高某某，女，18岁，因“高处坠落致意识不清半小时余”于2021年3月29日6:51时被急送至某某市第一人民医院急诊抢救，医方给予补液、升压、输血、气管插管、左侧胸腔闭式引流等对症处理，于当日10:14时收住医院重症医学科，医方于当日10:30时为高某某行双侧髂内动脉栓塞术，于当日12:22时行骨盆骨折闭合复位外固定术；当日20:00时左右高某某血压下降，床边B超示腹腔异常，并出现腹部膨隆等病情变化，医方予以抢救，于当日22:25时行肝破裂修补术+脾切除术，术后高某某无自主心率，于次日1:58时经抢救无效死亡。医患双方对于此次医疗行为认识不一致，发生医疗纠纷。现因案件审理的需要，某某市人民法院委托我中心依据现有材料对某某市第一人民医院在为高某某医疗过程中的医疗行为是否存在过错、该医疗过错行为与高某某死亡后果之间是否存在因果关系、该医疗过错行为在高某某死亡后果中的过错参与度进行鉴定，并出具法医学鉴定意见。

一、资料摘要

某某市第一人民医院病历摘抄：

1.入院记录：    

入院时间：2021年3月29日

主诉：高处坠落致胸部骨盆外伤四小时余

现病史：患者约四小时前高处坠落，当时神志模糊，胸腰臀部、大腿疼痛明显，双下肢活动障碍，被120立即送来我院急诊。查P：135次／分，BP79/29mmHg，Sp02：76%，神志模糊，予以补液、多巴胺升压、输注MAP及血浆、紧急经口气管插管、呼吸机辅助通气，急查血常规：WBC：20.27x109g/L；N：70.7%；HB：116g/L；PLT：191x10°/L，凝血：PT：15.3s；APTT：38.9S；FIB：1.92g/L；D-二聚体：80.0mg/LFEU；血气分析：PH7.19，氧分压210mmHg，二氧化碳分压34.1mmHg，剩余碱－15.0mmol/L，乳酸7.1mmol/L；CT示：C6/7棘突骨折，C7右侧椎板及关节突骨折，颈部周围多发积气；气管插管术后，左侧血气胸，左肺压缩约50%，左肺肺挫伤，两侧多发肋骨骨折，部分错位。右侧少量气胸，右肺散在少许肺挫伤，纵膈内大量积气，前胸壁及左侧后胸壁积气，另见上胸椎骨折。全腹部CT平扫：脾脏挫伤，左侧肾上腺及左肾上极挫伤，盆腔少量积液。骶椎左侧翼及尾骨骨折，两侧耻骨下支，左侧坐骨骨折，右侧耻骨上支骨折。后复测血压73/31mmHg，P150次／分，请胸外科会诊立即予以置入左侧胸引管持续引流，予输MAP800ml，血浆700ml。请骨科会诊建议骨盆骨折予外支架固定，请介入科会诊建议行进一步介入动脉栓塞治疗，请普外科会诊建议介入下栓塞，必要时手术治疗。请我科会诊考虑病情危重，持续抗休克补液、血管活性药物维持血压、机械通气维持氧合，为进一步抢救收治我科。

体格检查：发育正常，营养良好，面容与表情淡漠，被动体位，昏迷状，查体不合作。全身多处皮肤粘膜有散在擦伤、青紫肿胀，左手手腕处有陈旧性切割痕迹。瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射迟钝，外耳道无分泌物，口唇苍白。颈软，无抵抗，颈托固定中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸廓挤压征阳性，左侧胸引管在位，胸带外固定中，乳房正常对称。呼吸运动对称，呼吸规则，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区未见隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率103次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部较硬，腹部未扪及包块。肝脏肋下未触及，脾脏未触及肿大，无移动性浊音。肠鸣音未及。肛门及生殖器未查。脊柱无畸形，双侧大腿肿胀明显，无下肢静脉曲张、杵状指（趾）。双下肢肌力不配合、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及器械检查：全身CT示：颅内未见明显异常；C6/7棘突骨折，C7右侧椎板及关节突骨折，颈部周围多发积气；气管插管术后，左侧血气胸，左肺压缩约50%，左肺肺挫伤，两侧多发肋骨骨折，部分错位。右侧少量气胸，右肺散在少许肺挫伤，纵膈内大量积气，前胸壁及左侧后胸壁积气，另见上胸椎骨折。全腹部CT平扫：脾脏挫伤，左侧肾上腺及左肾上极挫伤，盆腔少量积液。骶椎左侧翼及尾骨骨折，两侧耻骨下支，左侧坐骨骨折，右侧耻骨上支骨折。

初步诊断：多发性损伤，血气胸，多发性肋骨骨折，肺挫伤，纵隔积气，颈椎骨折，脾挫伤，肾上腺挫伤，肾周积液，骨盆骨折（骶椎左侧翼及尾骨骨折，两侧耻骨下支，左侧坐骨骨折，右侧耻骨上支骨折），皮肤挫伤。

修正诊断：多发性损伤，创伤性肝破裂，脾挫伤，血气胸，多发性肋骨骨折，肺挫伤，纵隔积气，颈椎骨折，肾上腺挫伤，肾周积液，骨盆骨折，皮肤挫伤。

2.手术记录：

（1）手术名称：双侧髂内动脉栓塞术

开始时间：2021年03月29日10:30

结束时间：2021年03月29日11:30

术前诊断：骨盆骨折大出血

术后诊断：骨盆骨折大出血

手术经过：在透视监视下在双侧髂内动脉内栓塞适量明胶海绵颗粒，栓塞完毕后造影示双侧髂内动脉主干残留，远端分支未见显影。后更换C2带管选择至腹腔干动脉造影，造影示脾动脉未见明显造影剂外溢。

（2）手术名称：骨盆骨折闭合复位外固定术

开始时间：2021年03月29日12:22

结束时间：2021年03月29日12:42

术前诊断：多发性损伤，血气胸，多发性肋骨骨折，肺挫伤，纵隔积气，颈椎骨折，脾挫伤，肾上腺挫伤，肾周积液，骨盆骨折，皮肤挫伤

术后诊断：多发性损伤，血气胸，多发性肋骨骨折，肺挫伤，纵隔积气，颈椎骨折，脾挫伤，肾上腺挫伤，肾周积液，骨盆骨折，皮肤挫伤。

手术经过：左侧髂前上棘远端偏后约0.5cm处做纵行切口约0.5cm长，分离至骨面，钉尾稍稍偏外、偏远侧拧入爱得螺钉一枚，支架定位下切开皮肤，分离软组织，拧入另一枚螺钉，右侧相同术中出血20ml，麻醉满意。

（3）手术名称：肝破裂修补术+脾切除术

开始时间：2021年03月29日22:25

结束时间：2021年03月29日00:35

术前诊断：多发性损伤，血气胸，多发性肋骨骨折，肺挫伤，纵隔积气，颈椎骨折，脾挫伤，肾上腺挫伤，肾周积液，骨盆骨折，皮肤挫伤

术后诊断：多发性损伤，血气胸，多发性肋骨骨折，肺挫伤，纵隔积气，颈椎骨折，脾挫伤，肾上腺挫伤，肾周积液，骨盆骨折，皮肤挫伤

手术经过：术中探查：腹腔内积血共约5700ml(包括血凝块），胃、胆囊、胰腺、小肠、结肠未见外伤性病变；脾脏周围有血凝块，脾脏下极局部可及挫裂伤口，创面有出血，右肝叶可及一直径约18X15cm大血肿，局部有破裂，打开血肿，右肝叶可见一长约15cm伤口，伤口累及VI、VII、VIII肝段，局部贯通整个右肝叶，断裂肝脏断面处可见断裂的胆管及血管，局部有活动性出血，左肝叶未及明显外伤性征象。术中再向右侧肋弓处横形作12cm切口。

处理：结合术前临床表现及术中探查情况，决定行肝修补术+脾切除术。先处理肝脏，游离肝脏周围韧带，打开右肝叶表面血肿的包膜，在肝脏破裂口的两个肝脏断面，间断用4号丝线结扎离断的血管及胆管，部分碎裂肝组织严重的术中予以切除，确认无明显活动性出血后再在肝脏表面破裂口处间断用7号丝线缝合。再处理脾脏，切断结扎脾结肠韧带，保护横结肠。显露胃短血管后予以分别结扎切断部分并保护胃体勿受损伤，钝性分离脾肾韧带后托出脾脏，分离结扎脾动静脉及其分支，主干缝扎并结扎，移去脾脏。尽量吸尽积血，确认无活动性出血后，于脾窝及肝肾隐窝处各置引流管一根，另戳创引出，清点器械、纱布等无误，逐层关腹。术中麻醉满意，术后病人返回ICU.7.切除之脾脏及部分肝右叶组织给病人家属看后送病理。8.术中生命体征不平稳，血压一度测不出，予以积极补液、抗休克、手术等治疗，术毕，监护仪显示：BP100/40mmHg，P112次／分。

4.病程记录

2021-03-29 14:29抢救记录：

抢救时间：2021年03月21日13时00分。病情变化情况：患者因“高处坠落致胸部骨盆外伤四小时余”于入院。患者约四小时前高处坠落，当时神志尚清，胸腰臀部、大腿疼痛明显，双下肢活动障碍，被120立即送来我院急诊。查P135次／分，BP79/29mmHg，Sp0276%，神志模糊，予以紧急经口气管插管，呼吸机辅助通气，急查CT示肺挫伤、血气胸、骨盆骨折、肾周及脾挫伤，胸外科予以置入左侧胸引管持续引流，予输MAP、血浆，收入我院后由急诊室直接送入介入导管室，介入科紧急在局麻下行双侧髂内动脉栓塞术，术后急送入手术史，骨科在全麻下骨盆外固定术，术后考虑病情危重，收治我科。具体抢救过程：目前予以心电监护、呼吸机辅助通气、止血输血、防治感染、补液、稳定内环境等对症综合治疗。

2021-03-29 16:25危急值记录

于2021年03月29日16时19分接到检验科关于CKMB的危急值报告，具体为CK-MB：74u/l。

2021-03-29 17:00抢救记录

具体抢救过程：急请普外科会诊袁建良医师同意贵科目前补液、抗休克、输血等治疗，密切观察腹部体征及生命体征变化，腹部B超示肝脾包膜尚完整，且肝周、脾周少许积液，腹腔有积液，予以继续择期复查，必要时可考虑复查CT、手术探查。请胸外科会诊建议密切关注胸引管每小时引流量，及时复查血常规及胸部超声变化情况。

2021-03-29 19：50输血病程记录

患者因大量失血、凝血功能异常需输注血型A型RH阳性悬浮少白细胞红细胞4U、病毒灭活冰冻血浆600ml、以补充血容量、补充凝血因子。输血过程顺利，患者无寒战、发热、皮疹、恶心等特殊不适。目前患者血压97/57mmHg，心率116次／分；末梢循环情况：足背动脉搏动未及、四肢皮肤湿冷、口唇苍白。输血效果不佳。

2021-03-29 21:35危急值记录

于2021年03月29日21时30分接到检验科关于血红蛋白的危急值报告，具体为血红蛋白：37.0g/L，予以核实，予以申请输MAP纠正贫血，请普外科会诊协助进一步诊治等处理。

2021-03-29 22:30危急值处理病程记录

于2021年03月29日22时28分接到检验科关于APTT的危急值报告，具体为部分凝血酶时间（APTT）:85.8S，予以核实，已申请输血浆纠正凝血功能障碍，应继续监测患者凝血功能状况及全身出血等情况，需做好交接班工作，并在交接班本上记录上述情况。

2021-03-29 22:46抢救记录

抢救时间：2021年3月29日20时00分。病情变化情况：20:00左右血压下降80/60mmHlg左右，心率快，160次／分，急查床旁B超示：腹腔异常团块（考虑血块）腹腔积液：脾脏回声欠均匀（挫伤可能）肝右叶异常回声（挫伤？血管瘤？）。急查血常规：Hb37g/L，查体：患者腹部明显膨隆，触诊腹肌紧张。具体抢救过程：予补液、输血扩容，大剂量去甲肾上腺素静脉维持升压，患者血压升至96-112/63-69mmHg，心率134-150次／分，请普外科会诊后认为腹腔内积液增多，考虑腹腔内活动性出血，病情危重，有急诊手术探查抢救记录指征。但患者病情危重，手术风险极大。与患者家属沟通后决定行剖腹探查术。

2021-03-30 02:30抢救记录

抢救时间：2021年03月30日01时00分。病情变化情况：患者于2021年03月29日22时25分至2021年03月30日00时35分在全麻下行肝破裂修补术＋脾切除术，术中见腹腔内积血共约5700ml（包括血凝块），胆囊、胰腺、小肠、结肠未见外伤性病变；脾脏周围有血凝块，脾脏下极及脾蒂局部可及少许挫裂伤口，创面有出血，右肝叶可及一直径约18cm大血肿，局部有破裂，打开血肿，右肝叶可见一长约15cm贯通伤口，左肝叶未及明显外伤性征象。术中切除脾脏，并行肝修补术，术中及术后患者生命体征极不平稳，予以返回我科。入科时患者体温不升，BP:65/35mmHg，SP02测不出，呼吸机辅助通气中，RR:16次／分，双侧瞳孔等大，左：右＝0.6:0.6cm，对光反射消失。具体抢救过程：立即予以加快补液速度，调节去甲肾上腺素及多巴胺泵速，申请输MAP、血浆及冷沉淀。01:13患者心率持续下降至0次／分，血压脉氧测不出。立即予以持续胸外心脏按压，继续予以呼吸机辅助通气，补液扩容，去甲肾上腺素、多巴胺维持血压，肾上腺素1mg反复静推，每五分钟一次，共9mg，并予以加压输MAP2U。抢救至01:58，患者仍无自主心率，心电监护提示一直线，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，深浅反射消失，死亡征象齐全，符合临床死亡，宣告死亡，予尸体料理。

5.死亡记录：

入院时间：2021年03月29日10时14分

死亡时间：2021年03月30日01时58分

入院诊断：多发性损伤，血气胸，多发性肋骨骨折，肺挫伤，纵隔积气，颈椎骨折，脾挫伤，肾上腺挫伤，肾周积液，骨盆骨折，皮肤挫伤

死亡诊断：多发性损伤，创伤性肝破裂，脾挫伤，血气胸，多发性肋骨骨折，肺挫伤，纵隔积气，颈椎骨折，肾上腺挫伤，肾周积液，骨盆骨折，皮肤挫伤

二、入院时情况：详见入院记录。

诊疗经过（抢救经过）：患者入院后介入科紧急在局麻下行双侧髂内动脉栓塞术、骨科在全麻下骨盆外固定术，术后考虑病情危重，收治我科。入科后予以心电监护、呼吸机辅助通气、止血输血、防治感染、补液、稳定内环境等对症保守治疗。入院来输血止血补液、小剂量升压药维持下血压120/64mmllg，P115次／分，呼吸机辅助通气下（ASV模式、Fi0250%）脉氧98%。入院来血常规Hb66g/L，复查床边超声示脾脏回声欠均匀肾脏、输尿管声像图未见明显异常平卧位检查：肝肾间隙6mm液性暗区，脾肾间隙7mm液性暗区，腹腔积液53mm，左侧胸腔积液12mm液性暗区，右侧无明显积液，左侧胸引管近两小时引出600ml血性液体。2021年03月29日15时52分急请普外科会诊袁建良医师同意贵科目前补液、抗休克、输血等治疗，密切观察腹部体征及生命体征变化，腹部B超示肝脾包膜尚完整，且肝周、脾周少许积液，腹腔有积液，予以继续择期复查，必要时可考虑复查CT、手术探查；请胸外科会诊建议密切关注胸引管每小时引流量，及时复查血常规及胸部超声变化情况。后夜间患者输血结束后复查血红蛋白：37.0g/L；红细胞压积：11.4%；血小板：29.0x10/L；凝血酶原时间（PT）：30.8s；部分凝血酶时间（APTT）：85.8S；凝血酶时间（TT）：28.6S；纤维蛋白原（FIB）：0.56g/L；D-二聚体：27.22mg/LFEU，急复查床边腹部超声示腹腔异常团块（考虑血块）腹腔积液，脾脏回声欠均匀（挫伤可能）肝右叶异常回声（挫伤？血管瘤？），再次输血治疗并再次请普外科会诊建议剖腹探查术，患者于2021年03月29日22时25分至2021年03月30日00时35分在全麻下行肝破裂修补术+脾切除术，术中见腹腔内积血共约5700ml（包括血凝块），胆囊、胰腺、小肠、结肠未见外伤性病变；脾脏周围有血凝块，脾脏下极及脾蒂局部可及少许挫裂伤口，创面有出血，右肝叶可及一直径约18cm大血肿，局部有破裂，打开血肿，右肝叶可见一长约15cm贯通伤口，左肝叶未及明显外伤性征象。术中切除脾脏，并行肝修补术，术中及术后患者生命体征极不平稳，予以返回我科。入科时患者体温不升，BP：65/35mmHg，SP02测不出，呼吸机辅助通气中，RR：16次／分，双侧瞳孔等大，左:右＝0.6:0.6cm，对光反射消失。具体抢救过程；立即予以加快补液速度，调节去甲肾上腺素及多巴胺泵速，申请输MAP、血浆及冷沉淀。01:13患者心率持续下降至0次／分，血压脉氧测不出。立即予以持续胸外心脏按压，继续予以呼吸机辅助通气，补液扩容，去甲肾上腺素、多巴胺维持血压，肾上腺素1mg反复静推，每五分钟一次，共9mg，并予以加压输MAP2U.抢救至01:58，患者仍无自主心率，心电监护提示一直线，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，深浅反射消失，死亡征象齐全，符合临床死亡，宣告死亡，予尸体料理。

死亡原因：高处坠落创伤性肝破裂。

（病历摘要是诊疗过程的简要摘录，本次鉴定以法院提交的材料为鉴定依据。）

（一）材料审查及听证会

我中心对送检材料进行文证审查后，于2021年10月14日组织医、患双方代表对本案进行了鉴定听证会，聘请三位临床专家一同参与。医、患双方陈述主要观点如下：

1.患方陈述意见书：

（1）本例基本情况：

2021年3月29日6：51，高某某、徐某某之女高某某（时年17岁）因“高处坠落致意识不清半小时余”被120急救车送至某某市第一人民医院（以下简称医院）急诊。当时患者有休克症状和体征，医方采取补液、升压、输血、机械通气、左侧胸腔闭式引流等抢救措施，生命体征相对平稳，10：14由急诊入住重症医学科。

根据在急诊阶段会诊意见，入院后即行双侧髂内动脉栓塞术，12：22开始行骨盆骨折闭合复外固定术。尽管手术情况满意，同时进行了大量输血等治疗，但患者休克情况不仅没有改善，相反却不断加重，输血效果差。

当晚20：00，患者血压下降至80/60mmHg，心率达160次／分，床边B超提示：腹腔异常团块（考虑血块）腹腔积液；脾脏回声欠均匀（挫伤可能）肝右叶异常回声（挫伤？血管瘤？）。血常规示hb37g/L。查体腹部明显膨隆，触诊腹肌紧张。

21：30，检验科发送关于血红蛋白的危急值报告（37.0g/L）。

22：28，检验科发送关于凝血酶时间的危急值报告（85.8S）。

22：25，患者在全麻下接受肝破裂修补术+脾切除术。术中探查，见“腹腔内积血5700ml(包括血凝块），......脾脏下极局部可及挫裂伤口，创面有出血，右肝叶可及一直径约18X15cm大血肿，局部有破裂，右肝叶可见一长约15cmw伤口，伤口累及Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ肝段，局部贯通整个右肝叶，断裂肝脏断面处可见断裂的胆管及血管，局部有活动性出血。”行肝修补术+脾切除术，术中血压一度测不出，术后无自主心率，1：58，高某某经抢救无效死亡。死亡原因为：高处坠落创伤性肝破裂。高某某死亡后，医患双方发生医疗争议。

(2)医院在本案中存在严重医疗疏忽，导致高某某最终不幸死亡的严重不良后果，应当承担主要责任。

①医方对于患者伤情估计严重不足，忽视明显的内脏出血症状体征，漏诊肝脾破裂，导致延误治疗，抢救措施严重不力。患者高坠受伤，医方给予急诊抢救后生命体征基本稳定。但随后患者病情却不断加重以致最终不治。我们认为，医院在救治高某某的过程中存在重大失误，具体如下，供鉴定专家参考。高某某虽系高处坠落受伤，但入院时的检查显示其脑部、心肺等重要脏器均未出现严重损害，其存在的血气胸、肺挫伤、颈椎骨折、肋骨骨折、骨盆骨折等均不致命。根据医方病历资料，高某某主要因创伤性肝脾破裂致腹腔内大出血最终导致循环衰竭而死亡。对于这样一个高坠伤者，谨慎的医者一定会考虑腹腔内是否存在内出血情况，特别是要考虑肝脾破裂的可能性。事实上，在首次病程录的鉴别诊断部分，医生有过考虑，但却记载为：“肝、脾破裂：患者有贫血貌，脉搏快，血压明显下降，彩超检查不支持，诊断性腹穿未抽出不凝血，根据腹部体征及血压情况进一步完善检查可排除此疾病。”但事实上，所谓的根据腹部体征及血压情况进一步完善检查却演变成对于这个问题的全然忽视，最终酿成严重后果。首先，在抢救初期有大量指标提示可能存在内脏出血情况，但却被忽视。如7：47CT检查已提示盆腔少量积液，9：11腹部超声检查更是明确提示“肝区光点欠均匀、较密，肝右叶见13X12mm液性团块；肝肾间隙见7mm液性暗区，脾周见12mm液性暗区，下腹部见最大深度60mm液性暗区。”医生在体格检查时也发现患者“腹部较硬”。然而，由于医生主观上已经排除了肝脾破裂的可能，因此对上述检查结果视而不见。其次，在随后的抢救过程中，患者病情发生了明显变化，但同样没有引起医方的重视，抢救措施严重不力。患者接受了大量输血、升压药维持等治疗，但其休克症状不仅没有改善，而且有加重趋势，贫血指征显著加剧。7：07血常规报告红细胞3.87、血红蛋白116、红细胞压积35.1、血小板191.0，均在正常范围。而13：47采样的血常规报告结果是红细胞2.13、血红蛋白66、红细胞压积19.7、血小板52，与早上的结果截然不同，但医生仍未采取任何措施用以确定是否存在内脏出血的可能。所以，在进行“双侧髂内动脉栓塞术”和“骨盆骨折闭合复位外固定术”后，医方只是采取输血、防感染、补液、稳定内环境等处理措施，完全没有考虑是否存在内出血的可能。20：00，患者血压下降至80/60mmHg，心率达160次／分。20：51腹部超声检查报告显示“腹腔异常团块（考虑血块）、腹腔积液”。21：30检验科报告危急值（血红蛋白37g/L）.但此时的医生却仍只是申请输血，未采取任何有效处置措施。原写：1：43直至22：46，医方决定进行剖腹探查，但为时已晚。

②医方过错与高某某死亡存在直接因果关系，医院应当承担主要责任。路因果关系的判断是非常专业化的工作。我们仅从现有病历资料看，医方未及时诊断肝脾破裂、延误治疗最终导致患者高某某死亡是显而易见的事实。虽然未经过尸体解剖，但高某某死亡的原因基本上可以认定为创伤性肝破裂导致出血性休克未得到及时纠正最终致使患者循环衰竭而死亡。如前所述，高某某虽然伤情较重，但入院时生命体征总体上是平稳的，医方初始所作出的那些诊断均不是致命伤。我们有理由相信，如果医生能够尽到医者应尽的谨慎注意义务，认真排查患者病情，综合考量各方面情况，及时发现病情变化，及时采取正确的救治措施，高某某完全有可能恢复健康。但恰恰是由于医方疏漏导致肝脾破裂漏诊，出血性休克得不到及时纠正，最终导致高某某死亡。因此，我们认为医方过错是导致本案患者高某某死亡的主要原因，应承担主要责任。我们也相信，死亡绝对不是医生一开始所料想到的结果。但这正是症结所在，被告医生疏忽大意，误诊误治，导致高某某这样一个花季少女不幸死亡的结果，给原告家庭造成了巨大的精神创伤。由于我们不是医学专业人士，对于本案的认识可能并不全面，请求鉴定组专家在对本案全部资料进行研读的基础上就本例医疗事件做出公平公正的鉴定结论。

2.医方陈述意见：

患者高某某，女，17岁，因高处坠落致腹部胸部骨盆外伤四小时余于2021年3月29日入院。入院诊断：多发性损伤、血气胸、多发性肋骨骨折、肺挫伤、纵隔积气、颈椎骨折、脾挫伤、肾上腺挫伤、肾周积液、骨骨折、皮肤挫伤。患者入院后介入科紧急在局麻下行双侧髂内动脉栓塞术、骨科在全麻下骨盆外固定术，术后考虑病情危重，收治ICU，入科后予以心电监护、呼吸机辅助通气、止血输血、防治感染、补液、稳定内环境等对症保守治疗。入院来血常规Hb66g/L，复查床边超声示脾脏回声欠均匀，平卧位检查：肝肾间隙6mm液性暗区，脾肾间隙7mm液性暗区，腹腔积液53mm，左侧胸腔积液12mm液性暗区，右侧无明显积液，左侧胸引管近两小时引出600ml血性液体。2021年03月29日15时52分急请普外科会诊，袁建良医师同意目前补液、抗休克、输血等治疗，密切观察腹部体征及生命体征变化，腹部B超示肝脾包膜尚完整，且肝周、脾周少许积液，腹腔有积液，予以继续择期复查，必要时可考虑复查CT、手术探查；请胸外科会诊建议密切关注胸引管每小时引流量，及时复查血常规及胸部超声变化情况。后夜间患者输血结束后复查血红蛋白：37.0g/L；红细胞压积：11.4%；血小板：29.0x10^9/L；凝血酶原时间（PT)：30.8s；部分凝血酶时间（APTT)：85.8S；凝血酶时间（TT)：28.6S；纤维蛋白原（FIB)：0.56g/L；D-二聚体：27.22mg/LFEU，急复查床边腹部超声示腹腔异常团块（考虑血块）腹腔积液，脾脏回声欠均匀（挫伤可能）肝右叶异常回声（挫伤？），再次输血治疗并再次请普外科会诊建议剖腹探查术，患者于2021年03月29日22时25分至2021年03月30日00时35分在全麻下行肝破裂修补术＋脾切除术，术中见腹腔内积血共约5700ml（包括血凝块），胆囊、胰腺、小肠、结肠未见外伤性病变；脾脏周围有血凝块，脾脏下极及脾蒂局部可及少许挫裂伤口，创面有出血，右肝叶可及一直径约18cm大血肿，局部有破裂，打开血肿，右肝叶可见一长约15cm贯通伤口，左肝叶未及明显外伤性征象。术中切除脾脏，并行肝修补术，术中及术后患者生命体征极不平稳，予以返回ICU。入科时患者体温不升，BP：65/35mmHg，SP02测不出，呼吸机辅助通气中，RR：16次／分，双侧瞳孔等大，对光反射消失。具体抢救过程：立即予以加快补液速度，调节去甲肾上腺素及多巴胺泵速，申请输MAP、血浆及冷沉淀。01：13患者心率持续下降至0次／分，血压脉氧测不出。立即予以持续胸外心脏按压，继续予以呼吸机辅助通气，补液扩容，去甲肾上腺素、多巴胺维持血压，肾上腺素1mg反复静推，每五分钟一次，共9mg，并予以加压输MAP2U.抢救至01：58，患者仍无自主心率，心电监护提示一直线，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，深浅反射消失，死亡征象齐全，符合临床死亡，宣告死亡。医院认为：该患者主要诊断高处坠落伤、创伤性肝破裂、脾挫伤、血气胸、骨盆骨折，患者送入急诊抢救室时病情危重。后因患者病情进展终因抢救无效死亡。患者入院后医院按诊疗常规进行救治，医院在治疗过程中无违规行为。

根据委托方的鉴定要求，我们邀请了相关领域临床专家一同对送检病历资料进行了文证审查，并组织医患双方召开了听证会，临床专家一同参与听证，明确了案件相关情况。现根据相关医学知识、临床诊疗规范及司法鉴定实践、结合临床专家意见，综合分析如下：

1.基本情况

据鉴定委托材料介绍：2021年3月29日6:51时，高某某因“高处坠落致意识不清半小时余”被急送至某某市第一人民医院急诊抢救，医方给予补液、升压、输血、气管插管、左侧胸腔闭式引流等对症处理，于当日10:14时收住医院重症医学科，医方于当日10:30时为高某某行双侧髂内动脉栓塞术，于当日12:22时行骨盆骨折闭合复位外固定术。当日20:00时左右高某某血压下降，床边B超示腹腔异常，并出现腹部膨隆等病情变化，医方予以抢救，于当日22:25时行肝破裂修补术+脾切除术，术后高某某无自主心率，于次日1:58时经抢救无效死亡。

2.关于死亡原因

本例被鉴定人高某某死亡后未行尸体解剖。依据现有资料，本次鉴定推断死因为：符合高坠后多发伤（肝破裂、脾挫伤、多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸、骨盆骨折等），发生失血性休克，最终呼吸循环功能衰竭而死亡。医患双方对此无异议。

3. 相关理论

（1）关于高坠伤：高坠伤是人体从高处以自由落体运动坠落，与地面或其他物体碰撞发生的损伤。高坠伤的特点是：①体表损伤较轻，内部损伤重；②损伤广泛，多发生复合型骨折，内部器官破裂；③损伤多由一次性暴力形成；④损伤分布有一定的特征性；⑤损伤重，出血少。

（2）关于腹部损伤诊断：主要是了解受伤过程和体检，但有时因伤情紧急，还需和一些必要的治疗情施（如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等)同时进行。应注意某些伤者可同时有一处以上的内脏损伤，有些还可同时合并腹部以外的损伤(如颅脑损伤、胸部损伤、脊柱骨折或四肢骨折等)。腹部闭合性损伤诊断要点：①有无内脏损伤，②什么脏器受到损伤，③是否有多发性损伤，④以上检查和分析未能明确诊断，可采取以下措施：辅助检查[诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，X线检查，B超检查，CT检查（血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位），其他检查]。进行严密观察。剖腹探查。

（3）关于危重疑难病例联合多学科会诊：临床会诊工作是综合医院的一项常规医疗活动，会诊制度也是医院的一项核心医疗工作制度。随着临床分科的不断细化，各专业专科医师在对本专业医学知识的不断深入探索和研究过程中，往往难以同时满足疑难危重患者或合并多种疾病患者的综合诊疗需要。对于三级甲等综合医院来讲，区别于专科医院的最大的优势和便利，就是拥有多个专业科室的技术力量，可以为疑难危重患者提供多学科、全方位的诊治。联合多学科会诊是组织多学科协作诊治病情的形式，即由来自医院的多个相关科室，甚至包括医联体内其他外部专家组成工作组，针对某一疾病，通过会诊方式提出适合患者的最佳治疗方案并多学科联合执行，主要针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统多器官疾病等。

4.患方自身因素及其它情况

（1）患者为高坠伤，多发伤，病情危重。

（2）2021年3月29日20:00时左右医方通知家属患者病情变化，家属赶到医院后，在病情发生重大变化需要及时手术时，术前沟通中家属迟疑，在一定程度上延误了抢救的宝贵时间。

5.关于xx市第一人民医院的医疗行为及因果关系分析

（1）根据患者高某某病史、查体、辅助检查等资料，医方入院诊断“多发性损伤”等，符合诊疗常规。医方于2021年3月29日10:30时行“双侧髂内动脉栓塞术”及当日12:22时行“骨盆骨折闭合复位外固定术”，符合医疗常规。患者29日20:00时左右血压下降，床边B超示腹腔异常团块，腹腔积液，脾脏回声欠均匀，肝右叶异常回声，并出现腹部膨隆等病情变化，考虑为肝脾迟发性破裂；医方予以抢救，于29日22:25时行“肝破裂修补术+脾脏切除术”等抢救措施，抢救符合医疗常规。

（2）医方存在以下过错：

①医方在29日9:11时B超检查示肝右叶液性团块，高度怀疑患者存在肝脾损伤的可能情况下，未及时行腹部增强CT鉴别诊断。

②患者高处坠落，多发伤，病情危重，进入ICU期间医方未请骨科、介入科、胸外科、普外科等创伤学科，联合多学科危重疑难病例讨论。

（3）因果关系分析：

医方在患者入院当日B超检查提示可能存在肝脾损伤的情况下，未能及时行腹部增强CT鉴别诊断，患者进入ICU期间医方未请相关科室进行联合多学科危重疑难病例讨论，在一定程度上未能及时发现和正确处置患者的损伤及并发症，医方的过错行为与高某某死亡后果之间存在一定的因果关系。高某某因高处坠落受伤，损伤多、病情危重，在诊断治疗上存在较大难度，结合本例患者自身损伤状况及其损伤的特点，其高坠引起的严重多发损伤是导致其死亡的主要原因。依据现提供的鉴定资料，专家组综合分析认为：医方过错行为在高某某死亡后果中的过错参与度考虑为轻微因素。

综上所述，某某市第一人民医院在高某某诊疗过程中存在过错，其过错行为与高某某死亡后果之间存在因果关系，其过错参与度考虑为轻微因素。

根据现提供的鉴定资料，综合分析认为：某某市第一人民医院在高某某诊疗过程中存在过错，其过错行为与高某某死亡后果之间存在因果关系，其过错参与度考虑为轻微因素。