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温州医科大学司法鉴定中心对交通事故受害人吴某髌骨粉碎性骨折伤残等级进行法医临床鉴定案

【案情简介】

吴某（男,56岁）2018年6月8日因交通事故受伤。伤后当日入住某医院时主诉：车祸致右膝关节活动受限疼痛4小时。检查：右膝关节明显肿胀，髌骨压痛阳性，可及骨擦音及骨擦感，髌骨研磨试验（+），右下肢纵向叩击痛阳性；X线示：右侧髌骨粉碎性骨折；诊断：右侧髌骨粉碎性骨折。处置：于6月11日行右髌骨粉碎性骨折切复内固定术+软骨修复术+关节清理术（术中见髌骨粉碎性骨折，移位严重，下极矢状面及冠状面均有骨折移位，外侧一纵裂骨块翻转移位，关节内大量陈旧积血），术后予抗炎、营养支持等治疗。6月19日出院诊断：交通伤、右侧髌骨粉碎性骨折。

2019年9月27日至10月2日再次入住某医院，行右髌骨骨折术后内固定取出术，术后予抗炎、营养支持等治疗。

现临床医疗终结，为确定赔偿额，委托人（当地人民法院）要求对吴某的伤残等级进行法医学鉴定。

【鉴定过程】

1.鉴定方法

《法医临床检验规范》（SF/Z?JD0103003-2011）；《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006 -2014）。

2.体格检查

神志清，步行入室，右下肢稍跛行，查体合作。右膝关节稍肿胀，右膝前外侧见一长11.3cm纵行手术瘢痕，色淡红，尚平整。右侧膝部压痛，髌骨碾磨试验阳性，右膝关节活动部分受限；膝关节活动度：右侧伸-10度、屈110度，左侧（健侧）伸0度、屈135度。余四肢各大关节活动未见明显异常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征阴性。

自诉右膝关节有僵硬感，有疼痛。

3.阅片所见

复阅2018年6月8日X线示右侧髌骨多发骨质断裂，断端锐利，骨碎片分离移位，周围软组织肿胀；提示右侧髌骨粉碎性骨折伴周围软组织损伤。

复阅2018年7月10日X线示右侧髌骨内固定在位，骨折线清晰，周围软组织稍肿胀；提示右侧髌骨粉碎性骨折内固定术后改变。

复阅2019年11月28日MRI示右侧髌骨见残留钉孔影，骨折线已消失，髌股关节间隙变窄，髌骨关节软骨面毛糙伴软骨面下骨质缺损，局部见斑片状信号异常，在T1WI呈低信号，fsT2WI呈高信号，膝关节腔及髌上囊可见少量液体信号，余无殊。提示：右髌骨粉碎性骨折内固定拆除术后，右膝关节创伤性关节炎伴少量积液。

复阅2019年12月3日CT示右侧髌骨见残留钉孔影，髌骨后面凹凸不平，髌股关节间隙狭窄，右髌骨周围见多发游离骨片影，周围软组织肿胀，提示：右膝关节创伤性关节炎。

【分析说明】

1.被鉴定人吴某于2018年6月8日因交通事故致右膝关节疼痛伴活动受限，临床检查见膝关节明显肿胀，髌骨压痛阳性，可及骨擦音及骨擦感，髌骨研磨试验（+），右下肢纵向叩击痛阳性；影像学检查示右侧髌骨粉碎性骨折；住院行“右髌骨粉碎性骨折切复内固定术+软骨修复术+关节清理术”（术中见髌骨粉碎性骨折，移位严重，下极矢状面及冠状面均有骨折移位，外侧一纵裂骨块翻转移位，关节内大量陈旧积血）。2019年9月27日再次住院行内固定取出术。受伤至今1年余，临床状态稳定。

2.现场检查见被鉴定人吴某右下肢稍跛行，右膝前外侧见一长11.3cm纵行手术瘢痕，右膝关节稍肿胀，右侧膝部压痛，髌骨碾磨试验阳性，可及摩擦感；右膝关节活动部分受限，经评估功能丧失小于25%。自诉右膝关节有僵硬感，有疼痛。

复阅近期（2019年11月28日）MRI、（2019年12月3日）CT示右侧髌骨骨折已愈合，髌股关节间隙变窄，髌骨后面凹凸不平，髌骨关节软骨面毛糙伴软骨面下骨质缺损，周围见多发游离骨片影，提示右膝关节创伤性关节炎。

3.在伤残等级评定过程中，判定膝关节创伤性关节炎需从以下几方面考虑：

（1）膝关节由股骨下段、胫骨上端和髌骨构成，髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面的摩擦，增加膝关节稳定性的功能。被鉴定人右侧髌骨存在较为严重的骨折，累及关节面，有发生创伤性关节炎的损伤基础。

（2）骨折愈合后膝关节仍有疼痛、肿胀、活动受限。

（3）影像片显示原损伤部位的关节面不平整，关节间隙变窄等创伤性关节炎的影像学表现。

综上，根据病史、影像资料、检验所见及案情综合分析，被鉴定人吴某于2018年6月8日因交通伤致右侧髌骨粉碎性骨折伴骨碎块翻转、移位严重，说明有创伤性关节炎损伤基础；且伤愈后有右膝关节疼痛、活动受限等创伤性关节炎的临床表现，近期MRI显示了明显的创伤性关节炎特征。据此，被鉴定人吴某的右膝伤性关节炎诊断明确，与本次交通伤存在直接因果关系；参照《人体损伤致残程度分级》5.10.6 13项之规定，该损伤后遗症评定为十级伤残。