(一）基本案情

2021年9月29日,王X（男，66岁）主因心梗入院，于2021年10月12日行心脏搭桥手术，10月15日下午心脏骤停死亡。

(二）病历摘要

2021年9月29日至10月15日住院病历

2021年9月29日王X主因“胸痛2天”入院。现病史：患者于2021年9月27日晚上6:00左右平地走路时突然出现胸痛，伴左肩部酸困感，不伴出汗、恶心、呕吐、咽部紧缩感，持续不缓解，自行口服“速效救心丸(具体剂量不详) ”后略缓解，9月28日0:00左右测血压下降，最低为70/40mmHg，口服药物(具体不详) 后血压上升至90/60mmHg，9月28日早上8点就医， 完善心电图及心肌标志物后考虑“急性心肌梗死”，给予口服“阿司匹林100mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg，阿托伐他汀钙片20mg”，患者发病症状>12小时，且无胸痛等症状，未行再灌注治疗。患者为进一步治疗，于2021年9月29日晚上6:00转院就诊，就诊后完善心电图示V1、V2导联ST段抬高0.1-0.3mV，V 4、V 5导联ST段压低，肌钙蛋白I、NT-Probnp升高，考虑“急性前间壁心肌梗死”，收住CCU病房。

患者发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大小便正常。有糖尿病病史40余年，规律皮下注射“门冬胰岛素早8U中午6U晚8U，地特胰岛素晚6U”控制血糖，规律监测血糖。专科检查：血压104/65mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查(2021-09-29) 心肌肌钙蛋白I 10.99ng/ml，CK-MB 12.33ng/ml，NT-ProBNP 2201pg/ml。心电图(2021-09-30)：窦性心律，80次/分，V1、V2导联ST段抬高0.1-0.3mV，V4、V5导联ST段压低。入院诊断：1.急性前间壁心肌梗死  Killip I级；2.型糖尿病。入院后完善相关化验及检查，予以抗血小板聚集、降脂稳斑、抑酸护胃、减低心肌耗氧、改善心肌重塑、降糖等对症支持治疗，于2021年09月30日在局部麻醉下行单根导管的冠状动脉造影术（术中见LM远段90%狭窄：LAD近段-中段钙化明显，近中段90%狭窄，中段80%狭窄，远段9%次全闭塞，D1开口90%狭窄；LCX近段90%狭窄，远段80%狭窄，OM1开口99%狭窄，OM2近中段90%狭窄；RCA近段70%狭窄，中段弥漫性病变，最严重处80%狭窄，PD近段80%狭窄，PL中段80%狭窄；冠状动脉分布呈右优势型）。目前诊断：急性前间壁心肌梗死  Killip I级，I型呼吸衰竭，2型糖尿病，低蛋白血症，高胆固醇血症，高同型半胱氨酸血症，二、三尖瓣关闭不全(轻度)，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变伴关闭不全(轻度)。目前情况：患者未诉胸憋等不适，精神、食欲可，24h出入量：入量1220ml，出量800ml。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率73次/分，心律齐，血压102/62mmHg，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

2021年10月2日由心血管内科转入心脏大血管外科病区。继续予以抗血小板凝集、降脂稳斑、抑酸护胃、减低心肌耗氧、改善心肌重塑、降糖等对症支持治疗。于2021年10月12日在全麻下行不停跳冠脉搭桥手术，术中诊断为急性前间壁心肌梗死、Killip l级、冠心病、左主干+三支病变、心功能III级、2型糖尿病、二、三尖瓣关闭不全(轻度)、主动脉硬化、主动脉瓣退行性变伴关闭不全(轻度)、双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。术后当日呼吸机辅助转ICU继续治疗。2021年10月13日拔除气管插管，序贯面罩吸氧；胸部B超提示左侧胸腔积液，超声定位后于床旁行左侧胸腔穿刺置管术，回抽可见血性胸水、不凝固。10月14日凌晨患者出现意识烦躁，不能配合，自主咳嗽咳痰能力差，喘息明显，血氧饱和度降低，再次给予气管插管机械通气治疗，经气管插管处吸痰，吸出大量黄白色脓痰。12时给予床旁行支气管镜检查，可见主支气管管壁光滑，气管壁有大量黄白色痰液附着，盐水冲洗后吸出。隆突处大量黄白色粘痰附着，盐水冲洗后吸出，右主支气管、右上叶、右中叶及右下叶各支可见大量黄白色痰液，较粘，不易吸出，灌洗后给予吸出。左主支气管、左上叶及右下叶各支可见大量黄白色痰液，较粘，不易吸出，灌洗后给予吸出。10月15日上午患者呈镇静状态，呼之不应，间断烦躁；血气分析：酸碱度7.406，二氧化碳分压41.8mmHg，氧分压93.3mmHg，氧饱和度95.4%，钾离子3.8mmol/L，葡萄糖16.6 mmol/L，乳酸3.2mmol/L，细胞外液碱剩余1.5mmol/L，实际碳酸氢根25.8mmol/L，吸氧浓度55.0。中午12：46分患者心电监护示室性逸搏心律，心率约69次/分，呼吸14次/分，血氧饱和度92%，血压65/38mmHg。遂给予抢救。抢救经过：调整血管活性药物剂量为去甲肾上腺素：0.2ug/kg/min，多巴胺：20ug/kg/min，肾上腺素1mg静脉推注，患者心电图示为按压心律，血压、血氧饱和度测不出，立即给予心肺复苏、肾上腺素1mg静脉推注，调整吸氧浓度为100%；血气分析+电解质+代谢产物(icu) 检验报告：酸碱度7.192↓，二氧化碳分压58.3mmHg↑， 氧分压53.4mmHg↓，血红蛋白10.8g/dL↓，氧饱和度74.8%↓，钾离子4.3mmol/L，钠离子161mmol/L↑，葡萄糖29mmol/L↑，乳酸17mmol/L↑，细胞外液碱剩余-5.4mmol/L↓，实际碳酸氢根21.5mmol/L，吸氧浓度100.0。给予碳酸氢钠纠酸、肾上腺素2ug/kg/min泵入，患者心电监护持续显示为按压心律，血压：90/25mmHg，血氧饱和度：80%。持续心肺复苏并每隔3分钟给予肾上腺素1mg静脉推注，患者心率、血压持续下降，心电图为一条直线，心率、血压均测不出。死亡诊断：心源性猝死、围术期心肌梗死、恶性心律失常、急性前间壁心肌梗死、Killip I级、冠心病、左主干+三支病变、心功能III级、二、三尖瓣关闭不全(轻度)、主动脉硬化主动脉瓣退行性变伴关闭不全(轻度)、双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成、肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、2型糖尿病、低蛋白血症、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症。

（一）检验方法

依据《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD0101002-2015）、《法医学 尸体检验技术总则》（GA/T 147-2019）、《法医学  猝死尸体检验规范》（GA/T 170-2019）对王某进行尸体解剖检验；依据《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T148-2019）提取相关检材进行病理组织学检验，提取的组织经取材后甲醛固定，组织脱水，石蜡包埋切片，苏木素-伊红（HE）染色，显微镜下观察组织病理学改变。依据法医病理学和临床医学相关知识进行死亡原因分析。

（二）尸表检验

男性尸体，尸长183cm，发育正常，营养良好。头发花白，长2.0cm。尸斑呈暗红色，分布于项、肩、背、腰、四肢背侧低下部位未受压处。左侧下部球结膜见出血斑，右侧球睑结膜苍白，角膜高度混浊，无法透视瞳孔。外耳道通畅，耳廓未见异常。外鼻及鼻腔未见异常。口唇黏膜紫绀，口唇内下牙列为种植牙，口腔内见少量淡褐色液体。面部左右颊部分别见4.5cm×1.5cm、3.5cm×1.5cm范围表皮剥脱并皮革样化，生活反应不明显。颈部皮肤未见异常。胸部正中见一纵行手术切口，长24.5cm，对合良好，未见哆开，手术切口下方左右分别见一引流口，大小为1.5cm×0.6cm、1.5cm×0.4cm，黑色缝线在位。胸部正中处见一10.0cm×8.0cm暗红色皮肤变色区。背臀部皮肤未见异常。左、右侧小腿内侧沿大隐静脉走行区分别见一长33.5cm和31.0cm手术切口。双手指甲轻度紫绀，双足趾甲轻度紫绀。生殖器及肛门外观未见异常。

（三）尸体解剖

冠状切开头皮，头皮无损伤，颅盖、颅底无骨折。硬膜外、硬脑膜及硬膜下未见出血。脑底动脉各分支均粥样硬化，外观呈灰白色，质硬。大脑、小脑、脑干表面及切面无异常。

切开颈部皮肤，颈部皮下组织、颈部肌肉无出血，颈部大血管未见异常。舌骨、甲状软骨无骨折。咽喉腔通畅无阻塞。

常规打开胸腹腔。胸骨正中已手术切开，使用合金丝捆扎严实。左侧第3-5肋沿锁中线骨折，4、5肋间肌出血，范围为4.5cm×2.0cm；右侧2-10肋沿锁中线处骨折，5-7肋间肌出血，范围为7.5cm×5.0cm。左侧胸腔见175ml淡红色液体，右侧胸腔见250ml淡红色液体。心包上部见缝合2针，中、下部心包未缝合。检查心脏，见左侧乳内动脉和左前降支血管吻合口完整、严密，无吻合口瘘，乳内动脉和左前降支吻合口前4.0cm处乳内动脉内血栓形成；大隐静脉和主动脉吻合口完好、无吻合口瘘，大隐静脉和主动脉吻合口以下5.0cm处大隐静脉内血栓形成；大隐静脉和后降支、左室后端侧支吻合口完好，无吻合口瘘。心脏重497g，左心室前壁、后壁、侧壁、室间隔及心尖部可见不规则灰白色病灶；心腔内可见鸡脂样凝血块；二尖瓣周径12.0cm，三尖瓣周径14.0cm，主动脉瓣周径10.5cm，肺动脉瓣周径9.0cm，各瓣膜未见异常；左、右冠状动脉开口正常，左冠状动脉主干起始段粥样硬化并钙化，管腔狭窄程度IV级；左旋支纤细；左前降支粥样硬化，管腔狭窄程度IV级；右冠状动脉粥样硬化并钙化，管壁质地坚硬，管腔狭窄程度IV级；房室间隔未见异常。气管及双侧支气管内充满褐色液体，其中可见条丝状粘稠分泌物。左肺表面未见异常，右肺局部与胸壁粘连，双肺切面见水肿液溢出。

腹腔内未见出血。食道黏膜未见异常，胃内见30ml褐色液体，胃黏膜未见异常。肝脏大小为25.0cm×20.0cm×8.5cm，肝脏表面及切面未见异常。胆囊大小12.0cm×6.0cm×2.0cm。脾脏大小12.5cm×9.5cm×3.0cm，表面及切面未见异常。左肾大小11.5cm×5.5cm×4.5cm，表面及切面未见异常；右肾大小11.0cm×6.5cm×4.0cm，表面及切面未见异常。双侧肾上腺未见异常。膀胱内有淡红色尿液约5ml。

（四）病理组织学检验

心脏左冠状动脉旋支粥样硬化伴轻度钙化，狭窄程度Ⅳ级，管腔内可见血栓形成；左冠状动脉主干、前降支及右冠状动脉主干粥样硬化并钙化，狭窄程度Ⅳ级。心肌间质淤血、水肿，心肌细胞轻度自溶，左、右心室可见多处片状心肌细胞坏死，间质纤维化，部分坏死灶内可见残余大小不一的心肌细胞及中性粒细胞浸润，并可见增生的肉芽组织。右心室心外膜可见纤维组织增生及淋巴细胞浸润。搭桥的左侧乳内动脉、大隐静脉管腔内可见血栓形成。肝窦扩张、淤血，肝细胞轻度自溶。脾组织未见异常。肺组织淤血、水肿，支气管黏膜上皮细胞脱落，管腔内充满粘液，大部分肺泡腔内充满以中性粒细胞为主的炎细胞及少量纤维素，部分肺泡腔内表面可见均匀红染的膜状物。肾间质淤血、水肿，肾小管上皮细胞轻度自溶，部分肾小球纤维化，所属肾小管萎缩，肾小动脉管壁增厚、玻璃样变性。胰腺、肾上腺组织未见异常。胃肠黏膜上皮细胞轻度自溶，黏膜下层及肌层未见异常。咽喉黏膜上皮脱落，黏膜下层可见多量淋巴细胞浸润。甲状腺滤泡大小不一，滤泡明显较少，间质可见大量淋巴细胞浸润。脑组织淤血、水肿，神经细胞轻度自溶。

病理诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（左右冠状动脉粥样硬化并钙化，狭窄程度Ⅳ级；左旋支管腔内血栓形成；急性心肌梗死；心肌纤维化）。2.搭桥的大隐静脉、左侧乳内动脉血栓形成。3.肺炎，肺透明膜形成。4.心外膜炎。5.心脏冠状动脉搭桥术后。6.慢性咽炎。7.慢性甲状腺炎。

根据尸体检验，王X心脏左冠状动脉主干起始段粥样硬化并钙化，管腔狭窄程度IV级；左旋支纤细；左前降支粥样硬化，管腔狭窄程度IV级；右冠状动脉粥样硬化并钙化，管壁质地坚硬，管腔狭窄程度IV级；左心室前壁、侧壁、后壁、室间隔及心尖部可见不规则灰白色病灶。组织病理学检验见心脏左冠状动脉旋支粥样硬化伴轻度钙化，狭窄程度Ⅳ级，管腔内可见血栓形成；左冠状动脉主干、前降支及右冠状动脉主干粥样硬化并钙化，狭窄程度Ⅳ级。左、右心室可见多处片状心肌细胞坏死，间质纤维化，部分坏死灶内可见残余大小不一的心肌细胞及中性粒细胞浸润。说明王X生前患有严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病。

根据病历记载，王X入院后行“不停跳冠脉搭桥手术”，尸体解剖见乳内动脉-前降支、大隐静脉-后降支、大隐静脉-左室后端、大隐静脉-主动脉吻合良好，故可以排除王X因冠状动脉搭桥术吻合口出血导致的死亡。

根据尸体解剖及组织病理学检验，王X心脏冠状动脉搭桥术搭桥的两支血管——大隐静脉、左乳内动脉及心脏左冠状动脉旋支管腔中血栓形成，同时组织病理学检验见有些心肌梗死灶内可见残余大小不一的心肌细胞、中性粒细胞浸润、无肉芽组织、纤维组织增生，系心肌梗死早期的病理改变，说明王X心脏冠状动脉搭桥术后并发了大隐静脉、左乳内动脉、左冠状动脉旋支血栓形成及急性心肌梗死。

根据尸体解剖，王X气管及双侧支气管内充满褐色液体，并可见条丝状粘稠分泌物；右肺与胸壁粘连。组织病理学检验见大部分肺泡腔内充满以中性粒细胞为主的炎细胞，部分肺泡表面透明膜形成，说明王X患有肺炎及肺透明膜形成。

综合以上，结合其就诊及死亡过程，综合分析认为王X系因在患有严重冠状动脉心脏病的基础上行冠状动脉搭桥术后并发左冠状动脉旋支及搭桥的大隐静脉、左乳内动脉内血栓形成，继而发生急性心肌梗死，并合并肺部感染、肺透明膜形成最终导致呼吸、循坏衰竭而死亡。

王X系因在患有严重冠状动脉心脏病的基础上行冠状动脉搭桥术后并发左冠状动脉旋支及搭桥的大隐静脉、左乳内动脉内血栓形成，继而发生急性心肌梗死，并合并肺部感染、肺透明膜形成最终导致呼吸、循坏衰竭而死亡。