罗某（男性，49岁）于2018年12月8日被他人用雨伞尖戳伤左眼。外伤当日入住某大学第二附属医院时情况：左眼被伞尖击伤后眼痛视力下降4小时余。查体：左眼无光感，左眼睑高度肿胀，皮肤呈青紫色，下方睑缘见长约2.5cm不规则皮肤裂伤，下睑皮肤见长约1.5cm裂伤，上睑下垂。上方、颞侧及下方结膜下出血、水肿明显。角膜尚清，前房中深，虹膜纹理尚清晰，无前后粘连。瞳孔椭圆形，直径约3×5mm，直接及间接对光反射消失，晶状体核性黄色混浊。眼底检查不配合。眼眶眶区饱满，眼压T+1，眼球突出、固定，眼球各方向活动受限。眼眶CT：左眼内下直肌及视神经挫伤、左眶周软组织挫伤并少许积气，伴左侧视神经管增宽。建议随访：左眶内侧壁骨折，左筛窦积液。12月8日行左眼下睑裂伤缝合伴眼睑清创操作。

12月10日查体示：左眼玻璃体腔混浊、积血、隐约可见后极部视网膜表面出血。右眼玻璃体絮状混浊，视盘界清色淡红，后极部网膜呈灰白色，黄斑周边见反光带，周边可见散在出血点及黄白色渗出灶，余眼内结构未见明显异常。结合病史及查体考虑目前患者诊断为：左眼视神经挫伤，左眼视网膜震荡，左眼视网膜出血，左玻璃体出血，左眼外伤，左眼眶骨骨折，左眼睑皮肤裂伤，左上睑下垂，左眼眶尖综合征，右眼中心性浆液性视网膜病变，双2型糖尿病视网膜病变，高血压2级。

12月10日B超示：左眼玻璃体腔内膜样物声像，左眼球壁弥漫性增厚声像，左眼球壁不规则声像。

12月11日OCT示：右眼黄斑区神经上皮脱离，左眼后极部网膜水肿、增厚。

12月12日查体示：左眼玻璃体腔混浊、积血，左眼网膜表面见散在出血点及黄白色渗出。患者眼底出血有外伤因素和糖尿病视网膜病变双重因素存在，但无法区分二者比例。因患者血糖控制不佳、长期服用抗血小板类药物史等相对手术禁忌症，视神经减压术手术风险较高，患者及家属考虑表示暂不考虑视神经减压手术，要求保守治疗。

12月17日，左眼光感可疑，左眼眶区肿胀消退，下方眶内可及硬结，考虑为血肿，左眼上、下、内、外转受限，角膜清，前房深，瞳孔直径5mm，直接及间接对光反应存在，玻璃体腔积血，余查体同前。

12月22日出院。出院诊断：左视神经损伤，左视网膜震荡，左视网膜出血，左玻璃体出血，左眼外伤，左眶骨骨折，左眼睑皮肤裂伤，左上睑下垂（外伤性），左眶尖综合征，右中心浆液性视网膜脉络膜病变，双2型糖尿病视网膜病变，高血压2级等。

当地某司法鉴定机构于2018年12月22日评定罗某眼部损伤程度为轻伤二级。为明确本例损伤与损害后果之间的因果关系，当地公安机关委托我院进行法医学鉴定。

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）;

《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004-2016）。

左眼下睑见长度为2.7cm的横形线状皮肤瘢痕，无明显增生。右眼第一眼位正，眼球各方向运动无受限；左眼外斜，眼球上转、内转部分受限。

非接触眼压计测量双眼压：右14.0mmHg；左12.1mmHg。

视力表投影仪检查主观远视力：右0.3-1，-1.00DS-1.50DC×98°→1.0；左手动/眼前，+0.75DS-2.75DC×95°→无提高。

裂隙灯检查：右眼角膜明，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径2.5mm，瞳孔缘完整，直接对光反射灵敏，间接对光反射迟钝，晶状体轻混；左眼角膜明，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔欠圆，直径4×5mm，瞳孔缘颞下方见小切迹，直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，晶状体轻混。

直接眼底镜检查（包括眼底照相）：右眼底视盘边界清，色形正常，黄斑区中心凹光反射可见；左眼底视盘边界欠清，色略淡，黄斑区中心凹光反射消失，视盘颞侧见大片不规则视网膜瘢痕伴增殖膜，牵拉周边网膜，累及黄斑区，后极部网膜局部细小血管出血。

OCT（光相干断层扫描）：右眼黄斑区形态、结构正常；左眼黄斑正常结构消失，前膜形成，网膜脱离，黄斑鼻侧网膜、脉络膜瘢痕；右眼视盘周围RNFL层厚度在正常范围；左眼视盘周围RNFL层厚度高低不均（视盘周边瘢痕增生、视神经萎缩）。

图像翻转视诱发电位（P-VEP）：右眼P100波分化良好，振幅、潜伏期均在正常范围；左眼P100波分化不良。

2018年12月8日、12月11日眼眶CT片示：左眼睑高度肿胀伴眼球突出，球壁增厚伴密度增高，球后大片血肿伴视神经迂曲、密度不均，提示视神经挫伤，眶内积气，内直肌、下直肌肿胀迂曲，左眼眶内侧壁后份近视神经管处骨折，视神经管增宽，眶内容物疝入筛窦，筛窦积液。

2019年8月7日本院摄眼眶CT片示：左眼睑肿胀吸收，左眼球无明显突出，左眼眶内侧壁骨折后改变，左内直肌、下直肌增粗、迂曲，边缘毛糙，左视神经迂曲、毛糙，属于左内、下直肌及视神经损伤后改变。

2018年12月8日被鉴定人罗某被他人用雨伞尖戳伤左眼，伤后临床查体见“左眼睑青紫肿胀明显，下睑皮肤裂伤，下方、颞侧及上方结膜下出血及高度水肿，瞳孔横椭圆形，直径约3×6mm，光反消失”等，据此罗某左眼外伤史明确。伤后2日临床查体见其“左眼玻璃体腔混浊、积血、隐约可见后极部视网膜表面出血”，并诊断“左眼视神经挫伤，左眼视网膜震荡，左眼视网膜出血，左玻璃体出血，左眼外伤，左眼眶骨骨折，左眼睑皮肤裂伤，左上睑下垂，左眼眶尖综合征，右眼中心性浆液性视网膜病变，双2型糖尿病视网膜病变”等，并予相关对症治疗。

现本院审阅送鉴的罗某伤后影像学资料见其左眼睑高度肿胀伴眼球突出，球壁增厚伴密度增高，球后大片血肿伴视神经迂曲、密度不均，眶内积气，内直肌、下直肌肿胀迂曲且密度不均，左眼眶内侧壁后份近视神经管处骨折，视神经管增宽，眶内容物疝入筛窦，筛窦积液等，上述影像学征象提示罗某左眼眶内侧壁骨折、左内下直肌及左视神经损伤等新鲜损伤成立。近期本院复摄片见其左内、下直肌及视神经损伤后改变。

结合送鉴材料记载的罗某伤后左眼部症状、体征及影像学所见，其左眼球遭较大暴力致眼肌损伤、玻璃体积血、视网膜出血、视神经损伤、眶壁骨折等诊断成立，且具有致严重视力障碍的损伤基础。目前本院检见罗某左眼外斜，眼球上转、内转部分受限，符合其眶尖综合征后遗改变；检见其左眼瞳孔欠圆，直接对光反射迟钝，左眼底视盘边界欠清，色略淡，视盘颞侧见大片不规则视网膜及脉络膜瘢痕伴增殖膜，牵拉周边网膜并累及黄斑区，左眼黄斑正常结构消失，黄斑前膜形成并网膜脱离，左眼视盘周围RNFL层厚度高低不均，上述眼球结构异常符合其外伤致视网膜出血、视神经挫伤等的临床转归。目前罗某左眼视力为手动/眼前，已属于盲目4级范围，本院行客观电生理检查提示其左眼P100波分化不良，其视力障碍与其眼球外伤性结构异常、客观电生理检查之间可以相互印证。

另外，现有送鉴材料记载罗某存在双眼糖尿病视网膜病变及中心性浆液性视网膜病变等自身眼底疾病史，目前本院检见其右眼矫正视力可达1.0，且未见有明显的自身眼底病理改变，据此认为罗某的自身眼部疾病尚不足以导致其目前左眼的严重视力障碍。

综上，罗某左眼盲目4级的后遗症与本次外伤之间存在直接因果关系。

2018年12月8日罗某被他人用雨伞尖戳伤与其目前左眼视力障碍之间存在直接因果关系。