2012年5月30日晚间至31日凌晨，唐某（女，21岁）聚餐及其后唱歌时大量饮酒而出现醉意，在被人扶着离开时，因故与他人发生纠纷，被拽住头发拖倒在地并拳打脚踢，致伤腹部等处。2012年11月22日某司法鉴定机构鉴定认为：唐某全身多处体表损伤的伤情属轻微伤；其外伤后临床诊断的急性重症胰腺炎与外伤无因果关系，不排除与其饮酒有关。

唐某因急性腹痛于2012年5月31日13：00入住县人民医院。入院时情况：腹痛5+小时，以腹胀为主，有呕吐胃内容物。发病前有大量饮酒史，并与他人打架。在急诊科处理后转入我科。目前处于月经期第三天，否认其他病史。查体：T36.5℃,P86次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；急性病容，神情恍惚，查体欠合作；全身多处皮肤青紫；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；心、肺（-）；腹软，全腹压痛，以右下腹较为明显，无反跳痛，肠鸣音正常；肢体活动可，神经系统病理征（-）。辅助检查：急诊时查血淀粉酶示487.5U/L，头颅及上腹部CT扫描未见异常。入院后即复查血淀粉酶示489U/L，予胃肠减压、抑酸护胃、补液维持水电解质平衡等对症治疗。当晚转院，诊断为“腹痛原因待查：①急性胰腺炎，②胆囊炎，③阑尾炎，④急性胃黏膜病变，⑤外伤性腹部损伤”。

2012年5月31日晚间转入市医院。入院时情况：一天前饮酒、油腻饮食，并有腹部外伤，后出现腹部持续胀痛不缓解，疼痛与体位无关，伴恶心、呕吐，停止排气、排便。县医院考虑为“急性胰腺炎”，经治疗后病情未见明显好转，由120转入我院。查体：躯干、肢体多处瘀斑，全腹稍硬，压痛、反跳痛，以中上腹为甚；无下肢水肿。入院后予心电监护、吸氧、抗炎、抑制胰酶分泌、抑酸、营养支持等对症支持治疗。6月3日行腹腔穿刺置管术，引流大量黄色液，内含白色絮状物。6月6日，医患沟通后患者选择转上级医院治疗。诊断：急性重症胰腺炎；腹部闭合伤：胰腺损伤？其他待排；全身多处软组织挫伤。

2012年6月6日转入某三级甲等医院。入院后完善各项检查及化验，诊断考虑“胰腺断裂伤；急性重症胰腺炎；慢性乙型肝炎（复诊）”，予以禁食水、抗炎、制酸、抑制胰酶分泌、营养支持等治疗。7月31日行达芬奇机器人胰腺假性囊肿内引流术，术中见：两胰腺假性囊肿，一位于胰腺体尾部约19cm×17cm大小，质韧，与周围组织明显粘连，与胃后壁紧贴粘连，另一位于右肝肾间隙，大小约8cm×5cm大小，于胰腺体尾部囊肿底部切开见胰腺颈部后方从上至下的裂口，约1.5cm×0.3cm大小，断端可见胰液外漏。术后监测生命体征、预防感染、止血、抑酶、制酸、抗炎、补液等对症支持治疗。8月16日出院，诊断：胰腺断裂伤，假性囊肿形成，急性胰腺炎，慢性乙型肝炎复诊。

2012年9月13日，因中上腹持续胀痛不适伴肛门停止排气、排便2天再次入住某三级甲等医院住院。入院时查体：腹部膨隆，未见胃型、肠型及蠕动波，左下腹见一根引流管，管周无红肿，无液体流出，中上腹饱满，压痛明显。轻度反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下均未扪及，移动性浊音阳性。入院后予以禁食水、补液、抗炎、制酸、抑制胰液分泌、营养支持等治疗。于9月14日在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、空肠穿孔修补、空肠双造瘘、腹腔引流术，术后对症支持治疗。患者病情逐渐恢复，逐步拔除腹腔引流管，于10月19日带空肠双造瘘管出院，诊断：胰腺假性囊肿内引流术后，粘连性肠梗阻，空肠穿孔，全腹膜炎。

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

神清，步入检查室，对答切题，查体合作。腹部正中见一长14.8cm手术瘢痕，另见多处引流瘢痕。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫。

阅委托方提供的唐某伤后照片示：唐某腹部、腰部、肩部及四肢可见多处皮肤青紫及擦挫伤。

3.阅片所见

2012年5月31日00：39头颅、腹部CT片示：右颞顶部头皮下血肿，颅骨未见明显骨折，颅内未见明显外伤性改变；胰腺体尾部饱满，胰腺颈体交界部位隐约可见纵形贯穿胰腺实质线样低密度影，胰周脂肪间隙模糊（图）。

2012年5月31日16：51腹部CT片、胸部X线片示：胸部未见明显外伤性改变；胰腺弥漫性肿胀，周边见水样低密度影，延伸至左结肠旁沟内，腹腔积液，左侧肾前筋膜增厚，提示急性胰腺炎。

2012年6月4日腰椎X线片示：腹腔引流管置放术后。

2012年6月5日胸腹部CT+图像重组片示：右侧中等量胸腔积液，腹腔积液，腹腔部分小肠扩张，肠壁增厚，胰腺体尾部肿大（图）。

2012年6月7日、2012年6月13日胸部X线片示：右侧胸腔积液。

2012年6月7日腹部CT片及MRI片示：胰腺尾部假性囊肿形成，腹腔积液，肠壁增厚，扫描范围内肠壁间脂肪间隙模糊。

2012年6月15日腹部CT片示：胰腺颈及体尾部多发假性囊肿形成。

2012年6月20日胸部、腹部X线片示：胸腔积液，胃肠减压中，腹腔内部分肠段积气。

2012年7月10日腹部CT片示：胰腺颈及体尾部假性囊肿较前明显增大。

2012年9月4日胸部CT片、2012年9月5日腹部CT片示：胸腔积液；胰腺假性囊肿引流术后，见引流管在位。

2012年9月13日腹部CT片示：小网膜囊积气，提示空腔脏器破裂。

2013年3月26日本院腹部CT扫描示：胰腺形态不规则。

胰腺位于上腹部腹膜后深处，受伤机会较少，但当瞬间暴力将胰腺挤压于坚硬的脊柱上时，则可造成不同程度的损伤。单纯胰腺损伤的症状和体征可能不重，直到形成假性囊肿时方被发现。

急性胰腺炎可在不同程度上波及临近组织和其他器官组织。临床表现为急性起病，上腹疼痛，可有呕吐、发热，心率加快，白细胞上升，血、尿和腹腔积液中淀粉酶升高以及不同程度的腹膜炎体征。急性胰腺炎发病的确切机制尚未完全阐明，已有资料表明，机械性（胆石症等）和酒精性起病因素可达80%。急性胰腺炎的病理改变主要为间质性水肿、炎性反应或者实质坏死、出血，随着病情进展，可出现胰腺及胰周组织坏死、胰腺假性囊肿形成等局部并发症，亦可波及邻近器官，出现消化道穿孔、腹膜炎等。

本案中，据临床病史手术记录记载，胰腺体尾部囊肿底部切开后见胰腺颈部后方从上至下的裂口约1.5cm×0.3cm大小，从该裂口所在部位及形态分析，可因腹部遭受暴力作用后致胰腺与脊柱挤压而形成。结合本院阅其伤后腹部CT片示胰腺颈体交界部位隐约见纵形贯穿胰腺实质线样低密度影，符合外伤直接导致胰腺裂伤。而单纯的急性胰腺炎多表现为弥漫性的炎症及坏死、出血等病理改变，不会出现类似的较为规则的胰腺颈部裂口。

据案情材料，唐某伤前有大量饮酒史，其后全身、尤腹部等处遭外力受伤，随后发生急性胰腺炎，在时间上具有连续性，且过量酒精摄入亦为急性胰腺炎的重要发病因素之一，故认为其急性胰腺炎与饮酒及胰腺外伤均有一定的关系，因外伤伤情重并导致胰管损伤，分析外伤属主要原因，饮酒属次要原因。

唐某其后出现的胰腺体部假性囊肿、空肠穿孔及腹膜炎等为急性胰腺炎发展并波及邻近器官所致。

被鉴定人唐某所受外伤与伤后胰腺及腹部异常表现之间存在因果关系，外伤为主要原因。

图 2012年5月31日、6月5日两次上腹部CT扫描图像