据解放军第25医院2016年04月23日入院录记载：刘某车祸致全身多处损伤2小时入院。入院后伤情诊断：1.车祸伤，2.脑挫裂伤，3.额部皮肤裂伤，4.腹腔脏器穿孔，5.全身多处软组织挫伤。予以综合对症治疗。

出院后，被鉴定人刘某因伤部功能障碍明显，要求申请伤残等级司法鉴定，委托本所比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）标准进行法医学鉴定。

（一）病历资料摘录

入院情况：患者刘某主因“车祸致全身多处损伤2小时”入院：查体：意识清醒，心肺腹未见明显异常，腹部平坦，腹软，全腹未触及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张；头部有一条约6*1cm皮肤裂口，双肘、双膝、左侧踝关节挫伤，关节活动受限，触痛明显。辅助检查：我院2016-04-23急诊行头颅螺旋CT轴位扫描示：双侧额部软组织损伤、肿胀并积气，其内并见散在多个高密度影，多考虑异物，请结合临床。行彩超检查提示：1.餐后胆囊2.左肾囊性肿物，多考虑囊肿。胸部CR片示：左侧膈下游离气体，多考虑腹腔脏器损伤后所致，请结合临床；余未见明显异常改变。

入院诊断：1.车祸伤2.脑挫裂伤3.额部皮肤裂伤4.腹腔脏器穿孔5.全身多处软组织挫伤。

诊疗经过：入院后积极完善相关检查，急诊行清创缝合术，积极给予降压颅内压，营养脑神经治疗，现患者症状体征较前好转。

出院诊断：1.车祸伤2.脑挫裂伤3.额部皮肤裂伤4.腹腔脏器穿孔5.全身多处软组织挫伤。

出院情况：患者神志可，饮食、睡眠、大小便正常，患者自述切口处疼痛缓解，轻度活动后头晕，无畏寒、发热、头痛等不适；查体：意识清醒，心肺腹未见明显异常，头部伤口对合整齐，愈合良好，伤口上端皮肤肿胀明显，触压痛不明显，双肘、双膝、左侧踝关节皮肤淤青消退，关节活动良好。董玉强副主任医师查房后指示：患者目前生命体征平稳，可以明日出院，出院后2月复查，不适门诊随诊。

出院医嘱：1.出院后2月复查头颅CT，2.不适门诊随诊。

2016年04月23日CR检查示：两肺未见明显活动性病灶；纵隔居中无移位或增宽，气管无狭窄；心脏不大、形态如常，主动脉无增宽或钙化；膈肌光整、肋膈角锐利，左侧膈下见长度约6.0cm气体密度影游离；胸廓对称，肋间隙不宽；片内所见膈上诸肋骨骨质无明显异常改变。诊断意见：左侧膈下游离气体，多考虑腹腔脏器损伤后所致，请结合临床；余未见明显异常改变。

2016年04月24日DR检查示：左侧踝关节显示如常，关节面光整，未见明显脱位及半脱位；所属骨质结构规则，未见明显骨折及破坏；软组织如常。诊断意见：左踝骨与关节未见明显异常。

2016年04月24日DR检查示：双膈影光整、肋膈角锐利，膈下未见游离气体影；腹内未见明显扩张胀气肠袢或异常气液平面，双侧腹脂线清晰。诊断意见：腹部未见明确异常改变。

2016年04月24日DR检查示：双膝关节呈解剖学连续，关节面光整，间隙不窄，未见脱位及半脱位，关节腔内未见明显游离体，髌骨及右侧股骨内髁边缘骨质增生、变尖，未见明显骨折及破坏，其余亦无明显异常；软组织如常，无明显钙化及其它异常。诊断意见：双膝骨质增生，余未见明显异常。

2016年04月24日DR检查示：双侧肘关节呈解剖学连续，关节在位，关节面光整，间隙不窄；右肘关节周围骨质增生、变尖，并可见基底，无明显脱位及半脱位，骨质规则，皮质不厚，未见骨膜反应，无明显骨折及破坏；软组织如常。诊断意见：右肘关节改变多考虑骨质增生，不除外软骨瘤可能，请结合临床考虑，余未见明显异常。

2016年04月24日DR检查示：双侧顶叶见多个小点、片状高密度影，CT值约40-51HU，较大者位于左顶叶脑白质区，边缘可见水肿带，双侧基底节区见小斑点状钙化影，余断面脑实质内未见异常魔都淫；脑室及脑池形态大小位置如常，未见扩大移位或变形，脑沟存在，脑裂不宽；中线结构无偏移；颅骨连续；额部软组织肿胀，形态不规则，其内并可见少量气体密度影。诊断意见：双侧顶叶所见结合病史多考虑脑挫裂伤，不除外转移可能性，请结合临床考虑；双侧豆状核生理性钙化；额部软组织损伤，余未见明显异常。

2016年04月25日DR检查示：两肺未见明显活动性病灶；纵隔居中无移位或增宽，气管无狭窄；心脏不大、形态如常，主动脉无增宽；膈肌光整、肋膈角锐利；右侧第4前肋极部骨质走行略迂曲。诊断意见：两肺未见明显活动性病灶；右侧第4前肋陈旧性骨折可能。

2016年04月25日CT检查示：系头颅外伤后考虑双侧顶叶脑挫裂伤，现治疗后复查，与（2016-04-24本院CT片）比较，病灶无明显变化，亦未见明显新发病灶，余未见明显异常。诊断意见：同上述。

2016年05月06日CT检查示：系头颅外伤后考虑双侧顶叶脑挫裂伤，现治疗后复查，与（2016-04-25本院CT片）比较，顶叶病灶密度略减低，水肿带显示模糊，右额叶见新发小斑片状低密度影，边界欠清，余未见明显异常。诊断意见：双侧顶叶脑挫裂伤治疗后，顶叶病灶密度略减低，水肿带显示模糊，右额叶见新发小斑片状低密度影，考虑脑梗塞？请结合临床。

2017年04月28日CT检查示：左侧半卵圆中心可见斑片状高密度影，CT值约为45HU左右，其旁可见低密度影，边界模糊，CT22HU左右，，中线结构居中，脑室系统未见扩张，脑沟、脑裂未见增宽，小脑及脑干显示如常。骨窗：未见明显异常。诊断意见：左侧半卵圆中心异常密度影，考虑占位性病变，建议MRI检查。

（二）法医临床检验

2017年04月28日按照《法医临床检验规范（SFZ JD0103003-2011）》，简称《临检规范》对被鉴定人刘某进行身体检查。

被鉴定人步入检查室，神情平和，对答得体，查体合作。脑部检查：

神志清，反应迟钝。查体合作，言语清楚。注意力涣散，精力集中时有反应性头痛及伤部不适感。情绪易燥怒，不能持续配合检查，回答问题易思维漂逸，定向力下降。粗测记忆力、计算力、空间力、判断力均正常。眼球无突陷，各方向运动灵活、充分，无复视及震颤，双瞳直径约2.5mm，光反射灵敏。面部感觉正常，咬肌对称、有力，张口下颌无偏移。味觉正常。伸舌偏左。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

法医阅片：右侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。

被鉴定者诉：被鉴定者诉时常有头部胀痛、割裂或跳痛，发作时间不定，发作时时间约2-3分钟，环境变凉、热及燥声大时明显。终日昏沉、不安。时有头晕，感记忆力明显下降，无规律。觉视力模糊，双耳常有异声感。

根据伤情、治疗情况及被鉴定人目前自诉的障碍情况，以《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GBT18667－2002）标准中规定的功能障碍分类，综合进行分析。

据解放军第25医院2016年04月23日入院录记载：受伤后行头颅CT检查示：头颅外伤后考虑双侧顶叶脑挫裂伤。诊断为：脑挫裂伤。2017年04月28日于嘉峪关市第一人民医院行CT复查示：左侧半卵圆中心异常密度影，考虑占位性病变。因此认为，头部遭受外伤损伤诊断依据充分，头部损伤可造成脑组织震荡、不同程度挫伤，致损伤组织变性，造成相应功能障碍，损伤已造成闭合型颅脑损伤，颅脑损伤后遗有神经功能的残疾，即神经功能障碍，也称为脑外伤后综合征，是指脑外伤病人在恢复期以后长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状，包括头痛,神经过敏,易怒,注意力集中障碍,记忆力障碍,头晕,失眠,疲劳等症状，而神经系统检查并无异常。被评定者脑部神经功能障碍部位、范围及性质与病史记载的损伤部位、范围及性质基本一致。比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）标准中Ⅹ级伤残4.10.1.a（神经功能障碍，日常活动能力轻度受限）,评定为Ⅹ（十）级伤残。

综合分析，本所认定为以上损伤造成的伤残与2016年04月23日外伤的关联度为100%。

刘某损伤功能障碍评定为Ⅹ（十）级伤残。