被鉴定人史某2021年03月04日18时02分因交通事故受伤，事发18分钟左右120到达现场、29分钟左右送达医院。为正确审理此案，淮安市XX区人民法院委托本所对其左侧基底节区脑出血破入脑室与此次事故的关联性及参与度进行法医学鉴定并出具鉴定意见。

（一）病历摘要

被鉴定人史某淮安市急救中心院前医疗急救病历（一院分院急救分站；病历编号：20210304320800000XXX；出车时间：2021-03-04 18时11分48秒；到达现场时间：18时20分10秒；患者上车时间：18时24分29秒；送达医院时间：18时30分41秒）摘录：

外伤致头痛、流血十分钟。患者十分钟前骑电动车与他人相撞，撞伤头部，当即感疼痛伴出血，伴恶心呕吐。由他人拨打120后将患者送往二院就诊。一般检查：BP：170/140（mmHg），一般情况差，意识：模糊，瞳孔左：3mm，左对光反射正常，瞳孔：右3mm，右对光反射正常，指脉氧：93%。诊治记录：18时30分：BP：170/100mmHg，病情：呕吐。措施处理：开放气道，给氧，心电监护。

被鉴定人史某淮安市第二人民医院住院病案首页、入院记录、手术记录、出院记录（住院号：2110XXX；住院日期：2021年03月04日至2021年04月01日）综合摘录：

因“外伤后意识不清3小时”入院。患者家属诉约3小时前患者骑电动车与电动车相撞后，摔倒在地，患者出现意识不清，呼之反应差，无四肢抽搐，路人拨打 120送至院，至急诊时仍意识不清，呼之反应差，双侧瞳孔不能大，左侧直径约3.5mm，右侧直径约3mm，光反射存在，测血压230/138mmHg，立即予控制血压等处理后，急查头颅CT示左侧基底节区脑出血破入脑室系统，拟“脑出血”收住院。患者平素体质可，既往有高血压病史8年，血压最高达150/100mmHg，平素口服降压药（具体不详）控制血压，血压控制不详，否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无重大手术或外伤史，家族中无类似病史，否认家族遗传性疾病史。查体：血压：199/97mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，被动体位，查体不能合作，右眼睑可见皮下青紫，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，右侧直径约2mm，无对光反射。右侧膝部及左侧内踝部皮肤可见皮下青紫肿胀，无明显渗血，四肢肌力检查不能合作，肌张力正常，生理反射存在，双侧病理反射阳性。头颈胸部：左侧基底节区脑出血破入脑室系统，右颌面部皮下软组织块 ，颈椎退变，两肺间质性炎症改变，肝内多发囊肿可能。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾暂未见明显外伤性改变。

入院后急诊全麻下行双侧脑室钻孔引流术，左额部中线旁开2.5cm处，切开头皮长约3cm切开，撑开头皮、止血……深约5.5cm见血性脑脊液喷出，放出部分脑脊液减压……右侧额部中线旁开2.5cm处，切开头皮长约3cm切开，撑开头皮、止血……深约5cm见血性脑脊液喷出……术后复查CT提示血肿增大，于2021年03月05日中午再次在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术中……冲洗创面，见脑压较高，用尖刀挑开硬膜一小口，脑脊液涌出，缓慢放出后放射状剪开硬膜，颞叶上回造瘘进入脑组织1cm，见血肿予以吸除……术后予以脱水降颅压、脑保护、营养神经等对症综合治疗，于03月07日行气管造口，予以加强抗炎治疗，同时放置腰大池引流，目前患者神志昏迷，气管切开。出院时鼻饲饮食，查体：神志昏迷，查体不能合作，左侧直径约2.5mm，右侧直径约3mm，对光反射迟钝，气管切开，四肢肌力检查不能合作，肌张力正常，生理反射存在，双侧病理反射阳性。

出院诊断：左侧基底节区脑出血破入脑室，颅底骨折，全身多处皮肤软组织擦挫伤，高血压病2级（很高危），肺部感染

病程记录摘录：

2021.03.04 危急值病程记录 22：10：17 血钾2.6mmol/L，目前暂予补钾治疗……

03.04 21：30 抢救记录 入科时患者双侧瞳孔不等大，已请神经外科会诊并建议手术，呼吸予以重症监护、止血、脱水降颅压、脑保护等综合治疗，同时完善术前相关准备……

03.04 21：00气管插管记录 入科后时有呕吐，口腔内分泌物多，有误吸风险，与家属沟通后行气管插管……

03.05 00：30：51抢救记录 术后回室继续监护治疗。查体：BP：156/92mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，头部两根脑室引流管在位畅，查体不能合作，右眼睑可见皮下青紫，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.5mm，右侧直径约2mm，入室后予以重症监护、抗感染、解痉等综合治疗……

03.05 00：56：48彩超引导下右锁骨下深静脉置管记录 患者病情危重，需监测中心静脉压及补液，向患者家属交代穿刺并发症，彩超引导下以右锁骨下静脉为穿刺静脉、从锁骨下途经穿刺……

03.05 01：57：10患者神志昏迷，气管插管，呼吸机辅助通气，BP：156/73mmHg（酚妥拉明控制），头部两根脑室引流管在位畅，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.5mm，右侧直径约2mm……

03.05 10：20 今晨患者出现病情变化，双侧瞳孔由左2.5mm右2mm变为左3mm右4mm，急查头颅CT示左侧基底节区脑出血破入脑室系统较前片增多，神经外科查看病人必要时再次行手术治疗……

03.05 16：03 抢救记录 今日中午行开颅血肿清除+去骨瓣减压术……入科时全麻状态，气管插管，球囊控制通气，继续予重症监护、脱水降颅压、脑保护等对症治疗，目前生命体征相对稳定，仍神志不清，需呼吸机辅助通气……

03.06 昏迷，气管插管，面罩给氧，血压151/74mmHg（酚妥拉明控制），查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm大小，右侧直径约4mm，无对光反射，双侧病理反射阳性……

03.07 06：17 昏迷，气管插管、面罩给氧，血压129/73mmHg，查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm大小，右侧直径约3mm，无对光反射，双侧病理反射阳性……

03.07 08：30 昏迷，气管切开，呼吸机辅助通气，血压 160/85mmHg，查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm大小，右侧直径约3mm，无对光反射……

03.08 昏迷，气管造口，面罩给氧，血压119/83mmHg，查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm大小，右侧直径约3mm，无对光反射……

03.09神志昏迷，气管造口，面罩湿化给氧，血压135/58mmHg，查体：双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm大小，右侧直径约3mm，无对光反射，四肢肌力检查不合作……

03.10 神志昏迷，查体不能合作，左右侧脑室引流管一根在位，分别引出液体92ml、45ml，右眼睑可见皮下青紫，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，右侧直径约2mm，无对光反射，右侧膝部及左侧内踝部皮肤可见皮下青紫肿胀，四肢肌力检查不能合作，肌张力正常，双侧病理反射阳性……继续予以抗感染等治疗。

03.11神志昏迷，查体不能合作，仍有发热，左侧侧脑室引流管一根，分别引出液体20ml、32ml，右眼睑可见皮下青紫，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径2mm，无对光反射……

03.16腰椎穿刺 ……以9号腰穿针穿刺进入蛛网膜下腔，见红色血性脑脊液流出……

03.14、03.17、03.20、03.23、03.26、03.29……

04.01鼻饲饮食，查体：神志昏迷，查体不能合作，左侧直径约2.5mm，右侧直径约3mm，对光反射迟钝，气管切开，四肢肌力检查不能合作，肌张力正常，双侧病理反射阳性……

检验报告单摘录：

2021.03.04（静脉全血）：凝血酶原时间10.8（参考范围：9-13s），国际标准化比值（PT）0.94（参考范围：0.85-1.2），活化部分凝血活酶时间22.70（参考范围：21-37s），凝血酶时间15.2（参考范围：14-21s），纤维蛋白原2.85（参考范围：1.8-3.5g/L），D-二聚体1.53↑（参考范围：0-0.55mg/L FEU）

2021.03.04（EDTA抗凝）：白细胞总数17.45↑（参考范围：4-10 10^9/L），血红蛋白浓度138.0（参考范围：110-150g/L），红细胞总数4.48（参考范围：3.5-5.5 10^12/L），血小板总数154（参考范围：100-300 10^9/L）

2021.03.10（血清）葡萄糖8.60↑（参考范围：3.8-6.1mmol/L）

03.13（血清）葡萄糖6.16↑（参考范围：3.8-6.1mmol/L）

03.16脑脊液：氯浓度 113.7↓（参考范围：120-132mmol/L），葡萄糖2.00↓（参考范围：2.2-3.9mmol/L），乳酸脱氢酶1279.0↑（参考范围：313-618U/L），脑脊液蛋白＞3000↑（参考范围120-600mg/L），颜色 血色（参考范围：无色），性状 浑浊（参考范围：透明），潘氏球蛋白定性 +↑（参考范围：阴性），白细胞数 970↑（参考范围：0-8 10^6/L）

03.18脑脊液：氯浓度 107.6↓（参考范围：120-132mmol/L），乳酸脱氢酶801.0↑（参考范围：313-618U/L），脑脊液蛋白1793↑（参考范围：120-600mg/L），潘氏球蛋白定性 +↑（参考范围：阴性），白细胞数220↑（参考范围：0-8 10^6/L）

03.21脑脊液：氯浓度 109.6↓（参考范围：120-132mmol/L），葡萄糖2.00↓（参考范围：2.2-3.9mmol/L），脑脊液蛋白1007↑（参考范围：120-600mg/L），潘氏球蛋白定性 +↑（参考范围：阴性），白细胞数 54↑（参考范围：0-8 10^6/L）

03.24脑脊液：氯浓度 112.2↓（参考范围：120-132mmol/L），脑脊液蛋白1172↑（参考范围：120-600mg/L），白细胞数30↑（参考范围：0-8 10^6/L）

被鉴定人史某淮安市第二人民医院住院病案首页、入院记录、出院记录（住院号：2114979；住院日期：2021年04月01日至2021年04月22日）综合摘录：

因“颅脑外伤术后1月余”入院。查体：神志昏迷，气管切开，左侧瞳孔直径约3mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反应迟钝，余神经查体不配合。头颅CT：脑外伤术后复查所见，出血较前有吸收，部分软化。

入院后复查头颅+胸部CT平扫：脑外伤术后复查所见，软化灶形成。住院期间予以促醒、补充营养等对症支持治疗。出院时患者神志昏迷，气管切开。查体：神志昏迷，气管切开，左侧瞳孔直径约3mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反应迟钝，余神经查体不配合，肺部听诊呼吸音粗。

出院诊断：左侧基底节区脑出血术后，颅底骨折，高血压病2级（极高危），肺部感染

被鉴定人史某淮安市第二人民医院住院病案首页、入院记录、出院记录（住院号：2122XXX；住院日期：2021年04月22日至2021年05月21日）综合摘录：

因“外伤术后1.5月”入院。查体：神志昏迷，气管切开，左侧瞳孔直径约3mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反应迟钝，余神经查体不配合。头颅CT：脑外伤术后复查所见，出血较前有吸收，部分进一步软化。既往史：一般健康状况良好。

入院后予以营养神经、促醒等对症支持治疗，复查头颅+胸部CT平扫提示：脑外伤术后复查所见，较前相仿，两肺间质性改变伴感染，较前稍吸收，两侧胸膜肥厚。予以加强抗感染治疗，颅内病情平稳。出院时神志昏迷，气管切开。查体：神志昏迷，气管切开，左侧瞳孔直径约3mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反应迟钝，余神经查体不配合，肺部听诊呼吸音粗。

出院诊断：左侧基底节区脑出血术后，颅底骨折，高血压病2级（极高危），肺部感染

被鉴定人史某淮安市第二人民医院住院病案首页、入院记录、出院记录（住院号：2131469；住院日期：2021年05月22日至2021年06月16日）综合摘录：

因“外伤术后2月余”入院。查体：神志昏迷，气管切开，左侧额颞顶部颅骨缺损，左侧瞳孔直径约3mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反应迟钝，四肢肌力检查不合作，肺部听诊湿罗音。头颅+胸部CT平扫：脑外伤术后复查所见，左侧大脑软化灶形成，双肺下叶少许感染，双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液，较前无明显变化。

入院后予以营养神经、促醒等对症支持治疗。目前一般情况可。出院时查体：神志昏迷，气管切开，左侧额颞顶部颅骨缺损，四肢肌力检查不合作，肺部听诊湿罗音。

出院诊断：颅内损伤伴长时间昏迷，高血压2级（极高危），肺部感染

（二）法医学检验

1. 检验方法

我所鉴定人员及外部专家使用叩诊锤等检查工具，按照RB/T 192-2015《法医临床检验规范》、SF/T0111-2021《法医临床检验规范》、SF/T0095-2021《人身损害与疾病因果关系判定指南》对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

被鉴定人神志清，智能差，不能交流（气管切开），能执行简单指令，左侧上下肢有自主活动，右侧上下肢有轻度活动，肌张力高，关节畸形，活动受限，右侧踝震挛阳性，病理征未引出，保留导尿在位。

3.阅片所见

淮安市第二人民医院2021年03月04日18时43分CT片（21031XXX）示：右侧颌面部软组织肿胀、血肿形成，左侧基底节区及颞叶见散在高密度影、形状不规则、第3、4脑室及双侧侧脑室内及蛛网膜下腔见高密度影。提示：左侧颞叶、左侧基底节区脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔。

淮安市第二人民医院2021年03月05日09时03分CT片（21031XXX）示：右侧颌面部软组织肿胀、血肿形成，左侧颞叶见片状低密度影，左侧颞叶、左侧基底节区脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔、左侧侧脑室受压变形、中线结构向对侧移位、提示：出血较前片增多、脑疝形成。

淮安市第二人民医院2021年03月29日CT片（210308XXX）示：脑出血术后、左侧额颞骨部分缺如、颅内出血较前大部分吸收、左侧基底节及半卵圆区及额颞叶见大片低密度影。

淮安市第二人民医院2021年05月21日CT片（210506XXX）示：脑出血术后、左侧额颞骨部分缺如、颅内出血已吸收、左侧大脑见片状软化灶，脑室系统扩大。

淮安市第一人民医院2022年02月25日头颈部CTA（CT202243XXX）示：双侧颈内动脉颅内段及右侧椎动脉见混合斑块，管腔轻度狭窄，左侧大脑后动脉P1段轻度狭窄，大脑前动脉、大脑中动脉、右大脑后动脉、基底动脉、主动脉弓、头臂干、双侧颈总动脉、颈外动脉、左椎动脉显示清晰，各动脉走行位置正常，未见明显狭窄及局限性扩张。印象：颅内血管少许粥样硬化伴管腔轻度狭窄。

被鉴定人史某2021年03月04日18时02分因交通事故受伤。伤后即感头部疼痛伴出血、恶心呕吐。事发18分钟左右120到达现场、29分钟左右送达医院。期间意识模糊，测BP170/140（mmHg）。3小时后入院查体：血压199/97mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，右眼睑可见皮下青紫，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，右侧直径约2mm，无对光反射，右侧膝部及左侧内踝部皮肤可见皮下青紫肿胀，双侧病理反射阳性。18时43分CT检查示：右侧颌面部软组织肿胀、血肿形成，左侧基底节区及颞叶见散在高密度影、形状不规则、第3、4脑室及双侧侧脑室内及蛛网膜下腔见高密度影、提示：左侧颞叶、左侧基底节区脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔；03月05日09时03分CT片示：颅内出血较前片增多、脑疝形成。入院后急诊行双侧脑室钻孔引流术，2021年03月05日中午再次行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。

脑出血分为自发性脑出血和外伤性脑出血。自发性脑出血是由自身疾病导致的颅内出血。其中高血压动脉硬化是自发性脑出血较为常见的原因，其病理基础是在高血压和脑动脉硬化的基础上，脑内穿通动脉上形成微动脉瘤或穿通动脉管壁中的内膜发生玻璃样变性或纤维样坏死，在血压急剧变化时发生破裂出血，出血常见于基底节区、脑干、小脑等穿通动脉丰富的区域，由于发病多为单个小动脉血管破裂，血肿扩张受局部组织结构影响形态有所不同，但血肿形态多相对规则，常为肾形、结节状、块状，血肿较大可破入邻近的脑室或蛛网膜下腔；脑血管淀粉样变导致的出血是第二位病因，其病理基础是异常的淀粉样物质选择性地沉积于脑皮质及软脑膜的中小动静脉的中膜和外膜，使得小动脉脆性增加，易于发生出血，这种病变多发生于高龄患者，出血部位多位于脑叶，形态多不规则但边界较为清晰，而基底节区、脑干和小脑很少受累；颅内动脉瘤和脑血管畸形是蛛网膜下腔出血的常见原因，也有出血后破入脑实质内形成脑内血肿，但术中及血管检查常有相应表现；还有其他原因如颅内恶性肿瘤、血液系统疾病导致凝血功能障碍、抗凝剂和纤溶剂使用、各种脑动脉炎、出血性脑梗死等。外伤性脑内出血与外伤直接相关，包括浅部出血和深部出血，浅部出血在外伤中较为常见，多位于脑的表面邻近骨棘较多的部位，以对冲部位较为多见，也可位于着力点，是由于挫裂的脑皮层血管破裂所致，因此常位于额极、颞极及其底面，可合并有局部的硬膜下血肿及脑挫裂伤表现，而深部的出血常和剧烈的减速加速运动形成的不同脑组织之间剪切力导致的深部组织和血管损伤有关，基底节区具有特殊的血管构筑，其血管多由颅底大血管直角发出，管径跨度较大，并且由于神经核团的存在，组织之间结构存在较大差异，在加速或减速剪切力的作用下易于发生损伤破裂出血，尤其是在小儿脑血管发育不良及老年人动脉硬化血管脆性增加的情况下更易于发生，因此外伤性基底节出血多见于小儿和老年人群，其血肿大部分位于着力点对侧，少数出现双侧出血，血肿形态可以规则或不规则，多点出血常不规则。

被鉴定人史某，女，1955年出生。2021年03月04日在驾驶电动车途中遇交通事故受伤，伤后4次住院治疗。据院方病历记载：患者平素健康状况良好，有高血压病史8年，否认糖尿病、冠心病病史，否认重大手术或外伤史，家族中无类似病史及遗传性疾病史，未记载血液系统疾病及口服抗凝血药物病史。纵观被鉴定人受伤后病史、检查资料：其中血常规、凝血功能（血红蛋白、红细胞总数、血小板总数、凝血酶原时间、PT、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）检测值均在正常参考范围，排除其患有血液及凝血功能障碍可能；CT检查颅内出血位于基底节区，基本排除脑血管淀粉样变性及颅内肿瘤大面积梗死导致出血；本次鉴定中CTA检查颅颈段各动脉走行位置正常、未见明显局限性扩张，排除脑动脉瘤及血管畸形导致的脑出血。被鉴定人03月04日在驾驶电动车途中遇交通事故受伤。伤后短期内出现头痛呕吐→昏迷脑疝，该变化符合外伤后颅内血肿进行性扩大的疾病发展过程。患者受伤时右侧躯体及头部着地，CT检见右侧颌面部软组织血肿形成、提示局部遭受外力较为强大；被鉴定人右侧头部着力、出血部位在左侧基底节区，与外伤性基底节区出血多位于对侧相吻合；血肿的形态不规则、次日左颞叶出现片状低密度影（挫伤可能）。以上征象均符合外伤性基底节区出血的影像学表现。反观本案，被鉴定人为老年病患，既往存在高血压病史，CTA检查颈动脉混合斑块及血管狭窄、提示其存有动脉硬化的病理基础，动脉硬化致豆纹动脉（大脑中动脉分支）脆性增加，该部位在外力的作用下较易发生破裂出血（基底节区出血）。

被鉴定人史某2021年03月04日因交通事故受伤。伤后影像查见左基底节区出血。经临床先后行双侧脑室钻孔引流术、开颅血肿清除+去骨瓣减压术，目前一般情况恢复较差。综合本案检案现场、成伤经过、病史演变、影像及实验室检查、既往伤病等现有证据，分析左基底节出血损伤机制可能性如下：受伤时突发人车右侧方摔倒，在瞬间加/减速负荷剪切力作用下，头颅侧向旋转，致对侧左大脑中动脉的穿支血管受旋转力牵张引发破裂。被鉴定人左基底节出血与本起外伤存在直接因果关系，外伤考虑为主要原因、自身高血压动脉硬化为潜在次要因素（外伤参与度56%-95%、建议75%）。

被鉴定人史某左基底节区出血破入脑室及蛛网膜下腔与此次事故存在主要因果关系（外伤参与度56%-95%、建议75%）。

被鉴定人史X影像资料