2013年10月31日晚上约8、9点钟，被鉴定人在某某市某某家中，因纠纷被其用铁钎击伤头部，当即倒地，被紧急送往某某中心医院救治。

被鉴定人保守治疗1月余后出院，出院时头痛，神志清楚，四肢活动可，睡眠食欲差，精神差，消瘦，出院后未再复诊，村民反映日常生活及活动尚正常，曾在村委会开会并与其他村干部一起喝酒。

2014年1月10日，被鉴定人突感项部及后枕部疼痛，在村卫生室按颈椎病行对症输液治疗，后回家卧床休息，晚上在家中其妻发现其脱掉上衣，光着上身坐在地上，被子掀落在地，精神烦躁，遂于 2014年1月11日凌晨将其送往某某中心某某医院，以“突发精神障碍”再次收住入院，行镇静、对症治疗，仍烦躁不安，病情危重，于12日早上6点转入ICU,一直呈昏迷状态。2014年1月20日转至某某医院ICU，保守治疗20余天，后又转回某某中心医院神经外科，行对症支持治疗，但其仍呈持续昏迷状态。被鉴定人伤后早期曾在当地公安局鉴定为轻伤，现因病情变化而要求重新鉴定。

病历摘要

1、某某中心医院出院记录（住院号XXX）载：入、出院日期：2013年10月31日～2013年12月7日。患者主因“被人用钝器击打头部受伤疼痛出血1小时”入院，入院情况：T 37℃,P 70 次/分，R 19次/分 ,BP 104/71mmhg,神智嗜睡，GCS评分=9分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射灵敏，额部两处挫裂伤口均长约3cm已缝合，伤周肿胀。颈软，心肺腹（-），四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后，给予止血，改善脑细胞代谢，对症支持治疗。出院情况：神志清楚，GCS评分=15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，额部挫裂伤伤口愈合良好，额部外观稍有凹陷，颈软，心肺腹（-），四肢肌力肌张力正常。出院诊断：双侧额叶脑挫伤、额骨凹陷性骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、额部软组织挫伤。

2、某某中心医院出院记录（住院号XXX）载：入、出院日期：2014年1月12日～2014年1月20日。因“突发精神障碍5小时”入院，入院体检：P140次/分，呼吸规则37次/分，血压102/80mmhg，心肺腹（-）神经系统检查：精神烦躁，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力5级，双侧巴氏征（-），双侧kernig征（-），布氏征（-），括约肌功能无障碍。入院后完善检查，给予抗感染，脱水，醒脑，镇静对症治疗，患者仍烦躁不安，病情危重，转入ICU，查体：神智模糊，烦躁，心电监护示：P158bpm、R 32bpm、Bp 145/98mmhg、SPO2 96%、前额骨凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，颈强三指，双肺呼吸音粗，可及痰鸣音，心腹（-）四肢不自主活动，查头颅CT：右侧额叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，额骨凹陷性骨折，给予脱水，降颅压，促醒、改善脑细胞代谢，气管插管，呼吸机辅助呼吸等对症治疗。现患者一直呈昏迷状，应家属要求转入上级医院治疗。

3、某某医院出院记录（住院号 XXXX）载：入、出院日期：2014年1月20 日～2014年2月11 日，因头部外伤两月余入院，入院查体：T37℃，P:102bpm，R:20次/分，BP 132/85mmhg。神志昏迷，全身皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，心肺腹体检无明显异常，入院后完善相关辅助检查，四肢活动可，肌力肌张力检查不能配合，生理反射存在，病理反射未引出。头颅CTA检查示：颅内动脉血管成像未见明显异常；额骨及双侧眼眶内侧壁骨折；双侧筛窦及蝶窦积液；双侧额叶及胼胝体脑挫伤可能。诊断为脑外伤Ⅲ级，予以营养神经对症治疗，患者病情平稳，家属主动要求今日出院，予以办理。出院情况：神志昏迷，GCS=6分，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，心肺（-），肌力检查无法配合。

该院2014年2月7日神经系统血管造影报告书（造影号B02867）摘要：主诉：头部外伤两月余。体检：神志昏迷，GCS6分，双侧瞳孔等大等圆，左=右=2mm，对光反射存在，气管切开术后，痰较多且粘稠，四肢肌力肌张力差，肢体检查不能配合，刺痛可见肢体回缩。辅助检查：头部CTA颅内动脉血管成像未见明显异常；额骨及双侧眼眶内侧壁骨折，双侧筛窦及蝶窦积液；双侧额叶及胼胝体脑挫伤可能，必要时MRI。临床诊断：急性重型颅脑损伤；SAH。术中所见：右侧颈内动脉造影正侧位及3D造影可见右侧大脑中动脉M1主干远端未显影，远端分支吻合后显影，右侧大脑前A1、A2段可见明显痉挛。右侧颈外动脉造影可见脑膜中动脉额顶支局部管腔异常增粗，向颅内代偿。左侧颈内动脉造影正侧位及3D造影可见大脑前A1、A2段血管痉挛。左侧颈外动脉造影未见明显异常。双侧椎动脉造影可见双侧椎动脉、基底动脉主干及各分支走行分布未见明显异常。初步诊断：右侧大脑中动脉闭塞；双侧大脑前、中动脉1-2级分支广泛痉挛。

该院2014年2月11日脑脊液检验报告单（病人ID：1002913191）：颜色：无色；明浊度：微混；蛋白定性：阳性↑；红细胞计数260×106/L，有核细胞计数：50×106/L。

4、潜江市中心医院病情介绍（2014年4月5号）：邱某，男，51岁，被人打伤头部后疼痛两月，昏迷1月余。查体：昏迷，GCS评分=6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏。颈软，气管套管通畅，心肺腹未见明显异常，双上肢肌力2级，双下肢肌力1级。生理反射存在，病理反射未引出。辅检:本院头颅CT示额骨及双侧眼眶内侧壁骨折，双侧额叶脑挫裂伤。

检验方法：按照本鉴定中心《人体损伤程度鉴定作业指导书》（TJFY/QM3-LC-1）对被鉴定人进行检验。

法医学检查（2014年4月2日）

昏迷，卧床，刺痛无反应。前额部正中见一1.8+1.5+0.5cm“ ? ”形疤痕，局部见4×2.5cm颅骨凹陷区，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径为3mm；颈部见气管套管留置，行雾化治疗，鼻腔留置鼻饲管；肌力检查无法配合，肌张力低。生理反射存在，病理反射未引出。导尿管留置。余无特殊。

审阅某某中心医院2013年10月31日头颅CT片（XXXX号）示：双侧额叶广泛性脑挫伤，额骨凹陷粉碎性骨折并颅内积气，额窦、筛板骨折，双眼眶内侧壁骨折，蛛网膜下腔出血。

审阅该院2013年11月7日头颅CT片（XXX号）示：除上述改变外，右侧小脑半球挫伤。

审阅该院2014年1月12日头颅CT片（XXX号）示：除上述改变外，双侧额叶及右侧小脑半球脑挫伤后软化灶形成，天幕缘蛛网膜下腔出血，脑肿胀。

审阅某某医院2014年1月22日头颅CT及头颅CTA血管成像片(XXXX号)示：颅内动脉血管成像未见明显异常，额骨及双侧眼眶内侧壁骨折，双侧筛窦及蝶窦积液，双侧额叶及胼胝体脑挫伤。

审阅该院2014年2月7日神经系统血管造影片(X号)示XX：右侧大脑中动脉闭塞；双侧大脑前、中动脉1-2级分支广泛痉挛。

审阅某某中心医院2014年2月12日及3月25日头颅CT片（XXXX号）示：除上述改变外，双侧基底节多发性腔梗，脑积水，脑白质疏松，双侧额叶及右侧小脑半球软化灶形成。

1、根据送检临床病历资料、系列影像学检查资料审核所见，结合法医学活体检查、案情调查及临床专家会诊意见，认为被鉴定人2013年10月31日外伤史成立，其能认定的损伤为：双侧额叶脑挫裂伤，额骨凹陷粉碎性骨折并颅内积气，额窦、筛板、双眼眶内侧壁骨折，双侧筛窦及蝶窦积血，蛛网膜下腔出血，右侧小脑半球挫伤，额部头皮挫裂伤。其损伤特点符合钝性暴力作用所致，家属代诉并调查证实的受伤方式（遭铁钎打击）可以形成。

2、被鉴定人2013年10月31日颅脑外伤当时仅有短暂昏迷，伤后1小时即入当地医院，体检见嗜睡，GCS评分9分，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，四肢肌力、肌张力正常等，行清创缝合、止血、改善脑细胞代谢、对症支持治疗1月余，颅内出血完全吸收，出院时无任何神经缺失症状；出院回家后日常生活及相关活动正常；2014年1月12日晚（伤后2个月12天）突发项枕部疼痛及精神烦躁、意识障碍的症状，入院体检见“颈强三指”，头颅CT片示天幕缘蛛网膜下腔出血、脑肿胀，行脱水、降颅压、促醒、改善脑细胞代谢，气管插管，呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗，疗效不佳，持续昏迷。根据上述临床表现及CT检查结果，分析认为被鉴定人伤后近2个半月突发意识障碍的原因系颅内血管病变导致的自发性蛛网膜下腔出血，因为2013年10月31日颅脑外伤所致外伤性蛛网膜下腔出血经临床保守治疗后很快完全吸收，再次蛛网膜下腔出血与颅脑外伤时间相隔过久；再结合2014年1月22日头颅CTA检查未见脑血管异常的特点分析，认为被鉴定人自发性蛛网膜下腔出血的原因排除了动脉瘤、动静脉畸形、颅内动脉夹层、烟雾病等，而系脑动脉炎所致的可能性大。2014年2月7日神经系统血管造影示“右侧大脑中动脉闭塞，双侧大脑前、中动脉1-2级分支广泛痉挛”及2014年2月22日、3月25日头颅CT示脑积水、脑白质疏松等分析为蛛网膜下腔出血导致的继发性脑损害。因此，被鉴定人目前持续昏迷状态的原因分析为自身脑血管疾病所致自发性蛛网膜下腔出血，而与2013年10月31日颅脑外伤不存在直接因果关系，但该颅脑损伤对被鉴定人潜在的自身脑血管病变存在加重的可能而促发自发性蛛网膜下腔出血，因而不能排除被鉴定人2013年10月31日颅脑外伤与近2个半月后再发的蛛网膜下腔出血及持续昏迷状态存在间接因果关系，即促发因素或诱因，因此，不能根据被鉴定人持续昏迷状态的后果评定损伤程度。

3、被鉴定人2013年10月31日的颅脑外伤主要为双额叶脑挫裂伤，额骨凹陷粉碎性骨折并颅内积气，额窦、筛板、双眼眶内侧壁骨折，右侧小脑半球挫伤，额部头皮挫裂伤，可以诊断为开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂，故依照《人体损伤程度鉴定标准》5.1.2.b）条之规定，评定其损伤程度为重伤（二级）。

被鉴定人邱某2013年10月31日所受伤，损伤程度评为重伤（二级）；目前持续昏迷状态与2013年10月31日外伤之间不存在直接因果关系，但不能排除间接因果关系（促发因素或诱因）。