瓣：8cm，肺动脉瓣：8.7cm，二尖瓣：11.5cm，三尖瓣：12cm，各室壁厚度：左心室壁厚：1.3cm，右心室壁厚：0.7cm，室间隔厚：1.8cm。

肺脏：左肺重690g，被膜光滑，暗紫色，握雪感，切面暗紫红色，右肺重590g，右肺所见同上。

肝脏：重1110g，被膜光滑，质地软，边缘钝，触之有油腻感，切面黄褐色，右叶边缘可见3cm×1cm×0.5cm血管瘤样物。

脾脏：重290g，大小：12.5cm×9cm×3.5cm，被膜稍皱缩，暗紫红色，切面可见果酱样物。

肾脏：左肾重195g，被膜完整，切面淡红色，皮髓质界限清，皮质厚0.5cm，右肾重210g，余所见同左肾。

余脏器检查未见异常。

（四）组织学所见

腹主动脉内血栓：动脉壁内膜下可见大量纤维素，血栓内可见血小板小梁形成，其间夹杂有大量的炎性细胞，以中性粒细胞为主。血栓尾部可见较多量的红细胞聚集。在血栓内及动脉壁内膜与血栓交界处可见内皮细胞及成纤维细胞增生。腹主动脉壁内可见均质粉染无定形样坏死物质及胆固醇结晶，并可见有钙盐沉积。

腿部肌肉：弥漫性肌肉细胞坏死，其间可见有大量红细胞，并可见有中性粒细胞浸润。

心脏：冠状动脉管壁稍增厚，心肌间质血管扩张淤血。部分心肌细胞嗜伊红染色增强，呈波浪样变性改变。

脑：蛛网膜下腔血管扩张淤血，脑实质血管扩张淤血伴血管周围间隙增宽，神经细胞尼氏体溶解消失伴周围间隙增宽。

肺：肺间质血管扩张淤血，肺泡间隔增宽，部分肺泡上皮细胞脱落入肺泡腔。

肝：肝血窦扩张淤血，肝细胞内偶见脂肪空泡形成，部分肝细胞核消失。

肾：肾间质血管扩张淤血，肾小管上皮细胞肿胀自溶，弥漫性肾小管内红染管型。

脾：白髓散在，红髓血窦扩张淤血。

胰腺：自溶显著。

胃肠：黏膜自溶。

余脏器未见明显异常。

（五）主要法医病理诊断

1．腹主动脉内血栓形成；

2．左腿部肌肉组织坏死；

3. 下单位肾病；

4. 轻度脂肪肝；

5. 右髋部肿物切除术后、右侧人工关节脱位；

6. 左下肢动脉血栓取栓术后；

7. 左小腿切开减张术后。

2017年8月15日高某因右髂部肿物入吉林大学某医院住院治疗，2017年8月31日在该院行腹主动脉球囊置入术，并于当日行右半骨盆肿物切除，人工假体置换术，术后出现左下肢动脉血栓，分别行左小腿切开减张及左下肢动脉血栓取栓，后于2017年9月4日死亡。

高某于尸体解剖中发现腹主动脉髂总动脉分叉处上方血栓样物附着，长9cm，血栓样物上、下端与血管壁粘着紧密，病理组织学检验确定为腹主动脉内血栓形成，由于左下肢动脉内血栓已取出，目前无法确定高振富生前左下肢血栓来源（腹主动脉血栓直接延续或是左下肢原发性血栓），但由于腹主动脉血栓性质为动脉血栓，且血栓较长，推测左下肢血栓为腹主动脉延续性血栓可能性大。

高某尸体解剖见左下肢肿胀、皮肤表面水泡及花斑形成，病理组织学检验见左下肢肌肉组织坏死，上述改变应为左下肢动脉内血栓栓塞及左下肢动脉血栓取栓术后并发缺血再灌注损伤致左下肢缺血及坏死所致。

高某左下肢广泛缺血坏死，同时右侧髋部较大肿物切除术后创面较大，上述组织损伤可释放色素蛋白及血管收缩物质等并阻塞肾小管，造成急性肾功能衰竭，组织病理学检验见肾脏内弥漫性肾小管内红染管型，确定其存在有下单位肾病。

高某系在腹主动脉血栓形成、左下肢动脉血栓栓塞及下肢取栓术后缺血再灌注损伤致左下肢缺血坏死，并发下单位肾病致肾功能障碍而死亡。