2011年4月22日，刘某腹部交通伤于某县人民医院行手术治疗后出现肠瘘，引发医疗纠纷。当地某鉴定机构鉴定意见为：医方存在过错行为，系损害后果的主要因素。

（一）病历摘要

1. 2011年4月22日至6月6日某县人民医院住院病史

入院时主诉：腹部外伤伴疼痛3小时。查体：急性面容，抬入病房；P76次/分，BP140/80mmHg腹肌稍紧张，全腹压痛伴反跳痛（+），肝区叩痛（+），无移动性浊音，肠鸣音正常。腹腔穿刺抽出3mL不凝血。CT示腹腔积液。腹部立位X线片未见明显异常。初步诊断：内脏破裂伴腹腔积液。

4月23日：诉腹胀、腹痛。查体：腹稍膨隆，全腹压痛（±），反跳痛（-）。

4月25日21：00：诉腹痛、腹胀加重。

4月25日23：30第一次手术记录：术中见肠管扩张、充气，下腹部有草绿色肠内容物，仔细探查见距回盲部约30cm处回肠断裂、肠系膜挫伤，在距回盲部约35cm处有两处分别为1.0cm×1.0cm，2.0cm×1.5cm回肠穿孔，部分肠管浆膜层破裂，将小肠断端消毒修剪、缝合，同时将肠系膜裂伤处缝合、修补两处穿孔，置腹腔引流管。

5月3日11：00：换药时发现皮下积血，为黑色咖啡样坏死血液。

5月3日12：00第二次手术记录：术中见伤口下大量肠内容物，切口下小肠瘘，行肠修补术，小肠水肿、粘连，无法继续探查，予充分引流、减张缝合。

5月9日：切口敷料稍湿，胃肠减压中，分别引流出黄绿色液体约400mL、淡黄色液体约300mL。

5月11日：拔除胃肠减压管。

6月6日出院时情况：双侧腹腔引流管畅，切口下引流畅，切口未愈。出院诊断：腹部闭合损伤，内脏破裂，肠断裂伴多发性穿孔及挫伤，肠系膜挫裂伤。

2. 2011年5月20日至6月7日某军区总医院住院病史

入院后行窦道造影示末端回肠瘘。于切口下放置双套管引流，运用生长抑素抑制消化液分泌，全肠外营养支持治疗。

出院诊断：营养不良，肠瘘，剖腹探查术后。

（二）法医学检验

1. 体格检查

步入检查室，神清。腹部遗留多处轻度增生性皮肤瘢痕。腹部稍膨隆，全腹软，无明显压痛及反跳痛，无肌卫，叩诊呈鼓音。

2. 阅片所见

2011年4月22日腹部X线片、CT片示：膈下未见游离气体影，中腹部空肠略扩张，结肠内见糊状气粪影，肝下极及肝右叶旁可见粗线状水样密度影，小网膜囊内见少量气体影，提示腹腔积液、积气。

2011年4月23日腹部CT片示：腹腔积液较前增加，有少量气腹。

2011年4月24日胸腹部X线片示：右膈下见游离气体影，中、上腹部肠曲（空肠）充气扩张，见阶梯状液气平面，结肠内见散在气粪影，提示空腔脏器穿孔合并不完全性机械性肠梗阻。

2011年5月16日腹部CT片示：腹腔引流中，中腹部肠曲与腹壁软组织间隙模糊，提示肠粘连。

2011年5月30日腹部窦道造影示：小肠各肠段显影，于腹部瘘口处造影剂溢流出体外，提示末端回肠瘘。

根据被鉴定人刘某的致伤方式、伤后临床表现及辅助检查结果，分析本例应考虑为腹腔空腔器官（如肠管等）破裂、穿孔，具有尽早实施剖腹探查术的适应证。医方仅作出“内脏破裂伴腹腔积液”的临床诊断尚不够确切，至入院第4日方行剖腹探查明确诊断，延误了临床诊断，存在过错。

一般说来，为减少肠破裂修补术后肠瘘等并发症发生的机率，临床上对于多处破裂口集中在一小段肠管且伴有肠系膜挫伤时，以采用肠切除并端端吻合的术式为宜。刘某本次腹部外伤后在5cm范围回肠出现三处断裂/穿孔，并伴有肠系膜挫伤和浆肌层断裂，医方选择实施小肠断端修整吻合、穿孔修补的术式不当，存在过错。

另外，在腹腔已有化脓性感染的情况下单纯实施肠断裂缝合术及肠穿孔修补术是难以避免肠瘘的发生。本例中，在剖腹探查术后约1周出现小肠瘘，与医方手术方式选择不当有关。同时，由于本例在实施第二次剖腹探查时肠管张力已较高、且腹腔化脓性感染较为严重，为避免再次发生肠瘘的可能，选择小肠造瘘术并腹腔灌洗应是更为合适的手术方式。据此认为，正是由于医方诊疗行为的不当致使肠瘘未愈并腹腔感染进一步加重，存在过错。

综上所述，某县人民医院存在延误诊断，术式选择不当等过错。当然，考虑到本例原发损伤较为严重，故综合评定医疗过错与刘某的损害后果之间存在因果关系，医疗过错系主要因素。

某县人民医院在对被鉴定人刘某实施的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与刘某肠破裂、穿孔修补术后继发肠瘘并愈合不良的损害后果之间存在因果关系。